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I. UBICACIÓN
Localidad/Anexo Fecha / /2022
Distrito Provincia Departamento
Establecimiento de Salud
Coordenadas UTM
〖 ^4 〗 Fecha de Cloro Residual (ppm)
N° Punto de toma de la muestra
〖 ^3 〗 Hora de
Norte Este muestreo Muestreo <0.5 ppm > = 0.5 ppm
1 Salida de PTAP
2 Reservorio - 1
3 Reservorio - 2
4 Reservorio - 3
5
1. Tipos de sistemas: 1)Gravedad simple, 2) Gravedad con tratamiento, 3) Bombeo sin tratamiento, 4) Bombeo con tratamiento
2. Ubicación de puntos de muestreo: 1) Planta de tratamiento. 2) Reservorio, 3)Pozo, 4)Red
3. Punto de toma: 1) Salida de la planta (STP), 2)Reservorio, 3) Pozo, 4) grifo/vivienda, 5) Pileta pública
4. Coordenadas UTM: Opcional
IV. OBSERVACIONES
1.-
2.-
3.-
Nota: En caso la IPRESS o el AGT no puedan realizar el monitoreo de cloro residual, el Fiscal de la OC o el Promotor de Salud del Centro Poblado deberá
acompañar y firmar el presente documento, dando fe de la veracidad de la información.