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  • Lentes de Contacto - Optica Visual

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    Juan Sebastian Cote Dominguez
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    LENTES DE CONTACTO - OPTICA VISUAL

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    RESPONSABILIDAD INTEGRAL

    UNIDAD DE SALUD INTEGRAL


    USD-DHS-F- Elaborado
    Versión: 01
    358 17/05/2012

    Fecha de Expedición: 15/02/2022


    Referencia No.:
    IDENTIFICACION: 1004997396
    Nombre: JUAN SEBASTIAN COTE DOMINGUEZ – CEL 311
    2048762
    MEDICO
    Remitido por: EDUARDO JOSE FAJARDO JAIMES Especialidad:
    GENERAL

    DATOS DE LA CITA
    SERVICIOS ESE JUAN PABLO BALLLESTEROS Especialidad: SUMINISTROS OPTOMETRICOS
    Consultorio, piso o area de
    Ciudad: CUCUTA OPTCA VISUAL
    servicio:F
    5728613 -
    Direccion: CALLE 11 No. 0-70 CENTRO Telefono: 3214623551
    Hora
    Fecha cita: Confima servicio:
    cita:

    CUPS DESCRIPCION Observacion Cantidad Valor


    .
    SUMINISTRO DE 6 PARES DE LENTES CON FORMULA ANEXA
    DEL DR SILVA

    CUPS
    Observaciones

    FIRMA DEL
    FIRMA DEL
    MEDICO
    PACIENTE

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