Kapandji AI Fisiologia Articular 2 Miemb

BC-CG " 612.75 2 Kut A. |. KAPANDuJI i v.2e4 Ex-interno de los Hospitales de. E 85969 Ex-dete de clinica Auta de 10s Hosprales de Pars e Miembro de ls Sociedad Francosn de Ortopadia y Taumatotoyia (S.0.FC0.T) ‘Miembro dela Sociedad Francoss de Crupin de lw Marg (G.EM) 5a. ed FISIOLOGIA ARTICULAR t ESQUEMAS COMENTADOS DE MECANICA HUMANA T TOMO II QUINTA EDICION tse Waa p MIEMBRO INFERIOR |.-LA CADERA, UL-LA RODILLA HL-EL TOBILLO IV.-LA BOVEDA PLANTAR Con 690 dibujos originales del autor Version espafola de MARIA TORRES LACOMBA. Fisioterapeuta Protesora Titular de la Escuela Universitaria de Enfermeria y Fisioterapia de Toledo, Universidad de Castilla-La Mancha Vv MALOINE EDITORIAL MEDICA Cpanamericana_» SG) Seatse2. MIEMBRO INFERIOR 7 INDICE LA CADERA, Movimientos de flexién de ka cadera sass 2 4 Movimientos de extensidn de la cade 16 Movimientos de abduecién de la cadera . 8 18 Movimientos de aduccion de la cadera * Sa i : 20 Movimientos de rotacién longitudinal de la cadera 2 El movimiento de circunduccién de la eadera vo cs 24 Orientacisn de la cabeza femoral y del C6ti10 .u. i : - 26 Nexos de las superficies articulares. . . — a 28 Arguitectura del f&mur y de la pelvis - eco 8 El rodete cotiloideo y el ligamento redondo 3 a on 3 La capsula articular de la cadera ~ - sunsccea M4 Los ligamentos de 1a cadera . ss 36 Funcién de los ligamentos en Ia flexoexte 38 Funcién de los ligamentos en la rotacidn externa-rotacidn interna... ‘ 40 Funcidn de os ligamentos en Ia aduccién-abduccién, . star 1 42 Fisiologia del ligamento redondo .. 4 Factores de coaptacién de la coxofemoral ... sR as 46 Factores musculares y oseos de lit estabilidad de Ia cudera om 4B Los miisculos flexores de la cadera. 50 Los miisculos extensores de la cade 82 Los miseulos abductores de la cadera soonnon 5 34 El equilibrio transversal de la pelVis o.su.00 . - 58 Los misculos aductores de la cadera ... ei 0 Los misculos rotadores extemos de la 64 Los misculos rotadores de la cadera. — . : 66 La inversion de las acciones musculares. i zi a 68 Intervencién sucesiva de los abductores snc R A RODILLA Los ejes de la articulacién de la rodilla “ . % Los desplazamientos laterales de la rodilla . si ots 8 Los movimientos de flexoextensiOn ....0.. 7 7 ss 80 La rotacidn axial de la rodilla . 82 Arquitectura general de! miembro inferior y orientacién de las superficies articulares st a Las superficies de la flexoextensi6n.... we snc 86 Las superficies en funci6n de la rotacion axial... - . vevcrsee: 38 — ee8 FISIOLOGIA ARTICULAR Perfil de los céndilos y de las glenoides . a 90 Determinisino det perfil cGndilo-troclear... 92 Los riavimientos de ls eSnito Sobre Ins Blencides en ba MlexoextensiGn... 4 Los movimientos de los céndilos sobre las glenoides en los movimientos de rotacién axial... 96 La cépsula articular . sa 98 igamento adiposo, las plicas, la capacidad articular... 100 Los meniscos interarticulares ce 102 Los desplazamientos de los meniscos en la flexoextensién. cs 104 Los desplazamientos de tos meniscos en la rotacién axial, Lesiones meni: 106 Los desplazamientos de la rétula sobre el femur... ne 108 Los nexos femororrotulianos... si 110 Los desplazamientos de la r6tula Sobre fa tibia... m2 Los figamentos laterales de la rodilla na La estabilidad transversal de ta rodilla..... . 116 Le estabilidad anteroposterior de la redilla.. 120 Las defensas periféricas de la rodill 122 Los ligamentos eruzados de a rodilla.... “ 124 Nexos de la eipsul y de los ligamentos eruzados 2 cosas WB Direcci6n de los ligamentos eruzados.. + 128 Funcidin mecénica de los ligamentos eruzados... 130 Estabilidad rotadora de la rodilla en extensién its esa) 136 Los tests dindmicos en rotacién interna... 140 Los tests dindmicos de ruptura del LCAE, 142 Los tests dinémicos en rotacién externa. . 144 Los miisculos extensores de rod. 146 Fisiologia del recto anterior. Los misculos flexores de la rodilla. - 150 Lox miisculos rotadores de la rodilla 152 La rotacién automitica de la r0Uilla csssonnessnnuenscen 154 El equilibrio dindmico de fa rodilla 156 El complejo articular del pie sesccnn 160 La flexoextemsi6n ncscone 162 Las superficies de la tibiotrsiana 164 Los ligamentos de la tibiotarsiana.... - 166 oeibilided anteroposterior del whilloy factoresliminente de li flcoontensin 168 Estabilidad transversal de la tibiotarsiana — 170 Las articulaciones peroneotibiales. om i Fisiclogf de las aticulaciones peroneodibiaes. 1742, MIEMBRO INFERIOR 9 ELPIE Los movimientos de rotacién longitudinal y de lateralidad del pie. 178 superficies articulares de la subastragal 180 | Congruencia e incongruencia de 1a subastragalina 182 Fl sstrigalo, un hueso singular 134 | Los ligamentos de la articulaci6n subastragalina. 186 La mediotarsiana y sus ligamentos.. 188 Los movimientos en la subastragalina.... 190 Los movimientos en la subastragalina y en Is mediotarsiana 192 Los movimientos en la mediotarsiana oss 94 Funcionamiento global de las ariculaciones del trso posterior 196 El cardén heterocinético del retropié... 198 Las cadena ligamentosas de inversién y eversién . . 200 Las anticulaciones escafocuneales, intercuneales y tarsometatarsianas 202 Movimientos en las articulaciones del tarso anterior y en Ii LarsometatatSigMa...onunconnnemeonnsnen 204 LaextensiGn de los dedos, - . - ne Miisculos interdseos y lumbricales.sorcssnnncnnn : sieerataaremacaciie: 208 Miisculos de ta planta del p 210 Comers teninosas de la emganta yt Ia planta ded pie 212 Los flexores del tobillo El triceps sural Los otros extensores del tobillo,. Los misculos abductores-pronadores: los peroneos Los masculos aductores-supinadores: los tibiales. LA BOVEDA PLANTAR La boveda plantar en eonjUMO ..sssonsnsisnsnsesni ieiasconsainitacecnicasmnsiietitie: TER El arco interno 230 El arco externo. RIS Uy RANE oR Ca curyRmemuea Ca: 28D Barco anterior y la curva transversal... ctiiceciaiutinenisreoicntooniccaninesacsisaien BM Disiribucion de las cargas y deformaciones estaticas de la boveda plantar. . 236 El equilibrio arquitectural del pie ca) 238 Deformaciones dinémicas de ta béveda plantar durante la marcha 240 Deformaciones dinsimicas segtin Ia inclinacién lateral de Ia pierna sobre el piesnncenmnesanennnnneines 242 Adaptacion de Ja boveda plantar al terreno... 24a LOS Pies CVOS. once cesmencine, DAG Los pies planos 28 Los desequilibrios del arco anterior : 250 BIBLIOGRAFIA INDICE DE ABREVIATURAS10 FISIOLOGIA ARTICULAR[2 PISIOLOGIA ARTICULAR a es la articulacién proximal del miembro inferior: situada cn su rafz, su funcién es orientarlo en today lay direcciones del espacio, para lo cual posee tres ejes y tres grados de libertad (Fig, 1): un eje transversal XOX’, situado en el plano frontal. alrededor del cual se ejecutan los movimientos de flexo-evrension: un eje anteroposterior YOY", en el plano sugital, que pasa por el centro de la articu- lacién, alrededor del cual se efecti Movimientos de gbduceton-aducctin: un eje vertical OZ, que se confunde ee longitudinal OR del miembro inferior cuando 1a cadera ests en una posicién de alineamiento. Este eje longitudinal permi te los movimientos de rotavién externa y rotacién interna Los movimientos de la cadera los realiza una. sola articulacion: la covofemoral, en forma de enartrosis muy coaptada, Esta caracteristica se opone totalmente a la de [a articulacién del hombro, verdadero complejo articular cuys articulacidn escapulohumeral ey una enarirosis con poca capacidad de couptacién y una gran movilidad en detrimento de la estabilidad. En consecuencia. la ariiculacién coxofemoral tiene menos amplitud de movimiento —compensada, en cierta medids por el raquis lumbar-; en cambio, es mucho md estable resultando ser la articulacién més difie de luxar de todo el cuerpo, Todas estas caracteris ticas propias de la cadera estin condicionadas por las funciones de soporte del peso corporal y de Jocomocién desempeitadas. por el miembro inferior. Precisamente fue a propdsito de la articulacidn de la cadera que surgié Ia era de las protesis articulares, transformando {a cirugfa del aparato locomotor: Esta articulaciéa. aparentemente la miis sencilla de amoldar. puesto que sus super cies articulares son muy pareeidas a las de una esfera, todavia plant problemas: dimensi6n de la esfera protésica de las superficies en contacto en lo referente al co ciente de frotacién, resistencia al desgaste, toxici dad eventual de los desechos del desgaste, pero sobre todo, et problema mas dificil de abordar es la unién con el hueso vivo bajo la controversia de nerustacién o no, También gracias a la cadera, la investigacin sobre las protesis se desarrollé de tal forma que la cantidad de modelos suments consiclerablemente. bastante: urate:MIEMBRO INFERIOR 1314 FISIOLOGIA ARTICULAR MOVIMIENTOS DE FLEXION DE LA CADERA. La flexion de la cadera es el movimiento que produce el contacto de la vara anterior det muslo coneel tronco, de forma que el muslo y el resto det miembro inferior sobrepasan el plano frontal de la articulacién, quedando por delante del mismo. La amplitud de la flexion varii tintos factores: segiin dis: De forma general, la flexi6n activa dela cadera no es tan amplia como la pasiva, La posicidn de la rodilla también interviene en ta amplitud de la flexién: cuando la rodilla esta extendida (Fig. 2), la flexion no supera los 90", mientras que cuando la rodilla esti flexionada (Fig. 3) aleanza ¢ incluso sobrepasa los 120°. En lo que respecta a la flexién pasiva, su amplitud supera siempre los 120°, pero de nuevo la posicién de 1a rodilla es importante: si ésta esta extendida (Fig. 4), la flexién es mucho menor que cuando esté flexionada (Fig. 5); en este tltimo caso, a amplitud sobrepasa los 140° y el muslo conta ‘asi totalmente con el t6rax. Mas adelante se podré constatar (pig. 150) cémo la flexivin de rodilla, siempre que los isquiotibiales én relajados, permite una mayor flexi cadena, Si se flexionan ambas caderas a la ver de forma pasiva mientras que las rodillas estin tam- in flexionadas (Fig. 6), terior de los muslos contact ampliamente con el tronco, Puiesto que a la fle} iculaciones coxofemorales se aflade la retroversién pélvica borrando la lordosiy lumbar (fecha), n de las a16 FISIOLOGEA ARTICULAR MOVIMIENTOS DE EX'TENSIC La exiensi6n dirige el miembro inferior por detrds det plano froma La amplitud de la extensién de la cadera es mucho menor que la de la flexin, estando limita da por la tensi6n del figamenio iliofemoral (véase pag. 36). La extension activa que La extension pasiva, Cuando la rodilla esta extendida (Fig, 7) la extensién es mayor (20°) que cuando esta flexionada (Fig. 8), esto se debe a que Jos masculos isquiotibiales pierden totalmente su eficacia como extensores de cadera, puesto que han utilizado gran parte de su fuerza de contrac cién en la Hexicn de rodilla (véase pag, 150), La extensién pasiva no es mais que de 20° en el paso hacia delante (Fig. 9); alcanza los 30° cuando el miembro inferior se sittia muy: hacia tris (Fig. 10). que recalcar que la extension de la cadera aument notablemente debido a 1a anteversion pélviea produeida por una hiperlordosis funibar. N DE LA CADERA Esta participacin del raquis lumbar se puede medir en las figuras 7 y 8 mediante el dngulo ¢ la vertical (irazos finos) y la posicién de al neacién normal del muso (trazos gruesos). F lima posicion se obtiene gracias al éngulo inva riable que forma ef musto con la linea que une el centro de la cadera con 1a espina ilfaca anterosuperior. Sin embargo, este angulo varia segtin suje- tos, ya que depende de la estatica pélvica, es decir del grado de retroversiOn o anieversién pél- a Las amplitudes aqui referidas corresponden a individuos "normales’ sin ningiin entrenamiento previo. Se pueden aumentar considerablemente gracias al ejercicio y al entrenamiento apropia- dos; por ejemplo, lay bailarinay pueden realizar problemas la apertura de anbas piernas (Fig, 11) incluso sin apoyarse en el suclo, merced a la flexibilidad de su ligamento de Bertin; sin embar- g0, eS necesario recalear que no extienden sufi- cientemente el muslo debido a una anteversion pélviea demasiado pronunciada,1s, FISIOLOGIA ARTICULAR MOVIMIE! La abduccidn dirige el miembro inferior hacia fuera y lo aleja del plano de simetria del cuerpo. Si te6ricamente es factible realizar la abdue cién de una sola cadera, en la prdctica la abduc Gdn de una cadera se acompana de una abduce (ion idéntica de la otra cadera. Esto ocurre a par~ tir de los 30° (Fig. 12), amplitud en ta que se ini~ cia una basculacion de la pelvis mediante la incli~ nacion de ta linea que une tas dos foxas faterales. © inferiores (que coresponden a la proyeccion cutinea de las espinas illacas posterosuperiores). Prolongando el eje de ambos miembros inferio~ res, se Constala que se cortan en el eje siméirico de la pelvis: por lo tanto, se puede deducir que en esta posicién ambas caderas estin en abduccién de 15°, Cuando se completa el movimiento de abduceién (Fig. 13), 1 dngulo formado por los dos miembros inferiores aleanza los 90°. La sime- tia de abduccién de ambas caderas teaparece, pudiendo deducir que la maxima amplitud de abduecién de una cadera es de 45°. Obsérvese que, en ese preciso instante, la pelvis tiene una YTOS DE ABDUCCION DE LA CADERA inclinacién de 45° con respecto a la horizontal, del lado de la carga, El raquis, en conjunto, com- pensa esta inclinacién de la pelvis mediante una convexidad hacia el ado que carga, Nuevamente reaparece la participacién del raquis en los movi- miemios de cadera. La abducci6n esti limitada por el impacto Gsco del cuctlo del femur con la eeja cotiloidea ina 34) aunque antes de que esto ocu- ra intervienen los miisculoy aduuctores y los ligamentos ilio y pubotemorales (véase pag. 42). Mediante ejercicio y entrenamiento adecua- dos, es posible aumentar la maxima amplitud de abduceién, como en el caso de las bailarinas. que pueden de 120° (Fig. 14) a 130° (Fig. 15) de abduceidn activa, es decir sin apoyo. En ‘cuanto a la abduceién pasiva, los individuos que se entrenan pueden alcanzar los 180° de abduc cidn frontal (Fig, \6a); en realidad, ya de abduceidn pura, puesto que para distender los ligamentos de Bertin la pelvis bascula hat delante (Fig. 16b) mientras que el se hiperlordosa (flecha) de forma que la cadera estal en abducci6n-flexion,2. MIEMBRO INFERIOR 1920 FISIOLOGIA ARTICULAR MOVIMIENTOS DE ADUCCION DE LA CADER. La aduccién Heva el miembro inferior hacia dentro y lo aproxima al plano de simetria del cuerpo. Dado que en la posicién de referencia ambes miembros inferiores estin en e« ontacto, no existe movimiente de aduccién “pura” Sin embargo, existen movimientos de adue- cidn relativa (Fig. 17) cuando, a partir de una posieién de abduccién, el miembro inferior se dirige hacia dentro. También exisien movimientos de aduccion jn de cadera (Fig. 18) y movimientos de aduccion combinados con flexion de cadera (Fig. 19) Por ultimo, existen movimientos de aduc- cién de una eadera combinados con una abduccién de la otra cadera (Fig. 20), ecompa Aadoy de una inclinacin de la pelvis y de una incurvacién del raquis, Recalear que a partir del momento en el que los pies se separan —y esto es necesario para asegurar el equilibrio del cuerpo- el dngulo de aduccién de una cadera no es exac tamente el mismo que el dngulo de abduccién de la otra cadera (Fig, 21); su diferencia es el aingu- lo formado por los ejes de ambos miembros inferiores en la posicion simétrica de partida, todos estos movimientos de aduccidin combinada, Ja umplitud maxima de aduecién es de 30) De entre todos estos movimientos de aduc- cin combinada, hay uno que efectiia una posi- cién bastante frecuente (Fig. 22): la sedestacién con las piemas cruzadas. En este caso, la aduc- cién se asocia a ta flexién y rotacién externa de caderay es la posicién mis inestable para la cadera (véase pig. 46).2 FISIOLOGIA ARFICULAR MOVIMIENTOS DE ROTACION LONG Los movimientos de rotacion longitudinal de Ja cadera se realizan alrededor del eje mecadnico del miembro inferior (eje OR en ta figura 1). En la posicién normal de alineamiento, este eje se confunde con el eje vertical de la ariculacién conofemoral (eje OZ, Fig. 1), En estas condicio- nes, la rotacion externa es el movimiento que dirige la punta del pie hacia fuera, mientras que la z rotaci6n interna dirige la punta del pie hacia den- no. wo. Cuando a rodilla esta totalmente extendida existe ningiin movimiento de rotacién en la mis (véase pig. 136), siendo Ia eadera, en este caso, ica responsable de los movimientos de rotacién. Sin embargo, éta no es ka posiciGn utitizada part apreciar la amplitud de tos movimnientos. de Tolacidn. Es preferible realizar este estudio con el individuo en decubito prono, o sentado en el borde de una camilla con la rodilla flexionada en singulo reclo. n de referencia rodilla flexionada en io esta vertical. A partir de esta posivion, 1 piema se dirige hacia fuera, se mide la rotacién interna (Fig. 24), cuya amplitud maxima de 30 a 40°. Cuando la pierna se dirige hacia dentro, se mide la rotacién externa (Fig, 2 amplitud maxima es de 60". En deciibito prono, la po 23) se obtiene cuando En sedestacicn al borde de ta camilla, cadera y rodilla Mlexionadas en singulo recto, la rotacion externa se mide igual que en el caso anterior, cuando la pierna se dirige hacia dentro (Fig. 26), con et muslo girando en el sitio, y la roracién interna ‘cuando la piema se dirige hacia fuera (Fig. 27). En esta posicidin, la amplitud maxima de li rotaeién externa puede ser mayor que en la posi dectibite prono, ya que la flexién de la cadera dis tiende los ligamentos iio. y pubofemorales, que son los principales Factores limitantes de la rota 0» cidn externa (véase pag. 'TUDINAL DI LA CAD! En la posicidn de sedestacion con fas piernas cruzadas (Fig. 28), la rotacidn externa se combina con una flexin que sobrepasa los. 90" y con una abduccidn, Los adeptos al yoga legan a forzar la rolacién externa hasta tal punto que los ejes de ambas piernas quedan paralelos. superpaestos. y horizontales (posicién denominada de "lo0") La amplitud de las rotaciones depende del Angulo de anteversiGn del cucllo femoral. Esta anteversidn esté, por lo general, muy acentuada en el nino, lo que conlleva una rotucion interna de la pierna el nino anda con “tos pies hacia dentro” y presenta con frecuencia wn pie plane valgo bilate ral Con el crecimiento, ef angulo de anteversion recupert stt valor normal, haciendo que los problemas citados anteriormente desaparezcan. Sin embargo, es necesario citar una cireunstaneia en la que la anteversion puede permanecer perenne e incluso exagerada: algunos ninos adquieren el habito de sentarse en ef suelo sobre sus talones con las rodillas flexionadas. esto conlleva una rotacién interna del fémur y, como la plasticidad del esque. lelo es todavia muy grande, una anteversin exagerada de los cuellos femorales, Una forma de remediar esta situacidn es obli una actitud inversa, es de nas erucadas, 0 todavia ural nifo a adoptar senrarse con las pie on, en la posicitin de yoga lv que. con el tiempo, moidea et cuello feino: ral en retroversiOn, La medicién del dngulo de anteversion de los cuellos femorales planteaba, hasta hace poco. al menos con el método radiolégico clisico. algunas dificultades. para interpretar los resultados. En La actualidad, gracias al esediner, esta medicién se Neva a cabo de forma simple y precisa. Por lo tanto, conviene utilizar est tende diagnosticar rotaciones de! miembros inferiores. ya que, por lo general, ¢! pro: blema se inicia en la cadera. wtodo ando se pre: joss de los2 MIEMBRO INFERIOR 23EL MOVIMIENTO DE CIRCUNDUCCIO Como en el caso de todas las articulaciones que tienen tres grados de libertad, el movimiento de circunduccién de la eadera se define como lt combinacion simultinea de movimientos elementales efectuados alrededor de tres. ej Cuando la cireunduceién aleanza su-méaima amplitud, el eje del miembro inferior describe en el espacio un cono cuyo vértice resulta ser el cen tro de la articulacién coxofemoral: es el cono de cireunduecién (Fig. 29) Este cono dista mucho de ser regular, puesto que las amplitudes maximas no son iguales en todas las ditecciones del espacio: por lo tanto, la trayectoria deserita por la porcion distal del Iniembro inferior no es un eireulo, sino una curva sinuosa que recorte distintos sectores del espacio determinados por la intersecei6n de los tres pla- hos de referencia: A) Plano sa movimientos de I, en el que se realizan los flexo-extensién, B) Plano frontal, en el que se ejecutan los. movimientos de abduccién-aduceién. ©) Plano horizontal Los ocho sectores del espacio numerados del Tal VII demuestran que la trayectoria atraviesst sucesivamente los sectores TIL, Hl, 1, TV, V y VII. * Nous del autor: 10% sectones VI. VIL YVIT na se isles en Jo figura ya que estinsituados por det, entre los planos 1 y I, Se sdeducen por razonamienio logic, Obsérvese c6mo ta trayectoria contomea el miembro en carga: si este tiltimo se desviase, la DE LA CADERA trayectoria sufriria un ligero desplazamiento hacia dentro, La flecha R que prolonga hacia iabajo, adelante y afuera el miembro inferior en el sector IV representa el eje del econo de cireun- duccién, que correspond a la posicion tanto funcional como de inmovilizacién de la cadera Strasser propuso proyectar esta trayectoria sobre una eslera (Fig. 30) cuyo centio O Lo ocupa el centro de Ia articulacion coxofemoral, cuyo radio OL esté formado por el fémur y en ka que el eje de los polos El es horizontal. En la citacla esfera se pueden sefialar las amplitudes m: gracias un sistema de meridianos y de paralelos (ausentes en esta figura), propuso este mismo sistema de medicisn part el hombro, aunque en este tltimo caso es ciertamente mucho mds interesante, puesto que kat rotaciGn sobre el eje longitudinal es mayor para el miembro superior que para el inferior. A partir de una posickindetemninada OL del femur, ta artic lacidn puede sealizar moyiniertos de abducciin (ect Ab) 0 de aduccion echa Ad) reorient el mendiano bx contal (MID), ‘movimientas de wotacgn imma (fecha HP) « de roti externa (rf mediante rotacidn alrededor de e}¢ OL. En cuanto a los mov memos de Hesoeutensin, és Son de de pos cel seaido de paratety P se Jie entoaees que la lesion Pes cincumpotar- «ene sentido del gran clay C-en euye case ige que la fenign F2 es caeuncental~ Estas diinsionss ao preven tence demasinds tia prdetica2. MIEMBRO INFERIOR 2526 FISIOLOGIA ARTICLLAR ORTENTACIO DE LA CABI (las explivaciones son comunes 9 todas tas fig La articulaci6a coxofemoral es una enartrosis: sus superticies articulares son esfericas, La cabeza femoral (Fig. 31: vista anterior) esti constituida por los 2/3 de una esfera de 40 a 50 mm de didmetro, Por su centro geométrivo O pasan los tres ejes de la articulacidn: eje horizon- (1), eje vertical (2), eje anteroposterior (3). Bl cuello femoral sirve de soporte a la eabeza femoral a la parque asegura su unién con la diifisis eje del cuetlo femoral (fecha Cf) es oblicuo hacia arriba, hacia dentro y hacia delante, formando asi el eje diafisario (D), dngulo denominado "de incli- nacién”, de 125" en el adulto; con et plano tronial (Fig. 37: vista Superior) forma un angulo denomi- ado “de dectinucién', de 10 a 30’, abierto hacia dentro y facia defante y también denominado Angulo de anteversién. De esta forma (Fig, 34: vista posterointerna), el plano frontal vertical que pasa por la cabeza femoral y el eje de tos condilos (plano P) deja tras de sf, casi en su totalidad, ba diafisis femoral y su extremo superior, dicho plano P vontiene él eje mecdnico MM” del miembro inferior, que junto con el eje diafisario (D) forma un dingulo de 5a 7” (véase pag, 76). La forma de la cabeza y el cuello varia segtin individuos, esto hizo que los antropélogos consta- varan que respondia a una determinada adaptacién, funcional. Por lo tanto, se distinguen dos tipos extremos (Fig un tipo "longilineo” donde la cabeza repre- sentat més de los 2/3 de una esfera y los ngulos eérvico-diatisarios. son_maximos “ La diafisis femoral es delgada y la pelvis pegueria y alta. Una morfologia como ésta favorece grandes amplitudes articulares y comesponde a una adaptacion a la velocidad de kt carrera esquemasa yc): ipo “brevilineo": apenas sobrepasa la hemiesfera, Joy dngulos. son pequenos (1 = 115%, D = 10°), la diaiisis es may ancha y Ja pelvis maciza y ancha, La ‘amplitud articular no es tan grande, y to que pierde en velocidad lo gana en robus- tez (by d). Es una morfologia de “Tuerza”. eZ FEMORAL Y DEL COTILO > La eavidad cotiloidea (Fig. 32: vista exier- nna) recibe at la cabera femoral; esta situada en la cara externa del hueso iliaco, en la unién de las tes partes que lo componen, Tiene forma de hhemiesjera limitada en su contorno por la ceja cotiloidea (C). Tan slo la periferia del c6tilo esta recubierta de cartilago: es la media luna articular (ML), interrumpida ea su parte inferior por la esc tadura profunda isquiopabica. La parte central del cotilo esti por deirds de la media luna articular y, por lo tanto, no contacta con la cabeza femoral: es el irasfondo cotiloideo (TT) al que una fina lamina Gxeu separa de la superficie endopélvica del hueso ilfaco (Fig, 33: hueso transparente). Mas adelante se veri (pig. 32) como el radete cotiloideo (Re) se encaja en la ceja cotiloidea. El cotilo no esta orientado directamente hacia afuera, sino que “mira” hacia abajo y hacia detan- re (la flecha C” representa el eje del cotilo). En un corte vertical del mismo (Fig, 36) se puede ver con Claridad esta orientacion hacia abajo: ef eje del Cétilo forma un angulo de 30 a 40° grados con la horizontal, esto implica que ta parte superior del cotilo rebasa la cabeza por fuera este avance se mide por el dngulo de recubrimiento W, que generalmente es de 30° (dngulo de Wiberg). En el techo del c6tilo es donde la presién de la cabeza es mayor y el cartilago de la misma y de la media Juna articular es mais espeso. En un corte horizontal (Fig. 37) se pone de manifiesto la orientacién hacia delante: el eje del cétilo (C) forma un aingu- Jo de 30a 40° con el plano frontal, Se distingue también el trasfondo (T luna (ML) y el rodete (Re) encajado en la ceja cot oidea. El plano tangencial a ta ceja cotiloidea (Pr) es oblicuo hacia delante y hacia dentro. Fn la prictica, para realizar estos dos tipos de conte se ‘dl cine del che ertintnntal, ala tomorradiografin {que preporcionst una imujen serene 8 ta el ea del corte horizontal, ex Ui cadera, que proporcionan nage ene) la Fi 07 y permite mediret single et cucllo femoral, lo quc es muy ai pia ef diagno de Lis dissin decades2. MIEMBRO INFERIOR 2728 FISOLOGIA ARTICULAR NEXOS DE LAS SUPER! Cuando la cadera esti alineada (Fig. 38), lo que corresponde a ki hipedestacién también denominada posicién "erguida" (Fig. 38). la cabeza femoral no esti totalmente recubierta par el cétilo, toda Ia parte anterosuperior de su cartil esti al descubierto (flecha, figura 38), Esto se debe (Fig, 44: vista en perspectiva de los tres pla hos de referencia de Ia cudera derecha) a que ef gje del cuetlo femoral (C1) oblicuo hacia arriba, hacia delante y hacia dentro no esti en la proton gavin del eje del cotilo (C") ablicuo hacia abajo, hacia delante y havia fuera. Mediante un modelo de ka articulacién de la cadera (Fig, 40), se puede constatar Ia siguiente disposicion: una esfera Sujeta por un tallo curvo de acuerdo con los angu- los de inclinacién y de declinaci6n, el plano D representa el plano que pasa_por los ejes diatisa tio y transversal de los cSndilos. Por otra un hemisferio convenientemente orientado con respecto at un plano sagital S: un pegueno plano F representa cl plano frontal que pasa por el centro del hemisferio. En ta posicién erguida, la este queda ampliamente descubierta por arriba y por delante: 1a media luna negra representa la parte del cartilago que no est cubierta. wa manera el la esfera-cabeza Haciendo girar de determ hemisferia-cétilo con respecto oTES ARTICULARES femoral (Fig, 43), se Heya a hacer coinc’ mente las superficies articulares de la cabeza y el cétilo: en este caso la media luna negra desapare- ce totalmente, Gracias a los planos de referencia Sy Pes hicil constatur que para hacer coincidir las superficies articulares son necesarios {rex movimientos elementales: una flexi 1 prdxima a los 90" (Fecha 1); — una ligera abduccién (fecha 2%; — una ligera rotacién externa (flecha 3). En esta nueva posicidn (Fig. 45), el eje del e6ti- Jo C’ se ha alineado en C” con el eje del cuello, En el esqueleto (Fig. 41), la coincidencia de las superficies articulares puede conseguirse mediante los mismos moyimientos de flexi abduccién y rotacisn externa: la cabeza se eneaja toralmente en el cétilo, Esta posicion de la cadera cornesponde at la sitwacidn de cuadrupedia (Fig. 42), que es, por lo tanto, la auténtica posicicn fisiologica de ta cadera. La evolucién que hizo ‘que el hombre pasara de la marcha cuadrtipeda a lu bipeda es responsable de la no coincidencia de las superficies articulares de la coxofemoral. Por otra parte, esta no coincidencia de las superficies articulares puede utilizarse como un argu- mento a favor del origen cuadripedo del hombre.MW) FISIOLOGIA ARTICULAR ARQUITECTURA DEL FEMUR Y DE LA PELVIS. La cabeza, ef cuetlo y la didfisis femoral forman un conjunto que realiza lo que se denomina en mecinica un suladize, En efecto, el peso del cuerpo que recae sobre ka cabeza femoral se ransmmite a ka didlisis ferrule través de un braze de palanca: el evello femoral, Se puede observarel ‘mismo sistema en “voladizo" en ura horea (Fig. 50), donde la fuerza vertical tiende a "cizallat” a barra horizontal en el punto de unién con el mastil y acemrarel Angulo que forman nibas piezas. Para evitar un accidente de este calibre, bastt con interealar oblicuamente una jamb ce fuera EI cuello del fémmur constituye la barra superior de I hort y observando ef miembro inferior et su conjunto, (Fig, 48) se puede mecéinieo (irazos nuevos) ent el que Se alinean la tres articulaciones de ka ‘cadera, rodilla y tobillo, deja por fuera la herea. femoral (obsérvese también que el eje meednico no coincide con la venical, representada en ta figura por una lin intercakidos de distinto tamafio). Se podra ver mis adelan. te (Fig, 128) el interés meesinica de esta disposicisn. Para evitar el cizallamierio de lt base del cuello del Fémur (Fig. $1), el estremo superior del fémur posee una estructura muy visible sobre un corte vertical de hues seces (Fig, 46), Las himinas del hueso esponjoso estin dispuestas en dos sistemas de trabéculas que comesponden a lineas de fuerza mecdinicas ‘un Sistema principal formade por das haces deta be culas que se expanden sobre el cuello y la cubeza. cl primero (1) se origina en la cortical externa de ladidfisis y 4e acaba on la parte inferior de la cor lois y tical cofilica, Es of his arciforme de Gi Bosquette: el segurado (2) se expande desde la cortical inter ‘ha de La difisisy Ia cortical inferior del cuello y se dirige verticalmente hacia lx parte superior de nical cefilica: es el haz cetiico o abanico de ‘sustentacion, Culmane domourd ques ye cara exesuricamenteun tubo de ensayo cn form de cay © gia (Fig. 49) se pus hacer parser do aban de lease fuera: bi, Comvexiad. que comespnueta a fuera yeep: see} homilog del har worm: y oto vere, en aco ‘ivi, que cemenpenders a fecrsar do prea y eopreent ha colin Gamba de refuerzn de ba ewe Un sistema aceesorio formado por dos haces que se cexpanden hacia el toedinter mayor primero (3). a pani de la cortical inter de ka diifisiss es ef haz rocantérea: cl segundo (4), de menor importancia, formado por fibras verticales paralelas a la conical extema del rocinter mayor Hay que recal 1° En ler mesets tocantérea se constituye un sistema djival mediante la convergencia de los haces arct- forme (1) y trocamtereo (3), El eruve de esios dos pilares forma una cfave de arco mis densa que \desciende de la cortical superior del cuello. Fl pila interno es menos sSlido y se debilita todavia mis a medida que aumenta la edail, debido la osteopo- rosis semil 2 Ent cuetlo y la cabeza se constinaye ote sis ‘ojivial formado eta ver por lt convergencia det hue arciforme (1) y del ahanico de sustentacion (©), Fina inierweecin de esos dos haces. una zona mis densa forma ef nicieo de la cabea. Este sie tema cervieocetlico se apoya en una zona extre ‘madameate solids, la cortical inferior del cuelio, que forma el expoldn cervical injerior de Merkel Ep). también denominado de Adams 0 "Calear” ¥ Entre el sistem ojival de la meseta trocantérea y el sixema de susceniacivin cervicocefilico existe luna zona mienas resistente (+) que fa osteoponosis senil iorma todavia may vulnerable, mas iat: pre cisamente esta es lt zona donde se localiza kis fracturay cervivo-trocaniéreas (Fig. 51). La esirnetura de la cintura pélvica (Fig, 46) también se puede analizar del mismo modo. Formando ut anitlo toulmente cerrado, transmite lay fuera verticales. det raajuis lumbar (flecha sombreada eon tiazos y desdoblada) hacia las dos coxofemorales. Existen dot ster abvculaves principals trae I ‘eras raves de kncailaauricub. en dimeexin af cio yal squid (gs do y 4, — Las trahgentas sacrocutideas se exanizse sestn dos sis temas 1 El primero (), prose del pte pio de a super: rica se convensa ene erde petenor de ty lar ste formu bt spine cd (Be) pa sso eta pane nferior dol ei, dade se cont lus abculas de taci6 de cua femoral 1) 2 BI segundo (6), procedente de la pare inferior de ke superficie sunicular, se condensa ala altura del esti superior —formando ln espa imominada CE) par cexspandirse en lt pane supsrer del colo donde se cont ‘incon ls trbeulas de presi del aban de sinc [Las trabseuas saerobaquiitiens (7) sons nla apes fice auricular com los dos haces tad ancien. para descend hasta lsu, Se entccruzan con ks tabéculas que nacsn en La co ‘eutiodes (S) Ese Sstema de trbulas sguiicas sqpora elpew del ucrps en sedesticie. Por ulin. tas trac ulay orgmadas en a espin noma (Bs) y om a espa siti (Be) se insert en la ears horizontal del pubis. completanlo de est mancra calla pica,32 FISIOLOGIA ARTICULAR rodete cotiloideo (Re) es un anillo fibro- cartilaginoso que se inserta en la ceja cotiloides (Fig. 52), aumentando notablemente la. profundi: dad de la cavidad cotiloidea (véase pig. 44) ¢ igua. Jando las irregularidades de ka ceja (C): extirpando parte superior del rodete. se puede ver la escotadura iliopibica (EP). isquiaptbica (EIP), la mas profunda de las tres, el rodete forma un puente insertindo: meno transverso del acetdbulo (LT), fijo a su ver cen los dos bordes de lit escoladura: en el esquema se ha “desmontado” Ly Re. En el cone (Fig, 53), el rodete se fija con firmeza en el borde del ligamento transverso (véase tambicn la Fig. 36), cuanto a la eseotadura De hecho, en el corte se puede apreciar ta forma t ular del rodete ademis de las tres caras que se describen a continuacién: una cara interna que se inserta totalmente en la cea y liga mento iransverso; una ears central (que mira hacia el centro de la articulacion) recubierta de cartilago, continuacidn de la media luna articular, y por lou contacto con ta cabeza femoral, una cara periférica en la que se inserta ka capsule articular (Ca), pero esta insercion capsular sola se da en Ja parte mas interna de la eitada cara, dejando libre el borde cortante del rodete dentro de La cavidad anicular; de esta forma, aparece delimitado entre el rodete y 1a edpsula un receso circ 54 sogiin Rouviere), denominado pie gue periline ico (Pp). E) ligamento redonde (LR) es una aplanada fibrosa (Fig. 56), de 30-35 mm de largo, que se extinde desde la escoladura isquioptibica (Fig, 52) a la cabeza femoral y se aloja en el trasfondo del cétilo (Fig. 53). Su invercion en ta cabe= ca femoral (Fig. 55) se sittia en la parte superior de tuna peguena fosa apenas lovalizada por debajo y por deiris del centro de la superficie cartilaginosa: en la parte inferior de la fosita, el ligamento se . RODETE COTILOIDEO Y EL LIGAMENTO REDONDO fimita a destizarse sobre ella, La en res haces: la se divide un haz posterior isquidtico (hp). el de mayor longitud, que sale por la escotadura, isquioptibica, pasando por debajo del liga mento transverso (Fig, 52), para insertarse por debajo y por detras del cuemo posterior de ta media tuna articular, — un haz anterior pibico (ha) que se fija en la misma escotadura, por detris del cuerno terior de la media luna articular, — un faz medio (ham) may delgado, que se inserta en e1 borde superior det liga mento transverso (Fig. 52), El ligamento redondo se localiza (Fig. 53). jumto con tejido celulo-adiposo, en la eavidad posterior (CP), donde esti recubiento por la sinovial (Fig. 54); esta membrana se inserta, por una parte, en el borde central de la media luna articular y el borde superior del ligamento transverso y, por otra, en la cabeza femoral, en el borde de la fosita de inserei6n de! ligamento redondo. Por lo tanto, lt sinovial tiene, aproximadamente, una forma tron coconica, por fo que se la denomina la tienda del ligamento redondo (Ts). EI ligamento redondo no desempena una fun- mecénica importante, a pesar de ser extremadamente resistente (carga de ruptura = 45 kp): sin embargo, contribuye a la vaseularizaciéin de la cabe- ca femoral. De becho (Fig. 57: vista inferior segiin Rouviere), lat rama posterior de la arteria obturatriz (1) desprende una arteriola, la arveria def ligumento redondo (6), que pas por debajo del tigamento transverso y penetra en el espesor del ligamentoy redondo, Por otra parte, la cabeza y el cuello estin vascularizados por las anterias capsulares (5) ramas de jas anterias circunflejas anterior (3) y posterior (4), colaterales de la arteria femoral profunda (2).SIOLOGIAAKTICULAR LA CAPSULA ARTICULAR DE LA CADERA. mala de ka cadera tiene Form de mang drico (Fig. 58) que se extiende desde el hives tliaco cextremidad superior del femur. Este muanguito se consti de cuaira fibras ripe: ‘bras longitudinales (1), de une, paralelas al} ddl cilindras = fibras oblicnas (2) do una espiral, mis 0 menos lar cilindro: fidras areijormes (3), cuya tnica inservidn es el Ihueso ilfaco, expandidas en forma de “guimallas” de un punto a olny de la ceja coblontea, Forman un arco, de loxgitud Variable, cuya paste indy prom hhente sobyresale del contro del manguito, Estos arcos Filwosos "envuelven’. a mado de un nudo de corks ‘a. kacabeza femoral y coniribuyen a mantenerka en esto, también de unién, pero Forman: alrededor del ior cinvulares (8), sin ninguna insercidn Osea. Sobre todo abundantes en el centro del manguito, al 2 ligeramente. Sobresalen en la cara pro fund de la capsula tormande el anuflo de Weber 0 ona orbiewlar, que rodea y cic el cue, Mediante su extremo interno, cl manguito capsular se fija en a ceja cotloidea (5), en ef ligamento transverse y superficie penférica del rodete (véase psig. 32), Jo esirechos nexos con el tendén del recto anterior (RA, Fig. 52) Su hay iret (Tsien espn linea aversion roto (1) se ht ot bt pore posienor de la comedera suprcatondea teas haterse desea por un dexdoblamient de ha kinesin capmalar [tap 59) 9 dl Kigament Hheerninoptrecanée (at) que relueza ceurentc (1) EL extrema externo del _manguito capsular no se inserta eneel limite del canflago de la cabeza, sino et ta base Ul cuello, siguiendo una Knew de insereién que pas por delante, a lo lingo de la linea intertrocantévea anterior (6): por detris (Fig, $9), no en imtertrocamtérea posterior (7), sino en la umn del tercio externa y de Jos dos tereios imternos de la cara posterior del cue: Alo «8), justo por encima de la corredera (9) del ten: don del obturidor estemo, antes de fijarse en a digital (Fa) 1a linea de insercidn eruza, oblicuamente, los bordes superior ¢ inferior del cuello. Por abajo, pasa. por arviba de la fasita pretrocantiniana (10), 1.5 em por arriba y por delante del tracanter menor (Tme). Las fibras mas profunds ascienden por la parte inferior det cule para fjarse en el Hinite del cartlays de be ‘eaberat. De exta form clevan los phegues sinoviales © Jrenula capsulac (11), 01 mis saliente de texlos formate pl tue pectinen foveal de Amantini (12), La utlidad de estes fremata capsuitae se hace patente {fos snovimentos de aloe (Fig, 60) a pare inferior de a eps (1) se dstionde mien tras que tt parte ssperior (2) se tens, durante la abdvecién Fig 61 ta longitu det parte ipsul (1) seria insuficieney Tiniaria el movimiento si las rend cupsalae (Gi, al desplegarse, no aportasen uns holgura acicional. Se puede ver cémo la eaipsula se repliewa hacia aniba (2) mien tras que el culo se tropieza com la cejacotiloidea a través dal rete 4) que se defonma y se uplasa: este mecanism0 explica que el rodete auenente fa profandidad det cenio sin Uinta ef movimiento. De hecho, sien adhiexign ferior ce En los movimienios de Nexién extrema, la porcidn tanterosuperior del cuelio choca contra la ceja, lo que en alu nos individuos deja en el cuello (Fig. 58) ka marca de una Invella iiaca (Hi) localizada justo por debajo det limite det canflago, Infitoewo un poss pac ch by cava anicular se pace ‘oben, eadinlogicanene, una artrografia de la eaera (Fig, 62), [miedo de mares algunos detles ela caps y del rode Ef ante Weber noma onbicular ©) form un reracexin ev dene que divide cava aca en os emrparinein: ef ompar iment exerna (I) compartment intern (2), Atmos constinayen nse gown supers ls pliepues sperires (3) yen su pein inlerer Jos ples tnferiores (3). Env bs porcin superio del compartment inkemo se rarifica un espok, ayo venice x ovens en eres a ‘uj enolase tka plu spratmine (3) vernparese ere bt Fig. 3Y% de ws pion inferior se despeicn dos paquets sb redondeaos sep po a patency "gif: an om do le ‘aetahulares (6) y la hella de parte de Zisamenty rede (7). Final rents, ere i cate y el coils dibs rlie arial),2, MIEMBRO INFERIOR 354 FISIOLOGIA ARTICULAR LOS LIGAMENTOS DE LA CADERA {las explicaciones son comunes) La capsula de la articulaciéa coxofemoral esti reforzada por potentes ligamentos en sus anterior y posterior: En fa cara anterior (Fig. 63) se hallan dos ligamentos: + el ligamento iliofemoral o ligament de Bertin (LB), abanico fibroso cuyo Yériice se inserta en el borde anterior del hueso ilfaco por debajo de la espina iliaca antervinferior (donde se inserta ef recto anterior: RA) y cuya base se adhicre al fémur, Jo largo de toda la inca intertrocanicrea anterior, Este aha nico es mas delgado en su porcién media! (¢}, mientras que sus dos hordes estan engresados por: — el haz superior 0 iliopretrocaniérea {hs}, el mas fuerte de los ligamentos de la articulacién (8 a 10 mm de fespesor), que se termina por fuera en el tubéreulo pretocanéreo y en ka arte superior de fa lines intertrocan térea, Esti reforzada, por arriba, por el ligamento iliotendinonocaniéreo (Litt), e! cual, segin Rouvidre, esta formade por la unién del tendén recurrente del recto anterior (Tr) y de una Limina fibrosa que surge de la ceja cotiloidea (LI. La cara profunda del giiteo menor (Gm) desprende luna expansion aponeurotica (Ex) que se fusiona con la parte externa de! ligamento iliopretocantéreo: = el haz inferior o iliopretocantiniano (hi), cuyo origen se confunde con el del precedente, se inserta mis abajo, en la parte inferior de la linea intertrocantérea anterior. + el Higamento pubofemoral (pt) se inserta arriba, en fa parte anterior de fa eminencia iliopeetinea y el fabio anterior de la corredera infrapiibica, donde sus fibras se entreenuzan con la inser- isn del miiseulo pectinco. Por abajo. se 1 en lat parte anterior de la fosa preto- cantiniana En conjunto (Fig. 64). estos dos ligamentos forman en a cara anterior de la articulacién una N tumbada (Welcker) 0, todavia mejor, una Z cuyo trazo superior (hs), ef haz iliepretocantéreo, es casi horizontal, cuyo trazo medio (hi), el haz iliopretro- asi vertical y cuyo trazo inferior (Lpf), el ligumento pubofemoral, es horizontal Entre el ligamento pubo-femoral y el ligamento de Bertin (+). la caipsula may delgada correspond a ta bolsa serosa que la separa det tend6n del psoas iliaco (PD); a veces, la capsula esta perforada a este nivel, lo que hace que la cavided articular y la bolsi serosa de! psoas ilfaco se comuniquen. En la cara posterior (Fig. 65) existe un t ligamento, el ligamento isquiofemoral (Lif): su insereidn interna ocupa la parte posterior de la c2ja y del rodete cotiloideo: sus fibras se dirigen hacia larriba yh ceruzanelo la cara posterior del cuello ¢h) para fijarse en Ta cara interna del troeiin: ter mayor por delante de la fosa digital; en esta fosa finaliza el obturador externo cuyo tendon se dest 4 (flecta blanca) por una corredera que bordea la insereion capsular: también se pueden disting (Fig. 66) algunas fibras (i) que se dirigen direct mente @ la zona orbicular (j). En el paso de cuadmupedia a bipedestacién, donde la pelvis se extiende sobre el fémur (v Pig. 28), todos los ligamenios se enroflain, en el mismo sentido, alrededor del cuello (Fig tuna cadera derecha vista desde su cara giran en cl sentido de las agujas de un reloj (citi gigndove del hueso ilfaco havia el femur), esto sig- nifica que la exrensién los envolta alrededor del cuello en tanto que la flexion lox desenrolia xtema,2. MIEMBRO INFERIOR38 FISIOLOGIA ARTICLLAK FUNCION DE LOS LIGAMENTOS En la posicidn de alineacién normal (repr sentada en la Fig. 68) los ligamentos est radamente tensos. Esto esté esquematizado en el diugrama (Fig. 69), en el cua cl cétilo y el cfreulo central representa la cabeza y ele in mode: ja corona presenta lo. femoral: Jos ligamentos, que aparecen representados por muelles, estiin dispuestos entre la corona y el circulo central, y tambien se pueden ver los ligamentos de Bertin (B) ¢ isquiofemoral (Lit) (el ligamento pubofemoral no se ha represen tado en fa figura para no sobrecaryar el dibujo). EN LA FLEXOEXTENSION En la extension de eadera (Fig. 70) todos los ligamentoy se tensan (Fig. 71), puesto que se enro- lian en el cuello femoral, Sin embargo, de entre todos cllos, el hia: ilioprerocantérca del ligamento de Bertin es cl que mas se tensa, debido a su. posi cién casi vertical (Fig. 70): por lo tanto. es éste prin- cipalmente ef que limita la retroversién pélvica En la flexion de eadera (Fig, 72) ocurre todo lo contrario (Fig. 73): tados los figamentos se distienden, tanto el isquiofemoral como el pubofemoral com el iliofemoral40 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNCION DE LOS LIGAMENTOS EN LA ROTACION EX TERNA-ROTACIO Cuando la cadera realiza una rotacion externa (Fig. 75) la li intertrocantér se aleja de la ceja cotiloidea; de forma que todos los ligameatos anteriores de la cadera estin ten- in es maxima en los haces cuya direccion es horizontal, es decir el haz iliopretrocantéreo y cl ligamento pubofemoral. Esta puesta en tension de los ligamentos anterio- fes se observa tanio en un corte horizontal visto: Sos, ¥ que, por tanto, lat ten IN RNA desde arriba (Fig. 75) como en una vista posterosuperior de li articulacién (Fig. 76); demostrando que Ja rotacién externa distiende el ligamento isquiofemoral. Por el contrarie, en kt retacién interna (Figura 77), todos los ligamentos anteriores: se distienden y en particular el haz iliopretrocante: reo y el ligamento pubofemoral, mientras que ¢! ligamenta ixquiofemoral se tensa (Figs. 78 y 79),eye42. FISIOLOGIA ARTICULAR FUNCION DE LOS LIGAMENTOS En la posiciGn de alineacién normal (Fig. 80), en la que los ligamentos anteriores estan modera- damente tensos, es sencillo constatar que: en los movimientos de adueci6n (Fig. 81), el haz iliopretrocantéreo se tensa y el liga mento pubofemoral se distiende. En euan- to al haz iliopretrocantiniano, se tensa lige ramente ~ en los movimientos de abduccién (Fig, 82) EN LA ADUCCION-ABDUCCION sucede lo contrario: ef ligamento. pubote- ‘moral se tenst considerablemente mientras que el haz iliopretrocantéreo se distiende, al igual que el haz iliopretrocantiano, pero este tiltimo en menor grado. En cuanto al ligamento isquiofemoral, tni- camente Visible en una vista posterior, se distien: de durante ta aduccion (Fig, 83) y se tensa durante la abduccion (Fig. 84)Ly , G Qe44 FISIOLOGIA ARTICULAR FISIOLOGIA DEL LIGAMENTO RI EI ligament redondo representa una ret quia anatomica y desempefa un papel bastante inadvertido en la limitacién de los movimientos de la cadera, En la posi « 85: corte verticofrontal) esta | tenyo y su inserciGn femoral ocupa en el trasfondo (Fig, 86: diagrama del trasfondo cotiloideo con las distintas: posiciones de ta fos del liga mento redondo) su posicién media (1), un poco por debajo y por detris del centro (+). Fn la flexién de ka eadera (Fig, 87). el liga mento redondo se dobla sobre si mismo y la fosa amenic (Fig, 86) acaba situuindose por wriba y por del an Por lo tanto, cl ligamento redondo no interyiene lo mas minimo, cen fa fimitacion de ta flexion, te del centro det trasfondo (2), En [a rotacién interna (Fig, 88; corte horizontal, Vista superior), la fosa se desplaza hacia la parte posterior y la inserei6n femoral del ligamento contact con fa parte posterior de ka media una articular (3), El lig mente tenso, En la rotaci6n externa (Fig, 89), la fos se desplaza hacia delante y el ligamento contacta con la parte anterior de li media luna articular (4), De nuevo, el ligamento no aparece mids que ligeramente tenso. Obsérvese el tope de la cara pos- nento permanece lige DONDO terior del cuello en fa ceja cotiloides representado por el rodete desplazado y aplastado, due 1. 90), Ia fosa deseiende en direccién a la escotadura isquiopiibiew (5) y eb ligamento se halla plegado sobre si mismo. El rodete esti aplastado entre el borde superior del Cuello y Ia ceja cotiloides inalmente, {a aduccién (Fig, 91) desplaza Ja fosa hacia arriba (6) contactando con el limite fondo. Esta es ka tinica posicién en ka que cl ligamento esta realmente tensa. La yente tanto amento transverso. superior det 1 parte inferior del cuello empuja tigera el rodete como el lig Asi. parece que el trasfondo cotiloideo representa el emplazamiento en todas las posicio: nes posibles de la fosa det ligament redondo, incluidas las escotaduras posterior (7) y anterior (8): de hecho, en ellas se localiza ta fosa durante los movimientos de aduccidn-extensién-rotacién interna (7) y aduecién-fexidn-rotacion exter (8), Entre ambas eseotaduras la parte prominente y_redondcada del eartilazo corresponde a ta pos idn en la que la aduccidin esta mis himitad ened plano frontal por el obstéculo que representa cb miembro inferior. Por lo tanto, el perfil interno de la media luns articular no se debe al azar sino que representa la linea de las posiciones extremay de Ja fosa del ligamento redondo,46 FISIOLOGIA ARTICULAR FACTORES DE COAPTACION DE LA COXOFEMORAL Al contrario de ta articulacién escapulohumeral, a la que la geavedad tiende a dislocar, articulacién de la cadera se beneficia de la misma, al menos en li posicién de alineacién normal (Fig. 92): en la medida en que el techo del eotilo recubre la cabeza femoral, ésta se encaja en el cotilo mediante ka fuerza de reaccién (fecha blanca ascendente) que se opone al peso del cuerpo (flecha blanca descendente) Se sabe que la cavidad cotiloidea ésea repre- Senta, tan s6lo, unt hemiesfera: por lo tanto, no existe lo que en meciniea se denomina par de a- coplamiento: desde un punto de visia mecsnico, el eétilo 6seo no puede retener, debido a su form: hemiestérica, la cabe |. No obstanie, el rodete cotiloideo prolonga la superficie del estilo proporciondndole mis profundidad, de modo que La totalidad de la cavidad cotiloidea sobrepa~ se [a hemiesfera (fechas negras), creando un par miento fibroso: cf rodete retiene la ca- beca con ayuda de la zona orbicular de ta capsula cuyo corte esta sefialado con flechitas blancas, y que cifte el cuello, La presi6n atmosfériea es un factor importante en Ia coaptacién de ta eadera, tal como ha demostrado el experiment de los hermanos Weber: De hecho, constataron que si se secciona- bun todas las partes blandas que unen el hueso i= aco al fémur (incluida la capsula), la cabeza femoral no salia esponténeamente del estilo, y que, incluso, se precisaba una gran fuerza (Fig. 93) para conseguir extraerla de su emplazamien- to, Sin embargo (Fig, 94), si se realizara un pequeiio orificio en el fondo del cétilo, la cabeza femoral y el miembro inferior caerian por su pro- pio peso. El experimento contrario, que consistia en taponar el orificio después de haber reintegra- do la cabeza en el estilo, demostraba que, como al principio, 1a cabeza permaneefa en el cétilo. Este experimento es comparable con Ia clisica experiencia de los hemisferios de Magdebourg, en Ia cual es imposible separar loy hemisferios cuando se ha hecho ef vacio en su interior (Fig. 95), mientras que es muy Ficil separarlos cuando se ha dejado penetrar aire a través de un grifo (Fig. 96). Los ligamentos y los musculos desempenian un papel esencial en la Sujeci6n de las superticies articulares, Es necesario recalear (Fig. 97: corte horizontal) que existe un determinado “equilibrio” entre sus respectivas funciones: en la cara anterior de la articulacién no hay demasiados maisculos (flechst blanca A), pero los ligamentos son muy potentes (flecha negra), mientras que en la cara posterior sucede todo lo contrario: tos miisculos (B) predominan, Tambien es necesario recatcar que la accion de los ligamentos es diferente segiin la posicion de la cadera: en alineacion normal o en extension (Fig, 98), los ligamentos estan tensos y la coaptacion ligamentosa es eficaz; sin embargo, en fle- xién (Fig, 99) los ligamentos estin distendidos (vase pig, 38) y la cabeza no esti couptada en el cétilo con lu misma fuerza. Es facil entender este mecanismo mediante un modelo (Fig. 100): entre dos circulos de madera se tensan hilos paralelos (a), de forma que cuando se hace girar uno de los circulos con respecto al otro (b) se aproximan. Por lo tanto, la posicion de flexion de la cade~ ra es, debido a la relajacion ligamentost, una post- cién inestable para ta articulacion, Cuando se aade aduccidn, como en la posicion de sedesta- én con las piernas eruzadas (Fig. 101), basta con un golpe relativamente poco importante en la direcci6n del eje det fémur (flecha) para provocar una Iuxacién posterior de la cadlera con o sin frac- tura del borde posterior del estilo (golpe contra cuadro de mandas en los accidentes de automévil),48 FISIDLOGIA ARTICULAR FACTORES MUSCULARE: Los miisculos tienen una funeién esencial en {a estabitidad de la cadera, a condicién de que sean transversales. De hecho (Fig, 102). lox miisculos cava direceién es parecida a la del cuella sujetan ta cabe- 22a cétilo; esto es rigurosamenie cierto en el caso de los pelvitrocantéreos (aqui estén representados el piramidal (Pm) y el obturador externe (Ode): lo mismo ocurre con los ghiteos, sobre todo ef ghiteo menor y el ghiteo mediano (GM), cuyo componente de coaptacivn (flecht negra) no solo es may importante, sino que gracias a Su potencia desempenan una funcion primordial, por lo que se kes denomina tos: musculos sujetadores de ta cadera Sin embargo, los nuisculos que tienen wna direc cidn longitudinal, como es ef caso de los aductores (Ad), tienden a luxar la cabeza femoral por arriba del cotilo (lado derecho de la Fig. 102) sobre todo si el techo del cotilo esta aplanado; esta malformacion del cotilo se puede observar en las luxaciones congénitas de cadera y Se puede ideniificar con facilidad en una radiograjia anteroposterior de ta pelvis (Pig. 103) tormalmente cl éngulo de Hilgenreiner, locatizado fentte la Hines horizontal que past por los eartilagos en YY (denominado "linea de las Y") y la linea tangente al techo del cétilo, es de 25” en el récién nacida y de 15 al final de stt primer aio: cuando este singulo sobre past los 30 se puede afimmar que existe una malfor- macidn congénita del ediilo. La luxaciGn se puede diagnosticar por ef ascenso del niicleo eefillico por feneimide la linea de las ¥ (signo de Putti) y por lit inversion del dingulo de Wiberg (véase Fig, 36), Cuan do existe una -malformacién del e6tilo, la aceién Tuxante de los aductores (4°) est mas acentuada cuando kt piemna esta en adduccion (Fig, 102), sin embargo, e! componente de tuxavion de Loy aductores disminuye eon fi absluceion (Fig, 104) de forma que ucaban siendo coupradores en abduceisin maxima. La orientacion del cuello femoral interviene, considerablemente, en la estabitidad de la cader considerando su orientacidn tanto en el plane frontal como en el plano horizontal Ys se ha visto (pig. 24), que en ef plano frontal, el eje del cuetlo det fem forma un ngule de inclinacién de 120-125" con el eje diafisario (a, Fig, 105: diagrama de ha eadera vista de frente): en la lunacisn congén apertura del ‘ingulo de inclinacién (coxa valgay que puede alcanzar los 140° (h): durante ta aduceiéa (©), ri pues. "adeluntado” 20° en relacifn a Su posicién normal: una aduecion de 30” en el caso de una cadera patolégica (P) cortesponderi, por fo tanto, a una aduccidn de 50° en una cadera nor mal: sin embargo, como se ha podido ver anterior- ade cadkra existe u th oje del cucllo es Y OSEOS DE LA ES TABILIDAD DE LA CADERA mente, una aduceién de este tipo refuerza el compo: nente de luxaciGn de los aductores. La coxa vak fayorece In luxacion patolé sta cadera malformada estari estabilizada por una posicidn en abduccidn, lo que explica las posiciones: luilizadas para el tratamiento ortopédico de la lux cin congénita de cadera, cuya primera maniobra con: siste en una abduecién de 90" (Fig. 106) En el plano horizontal (Fig. 107: diagram ta cadera vista superion), el valor medio del dirgulo de declinacién ex de 20° (a), debido a la orientacin divergente del cuello y del cétilo en la posicién de bipedestacisn, tal como se vio anteriormente (pig. 26), ka parte anterior de la cabeza femoral no esti Cubierta por el cétilo; si el cuello esta todavia mas orientado hacia delante por un aumento, por ejemplo, de 40’ del ingulo de dectinavign (b), se dice que existe una antevervion del cuello y la cabeza se halla todt- ‘via mis expuesta a la luxacion anterior. De hecho, ent tuna rotacidn externa de 25° (c) el eje de un cuelto normal atin “cae” en e! cotilo (N), mientras que el eje del cuel version (P), situado 20" por delante de! cuello normal, "ca en ka ce cotiloide preparada para una luxacién anterior. La ante- del cuelly favorece Ia lusacion patoligica, Por el contrario, la retroversidn del cuello femor tun factor de estabilidad, al igual que la rotacién inter A (dh: esto explica por qué la posicidn ¥ de reduccidn ‘onopsdiea de fa lux itt (Fig. 106) se es blece en allineacidn normal y rotacivin interna, Estos factores arquitecténicos y muscul muy importantes en Ia estabilidad de las protesis. Fr luna artroplastia total de la cade vigilar especificamente: cl cirujano dee — Ia oriemtacién comecta del cuello; no demasia: da anteversion, sobre todo si oper’ por via anterior y viceversa orientacion correcta del cotilo protésivo que. come e} cotilo naturtl, debe “mirar’ hacia abajo (Fig. 106) (inclinacion sobre la horizontal; 45-509 y- Hig we (15°F — el resiablecimiento de una "longitud fisiologi a° del cuello femoral, es decir un brazo de palanca normal de los gluteos, que desempenan unc funcidn esenchil en la estubilidad de lay protests, También se debe tener en cuenta La importancia de ls eleccién de lt via de abordaje. que debersi per turbar lo menos posible el equilibrio musculara 2 MIEMBRO INFERIOR 49 Normal Patoldgico50 FISIOLOGIA ARTICULAR LOS MUSCULOS FLEXORES DE LA CADERA. Los mtisculos flexores de la cadera son aque- los situados por delante del plano frontal que pasa por ef centro de ta articulacton (Fig. 108), todos ellos pasan por delante det eje de flexoextension XX incluido cn este plano frontal Los miisculos flexores de la cadera son muchos, pens los mis importantes son (Fig. 109) éstos: ef psoas (Ps) y el illiaco (1), cuyos tendones, unidos, se fijan en el troednter_ menor tras reflejurse en la eminencia iliopectinea, Es ef is potente de todos los flexores y en todo caso el que tiene un recorrido mis largo (las fibras mis superiones del psoas se insertan en 12). Aunque su tendén pase por dentro del gje anteroposterior, numenosos autores discu- ten su accién aduetora; esta ausencia de aduccién se podria explicar por ef hecho de que el vértice del trocainter menor se proyee sobre el eje mecdnico del miembro inferior (vase Fig, 48). Sin embargo, en favor de su acci6n aductora se puede constatar, en el esqueleto, que en Hexion-aduccion-rotacion externa fa distancia enite el trociinter menor y la eminencia iliopectinea es menor, El psoas ilfaco tambien es rotador extemo, el sartorio (Sa) es, sobre todo, flexor de cadera y acttia como accesorio en la abduccion y rotacién externa (Fig. 110): también participa en ta rodilla (Mexién- rotaciGn interna; vease pag. 152). Su potencia (2 kgm) no es nada despreciable, puesto que kas 9/10 partes de fa mism emplean en la flexién: el reeto anterior (RA) es un potente flexor (5 kgin), aunque su aceidn en la cade ra depende del grado de flexisn de ta rodi a: a mas flexion de Esta, mayor efieacia del recto anterior en la cadens (véase pag. 148). Interviene, sobre todo, en los movi mientos que asocian ka extensidn de rod lla con la flexion de cadera, como en la fase de oscilacién de ta marcha cuando el mniembro inferior avanza (Pig. 111) el tensor de Ja fascia tata (TPL), ademas de su accién estabilizadora de kv pelvis (véase pagina 58) y su potente accion de abducci6n, posee in gran componente de flexion. Algunos miisculos poseen, de modo acceso: rio, un componente de flexién sobre la cadera, accion coadyuyante que no se debe son los que nenoxpreciars ConiinuiaciGn se exponen: — el pect igual que eo (Pec) Sobre todo ductor, al cl aductor median (AM), que flexiona hasta un determinado punto (véase pa. 08). — el recto interno (Ri y. por ailtimo, Joy haces. im men crigres de los ghiteos (Gin) y mediano (GM). Todos los flexores de cadera tienen. como. aacciones secundarias. componentes de aduccién- wduecidn ode rotacién externa-interna, de forma que desde este punto de vista se pueden clasificar en dos grupos: En el primer grupo se incluyen los haces anteriores de los ghiteos menor y mediano (Gm y GM) y el tensor de la fuscia lata (TEL): son lox flexores-abductores-rotadores internos. (pierna derecha de la figura 109), cuya contraccién aislada predominante determina el movimiento det jugador de futbol (Fig. 112), En el segundo grupo se incluyen el psoas ilt- (PI), ef pectineo (Pec) y el aductor mediano (AM), que realizan ef movimiento de flexidn- aduccisn-rotacién externa (pierna izquierda de la figura 109), como en el futholista de fa figura 113, Durante la flexidn direc 1, como ocurre en la marcha (Fig. 111), €s necesarie que ambos grupos. realicen una comuccién antagonisia-sinérgica equilibrada, La flexiOn-aducci6n-rotacidn interna (Fig. 114) necesita que predominen los aductores, y el tensor de la fascia lata, asi como los ghiteos menor y mediano en calidad de rotadores internos,52, HSIOLOGIA ARTICULAR LOS MUSCULOS EXT Los miisculos extensores de la cadera estan situados por derrds del plano frontal que pasa por ef centro de la artieulacion (Fig. 115), plano que contiene el eje transversal XX" de Nexoextension, Se distinguen dos grandes grupos de mtise- WS extensores seztin se inserten en el extreme supe rior de! fémur o alrededor de 1a rodilla (Fig. 116), En el primer grupo, el mas importante es el ghiteo mayor (G y G’), es el musculo mas potente del cuerpo (34 kgm para una longitud de 15 cm), lambign es ef de mayor tamano (66 ent de seccién) y, por supuesto, el ms fuerte (238 kg). Su accién la complementan los haces mais poste- iores de las glilteos mediano (GM) y menor (Gm), Estos miisculos son, ademis, rotadores externos (véase peig. 64) En el segundo grupo se incluyen fundamen- talmente los miiseulos isquiotibiales: porcicn larga del biceps femoral (B), semitendinoso (ST) yy semimembranoso (SM), cuya porencia total no tes mais que de 22 kgm (es decir, 2/3 de la del ghileo mayor), Se trata de musculos biarticulares y sibefieacia en la cadera depende en gran medida de la posicién de la rodilla: el bloqueo de ka rodi- Ila en extensiin favorece su accion de extensora sobre la cadena; existe, por lo tanto, una relacién de antagonismo-sinergia entre los isquiotibialey y el cuadriceps (sobre todo el recto anterior), Parte de los aductores deben incluirse entre estos muisculos extensores (véase pig. 62) y especifieamen- te el tercer aductor (A’). cuya fiuncidn aveesoria es Ia extensién de Lox musculos extensores decadent poseen acciones secundarias dependiendo de su posicion con respecto al eje anteroposterior YY” de abduccion-adui m: — aquéllos cuyo trayeeto pa eje YY’ determinan una abduccién sinul- tinea a Ia extensién, como en el movi miento de danza de la figura 117: son los haces mis posteriores de los. gliteas menor (Gm) y mediano (GM) y los haces niiy elevados del ghiteo mayor (G"); aquéllos cuyo trayecto pasa por debajo cie YY" son tanto extensores como NSORES DE LA CADERA adluctores, como se muestra en la figura 118: son los isquiotibiales, tos aductores (los que estén situados por detras. del plano frontal) y la mayor parte de! gliteo mayor (G). Cuando se quiere obtener un movimiento de extension directa (Fi 119), es decir sin componente de abduce in, es necesario que estos dos grupos musculares intervengan en contraccién antagonista-sinérg a equilibrad Los extensores de cadera tienen una funcién icacion de la pelvis en sen osterior (Fig. 120), esencial en la estal tido anteroy cuando la pelvis bascula hacia detrds (a), es decir en el sentido de la extensién, la estabilidad se consigue tinieamente mediante Ia tensién del ligamento de Bertin (LB) -que limita la extension (y 38): se pig — existe una posicién (b) donde el centio de gravedad (C) se localiza exactamente por arriba del centro de la cadera: ni los fexo- res ni Jos extensores inlervienen, pero el equilibrio es inestable: — cuando a pelvis bascula hacia delante (c), el centro de gravedad (C) pasa por dela te de la linea de las eaderas y Los isq biales (IT) son los primeros en iniciar ka accion para enderezarla; en los esfucrzos de extensién en una pelvis muy basculada (d) el ghiteo mayor (G) se contrae enérgicamente, al igual que los isquiotibiales. cuya eficacia aumenta si la rodilla esti en extensién (posicién de bipedestacion, troncoinclinado ha delante, manos tocando los pies). Durante la marcha normal, tos isquietibiales realizan laextension, el ghizeo mayor no inervie~ ne. No pasa lo mismo al comet, saltar 0 caminar cuesta arriba, donde el ghiteo mayor no sdlo es. indispensable sino que su funcién desemperia un papel principal54 FISIOLOGIA ARTICULAR LOS MUSCULOS ABDUCTORES DE LA CADERA Son misculos generalmente situados por fuera del plano sagital que pasa por el centro de Ia articulaeidn (Fig, 121) y cuyo trayecio dis- ri y por arriba del eje anteroposte- ubduecién-aduccién incluido en este cure por fu rior YY" de plano. El principal masculo abductor de la eader es el ghtiteo mediano (GM): con sus 40 em’ de superticie de seecién y 11 cm de longitud, des wt potencia de 16 kem. Es de una gran eficacia, puesto que su direccién es casi perpendicular a su braze de palanea OT (Fig. 122), Tam- bién se puede constatar que desempaia una fun- cién esencial junto al ghiteo menor, en La estabilidad transversal de la pelvis (véase pag. SR). E| ghiteo menor (Gm) es principaimente abductor (Fig. 123), su seccion de 15 em’ y su Jongitud de 9 em le confieren una potencia tres veces menor que la del ghiteo mediano (4.9 kgm). Fi tensor de la fascia tata (TFL) es un potente abductor con la cadera en alineacién nor mal; su potencia ey aproximadamente ki mitad de la del ghuteo mediano (7.6 ken), aunque su braze, de palanca es mucho mas largo, También estabiliza Ia pelvis. E| ghiteo mayor (G) s6lo es abductor at vés de sus haces mis superiores (en su mayor parte, este miisculo es aductor) y su porcidin ms, superficial, que forma pare del deltoides ghiteo (Fig. 127), EL piramidal de la pelvis (Pm) posee uma ble aunque dificil de mentalmente debido a su profunda apreciar localizacion, De acuerdo con sus funciones secundarias en Ia flexoextensién y abduccién-aduccién, se puede clasificar los mtisculos abduetores en dos grupos. Enel primer grupo se incluyen todos los mis culos abductores Situados por delanie del. plano frontal que pasa por el centro de la articulacién: el tensor de la fascia lata, casi la totalidad de los haces anteriores de los gluteos mediano y menor. Estos misculos determinan, por su contraccién aislada o predominante, un movimiento de abduc- ci6n-Nexién-rotacion interna (Fig. 124). nel segundo grupo se incluyen los haces posteriores de los ghiteos menor y mediano (los, situados por deirés del plano frontal), asi como Jos haces adbuctores del ghiteo mayor, Estos intisculos determinan, por su contracciGn aisada © predominante, un movimiento de abduceién- extension-rotacion externa (Fig. 125). Para obtener una abduccién directa (Fig. 126). es decir sin ningtin componente parisito. es, necesario que ambos grupos realicen un mracvién antagonista-sinérgica equilibrada> MIEMBRO INFERIOR 5556 FISIOLOGIA ARTICULAR LA ABDUCCION El deltoides ghiteo (Farabeuf) constituye un amplio abanico muscular (Fig. 127) en la cara extema de la piema, & la altura de Ia cadera, Su denominacion se debe a su forma triangular con una punta inferior y a su analogia tanto anatomic como funcional con el deltoides braquial embargo, no esté formado por una capa muscular continua. sino por dos cuerpos musculares. que ocupan los bordes anterior y posterior de! triangu- lo: por delante, el tensor de ta fascia lata (TFL). que se inserta en la espina ilfaca anterior y supe rior (Fil), se dirige ob hacia atrés; por detras, la porcidn superficial del ghiteo mayor (G), que se fija en el tercio posterior de li cresta ilfaca y cresta sacta, para dirigi hacia abajo y hacia delante. Ambos muisculos fina lizan con un desdoblamiento del borde anterior y del borde posterior de la cintitla iliofemoral o cintilla de Maissiat (CM), engrosamiento longitudinal de la fascia lata (porciGn externa de 1a aponeu- rosis crural), de este modo, a partir de la insereion del tensor y del ghiteo superficial, esta cintilla se convierte én el tendon terminal del deltoides ghiteo (DG) que se fijara en la cara externa de la tuberosidad tibial externa, en el tubérculo de Gerdy (TG). Entre ef tensor y el ghiteo mayor, la apo- neurosis glitea (AG) fecubre al gliteo mediano. Naturalmente, las dos porciones musculares. del deltoides ghiteo se pueden contraer de forma ais- Jada, pero cuando acttian de manera equilibrada la traccién sobre el tendén se efectia en el eje longitudinal y el dekoides ghiteo realiza una abduceién pure. La eficacia de los ghiteos mediano y menor esta condicionada por la longitud del cuello femoral (Fig. 128). De hecho, suponiendo que la cabeza femoral esté "colocada" directamente sobre la didfisis, la amplitud total de la abduceién aumentaria considerablemente, pero el brazo de palanca OT’ del gititeo mediano seria casi tres veces mis corto, lo que dividiria por tres. su potencia muscular. De esta forma se puede "explicar" racionalmente el montaje de la cabeza femoral en "voladizo" (véase pig. 30), solucién in) mevainica mas frégil que limita mas répidamente la ubduceion, pero que refuerza la accion det gia feo mediano, indispensable para la estabilidad transversal de la pelvis La accién del ghiteo mediano (Fig, 129) sobre el brazo de palanca del cuello femoral vari de acuerdo con el grado de abduccién: en la posi ci6n de alineacién normal de lat eadera (a), la fuerza del miisculo F no es perpendicular al brazo de palanca OT); de forma que se puede descomponer en un vector {~*dirigido hacia el centro de la articulacion y por lo tanto centripeto, componente coaptador del ghiteo mediano (Fig. 102) y un vee tor perpendicular f', y por lo tanto tangencial, que representa la jierca eficaz del miisculo al comien- zo de la abduccidn. Por esto, a medida que la abduccién aumenta (b), el vector f” tiende « dis- minuir, mientras que'el vector f* aumenta, Por consiguiente, el ghiteo mediano es cada ve menos coaptador y mas abductor. Su méxima el en abduceién de 35° aproxima. en este momento, la direceién de su a es perpendicular al brazo de palanca OT, y se confunde con F toda la fuerza del méisculo se utiliza para realizar la abducci6n. El muisculo se ha acordo una longitud Ty, que representa aproximadamente un tercio de su longitud: pero todavia conserva un sexto de la misma. La accidn del tensor de la fascia lata (Fig 130) se puede analizar del mismo modo (a). Su fuerza F aplicada en la espina ilfaca C, se descom- pone en dos vectores: f,”” cemtripeto y f,” tangencial que hace bascular Ia pelvis. A medida que la abduccion se consolida (b) et componente,” aumenta, pero nunca podra ser igual a Ta fuerza global F del misculo. Por otra parte, es ficil ver en este esquema que el acortumiento CC: del musculo representa una fracci6n mfnima de su longitud total, desde la espina al tubérculo: esto explica que el cuerpo muscular sea corto en relacién a la lon- aitud del tendén, puesto que sabemos que la longitud maxima de un musculo no sobrepasa la mitad de la longitud de sus fibras contractile. cacia se desarroll dameate: fu1OLC ARTICULAR EL EQUILIBRIO TRANSVERSAL DE LA PELVIS Cuando la pelvis esti en apoyo bilateral (Figura 131), su equilibrio transversal es rado por la accisn simultdnea y bilateral de aduc~ tores y abductores, Cuando estas acciones anta- gonistas estin equilibradas (a), la pelvis es estable en una posicién simétrica, como en la posicidn de *;Firmes!" por ejemplo. Si por un lado los abductores tiran, micntras gue por el otro predominan tos aductores (b), la pelvis se desplazard lateralmente hacia el lado donde predominan los aductores; si no se resta- blece el equilibrio muscular se producira la caida lateral. Cuando Ia pelvis esti en apoyo unilateral (Figura 132), el equilibrio transversal se asegura Unicamente mediante la accién de los abductores del lado del apoyo: solicitado por el peso det cuerpo P aplicado al centro de gravedad, la pelvis tiende a bascular en torno a la eadera que carga. En este caso se puede considerar la cintura pélyi ca como un brazo de palanea de primer género (Fig. 133), cuyo punto de apoyo esti constituido por la cadera que carga O, la resistencia por el peso del cuerpo P apticado al centro de gravedad la potencia por la fuerza del ghuiteo mediano GM aplicada a la fosa ilfaea anterosuperior. Para que 1a linea de las caderas permanezca horizontal en apoyo unilateral es necesario que lat fuerza del ghileo mediano sea suficiente para equilibrar el peso del cuempo, teniendo en cuenta Ia desigual- dad de los brazos de palanca OE y OG. En este equilibrio de la pelvis, los gliteos mediano y menor no estdn solos, cuentan con ta poderosa ayuda del tensor de la fascia lata TFL. (Fig. 132). Si uno de estos muisculos se debilita (Fig. 132, b), la accién de la gravedad ya no esti con- trarrestada y se ve cémo la pelvis se "inclina” det Jado opuesto de un ingulo ¢ que aumenta segan Ja importancia de La pardlisis. El tensor de ta fascia lata no sdlo estabiliza la pelvis sino también Ia rodilla: como se demostrara mis adelante (véase pag. 118), es un verdadero ligamento lateral extemo activo, su debilidad puede, por lo tanto y 4 Ia larga, favorecer un bostezo externo de la interlinea articular de la rodilla (éngulo Bi. La estabilizacion de la pelvis a través de los gliteos mediano y menor y el tensor de la fascia lata es indispensable para una marcha normal 134), De hecho, durante el apoyo unilateral a de la pelvis, representada por la linea bi liaca, permanece horizontal y sensiblemente para- & la linea de los hombros. Si se paralizan los scutlos del Lado del apoyo unilateral (Fig. 135), la pelvis bascula hacia el lado opuesto, lo que pro- vocarfa la caida si el tronco no se trasladara en bloque hacia cl lado del apoyo junto con una ineli hacién inyersa de la linea de los hombros. Esta actitud caracteristica del apoyo unilateral, asocia- da a la basculacién de la pelvis hacia el lado puesto y la inctinacion de la parte superior det tronco, constituye el signo de Duchenne-Trende- lembourg, diagadstico de la parilisis © debilidad de los gliiteos menor y mediano,6 PISIOLOGIA ARTICULAR LOS MUSCULOS ADUCTORES DE Los miisculos aductores de la cadera se loca lizan generalmente por dentro del plano sagital que pasa por el centro de la articulacién (Fig, 136). En todo caso, la direecién de estos museulos pasa por debajo y por dentro del je anteroposterior YY" de abduceién-aduccién, situado en dicho plano sagi Los muisculos aductores son patti numerosos.y potentes, En una vista posterior (Fig. 137), Jorma un amplio abanico que se extiende por todo el témur: ~ el mtisctilo aductor mayor (A) es el 1 potente (13 kgm): su configuracién tan particular (Fig. 138) se debe a que sus fibras mas internas de la rama isquioptbi- ea se inserian en la porcidn superior del externas en el isquidn, terminan mas abajo, ea la linea éspera, Por consiguiente, sus haces superior 2) y medio (1) forman una corredera de conea~ vidad posteroextema que se puede ver gracias a Ta tranyparencia del haz. superior y a la desarticulacion de la cadera con Totacién extema del fémur. En la concavi- dad de ambos haces (recuadro represen- tando el corte indicado por la flecha) se halla tenso el tercer haz, el inferior, denominado también tereer aductor (A°), que forma un cuerpo muscular distinto, Esta disposiciin de las flax: muculan resultado la redueci6n del alargamiento reatiyo que s© L.A CADERA praxace en In abhi, per Yo treo, permite una mayer mplitad de abtuccioe conservando 1a eficacia del ves 139 Ac ieeskin real de Ls ira fm cl hide B, ta dtoscidn real de kas bras iis) ¥ la ‘iveccie“srmplifieada' (punteado} us tas ns interns cs an, posicin inverse poviciones estin representa en aducida in (ab) El alignment de las fibtas entre I fion y 1a adccion, ano eft sposieda rea (ea nego) como en La Wisposiedn "inven © sinpiicada (ir blanco, apres el recto interno (Ri) compone el borde interno del abanico muscular, el Semimembranoso (SM) y semitendinoso (ST) y la poreién larga del biceps femoral (B), aungue sean miisculos inquiotibiales esencialmente extensores de cadera y flexores de rodilla, tienen un importante componente aductor, el ghiteo mayor (G) es aductor en su casi totalidad (todos sus haces pasan por deba. jo del eie YY el cuadrado crural (CC) ey aductor y rotador extemo; ail igual que el peetineo (P): ¢! obturador interno (Obi) ayudado por Jos géminos pélvicos (sin representar) y el obturador extern (Obe) poseen un componente de aduccién.2. MIEMBRO INFERIOR 6182 FISIOLOGIA ARTICULAR LOS MUSCULOS ADUCTORES DE LA CADERA. ¢continuacion) EL esquema frontal de los aductores (Fig. 140) muestra: ~ cl aductor median (AM), cuya potencia (5 kgm) aleanza a duras penas la mitad de a del aductor mayor; ~ cl aductor menor (Am), cuyos dos haces estin recubiertos por el aduetor mediano, por abajo, y el pectineo (P), por arriba; el reeto interno (Ri) limita, por dentro, el compartimento de los aduetores Junto a su accién principal, los aductores poseen componentes de flexoextensidn y de rota- cién axial Su funcién en ka flexoextensién (Fig. 141, vista interna) depende de la localizacién de su insereién superior. Cuando esta insereién se encuentra en la rama isquiopabiea, por detrds del plano frontal que pasa por el centro de la articulacidn (linea de puntos y rayas), acttian como extensores: es el caso especifico de los haces inferiores del aductor mayor, el tercer aductor y, por supuesto, de los isquiotibiales. Cuando la insercién superior se localiza por delanie del plano frontal, los aductores son también flexores, €5 el caso del pectinco, de los aductores menor y mediano, del haz superior del aductor mayor y del recto interno, Sin embargo, este componente de flexoextensidn depende también de ta posicion de partida de la cadera (véase pig. 68). Como se expuso anteriormente, los aductores son indispensables para el equilibrio de Ia pelvis en apoyo unilateral; ademas, desempeftan un papel esencial en ciertas actitudes o movimientos deportivos esqui (Fig, 142) ode la equitacién (Fig. 143).64 FISIOLOGIA ARTICULAR LOS MUSCULOS ROTADORES EXTERNOS DE LA CADERA Los rotadores externos de la cadera son nume- rrosos y potentes. Su frayecto eruca por detris del eje vertical de la cadera, Esta caracteristica aparece claramente en un corte horizontal de la pelvis ue, practicado ligeramente por arriba del centro dle laarticulacion (Fig. 14, vista superior), muestra el articulacion, sus fibras camosas se fijan cen {a cara externa del contorno del agujero obturador. En conjunto, se enrolla alrededor del cuello y para poder verlo en su totalidad es necesario flexionar al maximo ly pelvis sobre el femur conjunto de los rotadores externos. Estos son: ~ los pelvictrocantéreos, que desempenan cl papel principal: ~ el piramidal de la pelvis (Pm), que se fija en el borde superior del trocdnter mayor, se dirige hacia dentro y atras, penetra en la escotadura ¢ 145: vista posterosuperior) para insertarse en la cara unterior del sacr¢ cl obturador interno (Obi), que sigue primero un trayecto sensiblemente para~ lelo al piramidal, pero pronto se refleja en angulo recto en el borde posterior det hhueso ilfaco, por debajo de la espina cid tica (Fig, 145). La segunda parte de su trayecto (Obi") es endopéiviea y le con- duce hasta sus inserciones en el borde interno del agujero obturador. En la primera parte de su trayecto le acompaiian oy géminos pélvicos, pequefios masculos que se extienden a 10 largo de sus bordes superior e inferior y se insertan (Fig, 145) en las proximidades de la espina cidtica (+) y de la tuberosidad isquidtica (+) respectivamente. Finali- van en ta cara interna del trocsinter mayor por medio de un tendén comtin con el del obturador interno. Su accién — el obturador externo (Obe) se inserta enel fondo de la fosita digital, en la cara interna del tocanter mayor, a continuacion su tendon rodea [a cara posterior del cuello femoral y la cara inferior de ta (Fig. 146: vista posteroinferoexterna de a pelvis. con la cadera flexionada), De esta forma se pueden entender dos caracteristicas de su accidn: es sobre todo rotador externa con Ia cadera fle xionada (véase In pégina siguiente) y es ligeramente flexor de la cadera debidlo 1u disposicién, enrollado en torno al cucllo: — algunos musculos aductores son también rotadores externos: —el cuadrado crural (CC), que se extionde desde Ia linea intertrocantérea posterior (Fig, 145) hasta la tuberosidad isquidtica. Ademis, es extensor o flexor dependiendo de la posicién de la cadera (Fig, | ~ el pectineo (Pec), que se expande desde la linea media de trifurcacidn de la linea dspera (Fig, 146) hasta la rama horizontal del pubis, es aducior, flexor y rotador exter; los haces mais posteriores del aductor mayor poscen un componente de rots cidn externa, al igual que los isquiotibiales (Fig. 147); — los ghiteos el gliteo mayor en su totalidad, tanto su poreién superficial (G) como su. por- ‘én profunda (G"); ~ Ios haces posteriores de gluteo menor y, sobre todo, el ghiteo mediano (GM) (Figs. 144 y 145)65 FISIOLOGIA ARTICULAR LOS MUSCULOS ROTADORES DE LA CADERA. El corte horizontal (Fig 147) practicado ligeramente por debajo de 1a cabeza femoral (en punteado) muestra el componente de rotacién de los isquiotibiales y aductores. La proyeccién horizontal de la porcién larga del biceps femoral (B), del semitendinoso, del semimembranoso y del fencer aductor (fecha blanca A) ¢ incluso de los aductores mediano (AM) y menor pasa por detras del eje vertical; por lo tanto dichos muiscu- Jos son rotadores extemos cuando el miembro inferior gira alrededor de su eje meednico lon; tudinal (Fig. 48), es decir, con la rodilla extendi- a, y ta cadera y el pie a modo de pivote. Ademis es necesario recalcar que en la rotacidn interna (RI) el recorrido de parte de los aductores pasa por delante del eje vertical, por lo que se convierten en rotadores internos. Los rotadores internos son menos numerosos que los externos y su potencia es tres veces menor (54 kgm los rotadores internos frente a los, 146 kgm de los rotadores externos). La trayectoria de estos misculos pasa por delante del eje verti cal de la cadera. El corte horizontal (Fig. 148) muestra los trey rotadores internos de la cadera: ~ cl tensor de la fascia lata (TEL), que se dirige hacia la espina ilfaca anterosuperior (Ei); el gliiteo menor (Gm), rotador interno en su casi totalidad: ~ el ghiteo mediano (GM), tinicamente en cuanto at sus haces ante ores En una rotacién interna de 30 a-40° Fig. 149), el trayecto del obturador externo (Obe) y del pec tineo se proyecta exactamente por debajo del centro de la articulacidn: estos dos misculos ya no son pues rotadores externas. Los ghiteos menor y mediano continiian actuando como rotadores internos. Sin embargo, si la rotacidn interna contintia (Fig. 150), el obturador externo y el pectineo se convierten en rotadores intemos. ya que abo trayecto pasa por delante del eje vertical, mientras que el tensor de la fascia lata y los ghiteos menor y mediano se convierten en rotadores externos. Esto no es valido mas que cuando la rotacion interna aleanza su maxima amplitud; éste es un ejemplo de la inversién de las acciones musculares en funcidin de la posicién de la articulacién, Su Esta inversion de las accioney musculares se debe a un cambio en fa orientacion de tas fibras musculares, cuya vista en perspectiva anterosupe- roexterna (Fig. 151) demuestra que con la cadera en maxima rotacién interna los muisculos obturador externo y pectineo (flechas rayadas) pasan por delante del eje vertical (linea de puntos y rayas), mientras que los gliiteos menor y mediano (flechas negras) toman una direccién oblicua hacia arriba y hacia detras.2. MIEMBRO INFERIOR 6768 FISIOLOGIA ARTICULAR LA INVERSION DE LAS ACCIONES MUSCULARES, Los misculos motores de una articulacién con tres grados de libertad no poseen la misma accién, dependiendo de la posicién de la arti cidn; las acciones secundarias pueden cambiar incluso invertirse. El ejemplo mas tipico es la inversién del componente de flexién de los aductores (Fig. 152): a partir de una posicin de alineacién normal (0°), todos los aductores ve convierten en flexores excepto los haces posteriores del aductor mayor y,en particular, del “tercer adue~ tor" (A°) que es y contintia siendo extensor hasta tuna extensién de 20°, Pero el componente de fe- xiGn sGlo persiste mientray no se sobrepase kat insercidn superior de cada mtiscuto: asf, e1 aductor mediano (AM) es flexor hasta los +50°, pero a partir de +70" se convierte en extensor. Del mismo modo, el aductor menor es flexor hasta los +50", tras los cuales se transforma en extensor; en cuan- to al recto interno, el limite de la flexién es de HO’, En este esquema se refleja claramente que sélo los flexores pueden Ilevar el movimiento de flexién hasta el limite: para +120° el tensor de la fascia lata (TFL) agota su Iongitud (se ha acortado la distancia aa’ que es igual a la mitad de la longitud de sus fibras), en cuanto al psoas (Ps), tambien alcanza el limite de su eficacia, ya que su tendén tiende a "despegarse” de la eminencia iliopectinea (el esquema permite comprender "por qué" el tro- ier esta sitado tan aris: el tendén del psoas posee as’ una longitud adicional equivalente al grosor de la didfisis femoral) Con respecto al cuadrado crural, la inversion del componente de flexion tambien esta clara (Figura 153: ef hueso ilfaco, transparente, permite ver el fémur y el trayecto del cuadrado crural): en extensién (E), el cuadrado crural es flexor, mientras que en flexidn (F) se convierte en extensor, el punto de transicién corresponde a la posi- cién de alineacién normal, La propia eficacia de los musculos depende, en gran medida, de la posicién de la articula- cién. La flexion previa (Fig, 154) pone en tension los misculos extensores de la cadera: en una fle- xién de 120°, el alargamiento pasivo del gliteo mayor corresponds a una longitud FF* que en algunas fibras aleanza el 100%, por su parte el alargamiento de los isquiotibiales corresponde a una longitud JJ” proxima al 50% de su longitud en alineacién normal, pero a condicién de que la rodilla permanezea en extensién, Esto explica la posicién de partida de los corredores (Fig. 155): maxima fleniGn de cadera, seguida de una extensidn de rodilla (segundo tiempo que aqui no se ha representado), que pone los extensores de cadera en un estado de tensién favorable a ts potencia del impulso de salida. Esta tension de los isquiotibiales es la que la flexion de la cadera cuando a rodilla esté extendida, El esquema (Fig. 154) muestra, ademas, que desde la posicién de alineacién normal a la posi- cién de extensidn a 20°, la variacién de la longitud JJ” de los isquiotibiales es relativamente eseasa: esto confirma el concepto de que la ef cia Gptima de los isquiotibiales es en la posicion de semitlexionMIENISRO INFERIOR 6910 FISIOLOGIA ARTICULAR LA INVERSION DE LAS ACCIONES MUS ;CULARES: (continuscion) En la posicién de flexién acentuada de la cade- a (Fig. 156), el piramidal modifica sus acciones (Fig, 157: vista externa): mientras que en alineacién normal es rotador externo-flexor-ubductor (flecha blanca), en flexiGn acemuada se convierte (fecha rayada) en rotador interno-exfensor-abductor, la transividn entre estas dos zonas de accién se sitiia préxima a la flexidn de 60°, en la que no es méis que abductor. En flexidn siempre acentuada (Fig, 158 vista posteroextema de la cadera flexionada), no slo el piramidal (Pm) es abductor, sino que tam- bién ef obturador intemo se comporta como tal (Obi), al jgual que la totalidad del ghiteo mayor (G), de esta forma, la accidn de estos misculos per mite, con las caderas flexionadas a 90°, separar las rodillas una de otra, El gititeo menor (Gm) es un rotador interno evidente y se convierte en aductor (Fig. 159), al igual que el tensor de la fascia lata (TFL): siendo el movimiento global realizado, de flexisn-aduceién-rotacién interna (Fig. 160),2. MIEMBKO INFERIOR 71 272, FISIOLOGIA ARTICULAR Dependiendo del grado de flexién de ta cadera, la pelvis, en apoyo unilateral, esta estabilizada por distintos maisculos abductores. Con la eadera en extension (Fig. 161), el centro de gravedad cae por detris de la linea de las caderas y no se puede realizar la bascula posterior de la pelvis debido a la tension del ligamento de Bertin (véase también pagina 38) y la contraccién del tensor de la fascia lata que, al mismo tiempo, es flexor de eadera: por lo tanto, el tensor corrige a la ver la bascula lateral y ta buiscula posterior de la pel Cuando la pelvis esté algo menos basculada hacia atrds (Fig. 162), el centro de gravedad sigue cayendo por detrés de la linea de las caderas y el gliteo menor empieza a actuar: no se debe olvidar ‘TERVENCION SUCESIVA DE LOS ABDUCTORES que este misculo también es abductor-flexor, como el tensor. Cuando la pel y plano anteroposterior (Fig. 163), el centro de gra vedud cae en la linea de las caderas, y ene seri el ghiteo mediano el que estabilize la pelvis lateralmente, esti en equilibrio en A partir del momento en el que la pelvis bascula hacia delamte, el gliteo mayor interviene, éste se le suman sucesivamente el piramidal (Fig. 164), el obturador intemo (Fig. 165) y el cuadrado crural (Fig, 166), ¢ medida que la flexion del tronco aumenta: estos mtisculos son a (a ¥ abductores -con ta cadera en flexion y exter sores, lo que les permite corregir la bascula de la pelvis, simultneamente, en los dos planes,2. MIEMBRO INFERIOR 7374 FISIOLOGIA ARTICULAR La rodilla es la articulaci6n intermedia del miembro inferior. Principalmenie, es una articulacion de un solo grado de libertad —la texo- extension-, que le permite aproximar o alejar, en mayor o menor medida, el extremo del miemibro asu raiz 0, Jo que viene a ser lo mismo, regular kt distancia del cuerpo con respecto al suelo. La rodilla trabaja, esencialmeme, en compresion bajo la accién de la gravedad, De manera accesoria, ta articulacion de ta rodilla posee un segundo grado de libertad: la rotacién sobre el eje longitudinal de la pierna, que ssélo aparece cuando la rodilla esté flexionada, Desde el punto de vista mecdinico, la articu- lucién de la rodilla es un caso sorprendente, ya que debe conciliar dos imperatives contradicto- ios: — poseer una gran estabilidad en extension maxima, posicién en la que la rodilla hace estuerzos importantes debido al peso del cuerpo y a la longitud de los brazos de palanea: — adquirir una gran movilidad a partir de cierto dingulo de flexién, movilidad nece~ saria en la carrera y para la orientacién Sptima del pie en reiacién a las irregularidades del terreno. La rodilla resuelve esas contradicciones gra- cia a dispositivos mecénicos extremadamente ingeniosos; sin embargo, el poco acoplamiento de las superficies, condicién necesaria para una buena movilidad. la expone a esguinces y luxaciones. }6n de inestabilidad, la rodi- a esté expuesta al maximo a lesiones ligamentosas y meniscales. En extensién es mas vulnerable a las frac- tunis urticulares y a las rupturas ligamentosas.76 PISIOLOGIA ARTICULAR LOS EJES DE LA ARTICULACION DE LA RODILLA El primer grado de libertad esta condicio- nado por el eje transversal XX" (Fig. 1, vista interna y 2: vista externa de la rodilla semiflexio- nada), alrededor del cual se efe movimien- los de flexoextensién en un plano sagital. Dicho eje XX’. incluido en un plano frontal, atraviesa horizontalmente los eGndilos femorales. niendo en cuenta la forma "en voladiza” del cucllo femoral (Fig. 3), el eje de la didfisis femoral no esta situado, exactamente, en la pro- longacion del eje det esqueteto de la pierna, y forma con este limo un angulo obtuso, abierto hacia dentro, de 170-175": Se trata del valgus fisiologico de la rodilla. Sin embargo, los tres centros articukares de la cadera (H). de la rodilla (O) y del tobillo (C) estin alineados en una misma recta HOC, que representa el eje mecdnico del miembro inferior En la pierna, este eje se confunde con el eje del esqueleto; sin embargo, en el muslo, el eje mecs: nico HO forma un ingulo de 6° con el eje del fémur. Por otra parte, el hecho de que las caderas estén mas separadas entre sf que los tobillos hace que ef eje mecinico del miembro inferior sea ligeramente oblicuo hacia abajo y adentro, formando un angulo de 3° con la vertical. Este éngulo seri mas abierto cuanto mas amplia sea la pelvis, como es el caso de kt mujer. Esto expliea por qué el valeus fisiolégico de la rodilla esti may acen- wado en Ia mujer que en el hombre Al ser horizontal, el eje de fexoextension XX" no constituye la biseetriz (Ob) del angulo de valgus: se miden 81° entre XX’ y el eje del fémur, y 93° entre XX” y el eje de la pierna, De lo cual se deduce que, en maixima flexidn, el eje de la pierna no se sittia exactamente detris del eje del fémur, sino por detrds yun poco hacia dentro, lo que desplaza el taldn hacia el plano de simewia: la flexién mixima hace que ef talén contacte con la alga, a la altura de la tuberosidad isquidtice. El segundo grado de libertad consiste en la rotacién alrededor del efe longitudinal YY" de la pierna (Figs. 1 y 2), con la rodilia en flexion, La estructura de 1a rodilla hace esta rotacién imposible cuando la articulacién esti en maxima extensién: el eje de la pierna se confund ces con el eje meciinico del miembro inferior y la rotacion axial ya no se localiza en La rodilla, sino n la cadera que la suple. En la figura 1 se ha dibujado un eje ZZ. anteroposterior y perpendicular a los dos prece- dentes, Este eje no presupone un tercer grado de libertad; cuando la rodilla esta flexionada, cierta holgura mecdnica permite movimientos de late- lad de 1 a2.cm en el tobillo; pero en exten- sin completa, estos movimientos de lateralidad desaparecen totalmente: silos hubiera, deben considerarse patolégicos. Sin embargo, es necesario suber que los movimientos de lateratidad aparecen normal- mente tan pronto se flexiona minimamente la rodilla; para saber si son patolégicos, es indis« pensable compararlos con los del otro Lado, con la condicién indispensable de que la rodilla este sama

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