CLUB DE CONQUISTADORES

“HARRY FENNER”
FOTO
IGLESIA ADVENTISTA DEL SÉPTIMO DIA

“BELÉN”
Misión Del Lago Titicaca

FICHA ÚNICA DE MATRÍCULA

ACTUALIZACION

*Usar letra imprenta

I.- DATOS PERSONALES

NOMBRES :
APELLIDOS :
FECHA DE NACIMIENTO: /_ / LUGAR:
DIRECCIÓN :
CENTRO EDUCATIVO: _ AÑO:
E-MAIL: _ No de Celular: _
RELIGIÓN: _ FECHA BAUTISMO: /_ / _
CARGO: _ DNI: _
ENFERMEDADES: _
ALERGIAS: _ _
VACUNAS: ___
MEDICINAS: _ _

II.- DATOS DE LOS PADRES Y/O APODERADOS

PADRE: _
FECHA DE NACIMIENTO: /_ / LUGAR: ___
RELIGIÓN: _ FECHA BAUTISMO: /_ / _______
PROFESIÓN: _______
ESTADO CIVIL: ¿VIVE CON EL CONQUISTADOR?: _
No DE CELULAR: _ _____DNI:____________________
MADRE:
FECHA DE NACIMIENTO: /_ / LUGAR:
RELIGIÓN: _ FECHA BAUTISMO: /_ /
PROFESIÓN:
ESTADO CIVIL: ¿VIVE CON EL CONQUISTADOR?:
No DE CELULAR:_ DNI:
APODERADO(A): FECHA DE
NACIMIENTO: /_ / ___LUGAR: RELIGIÓN: _
FECHA BAUTISMO: /_ / PROFESIÓN:
ESTADO CIVIL: ¿VIVE CON EL CONQUISTADOR?:
No DE CELULAR:_ DNI:
 III.- CLASES Y ESPECIALIDADES: CON HONESTIDAD MARCA LAS CLASES
Y ESCRIBE LAS ESPECIALIDADES CURSADAS Y APROBADAS

 AMIGO  AMIGO DE LA NATURALEZA

 COMPAÑERO  COMPAÑERO DE EXCURSIONISMO
 EXPLORADOR  EXPLORADOR DE CAMPO Y BOSQUE
 PIONERO  PIONERO DE NUEVAS FRONTERAS
 EXCURSIONISTA  EXCURSIONISTA EN EL BOSQUE
 GUÍA  GUÍA DE EXPLORACIÓN
 GUÍA MAYOR  MEDALLA DE PLATA JA
 GUÍA MAYOR MÁSTER  MEDALLA DE ORO JA
 GUÍA MAYOR MÁSTER AVANZADO  CINTA DE BUENA CONDUCTA

DANDO BUEN TESTIMONIO DE QUE LO MENCIONADO EN ESTA FICHA ES

INFORMACIÓN VERDADERA:

FIRMO A LOS DÍAS DEL MES DE _ DEL

Firma del Conquistador Firma del Padre o Apoderado

Firma Del Director Del Club

LLENAR EN CASO DE HABER PERTENECIDO A OTRO CLUB:

Club Al que Perteneció: _________________ ___Tiempo de permanencia: __________

Misión: ______ _________Distrito: ________ ____________Iglesia: ________________

Motivo de traslado: ________________________________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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ESPECIALIDADES ALCANZADAS:……………………………………………………………………………………
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