Ficha de sintomatologia COVID-19

Para regreso al trabajo

Declaracion Jurada
Empresa : ATRIAL ARQUITECTOS S.A.C.

Apellidos y nombres del trabajador: RONEL DAVID MATOS HUAMÁN

Puesto de trabajo: INGENIRO SANITARIO Nº DNI 43076636

Direccion domiciliaria: Maximo Abril 504 Nº de Celular: 995564433

Marcar con una "X" (SI / NO)

En los últimos 14 dias calendarios ha tenido alguno de los sintomas y/o contacto, detallados lineas abajo:
SI NO Especifique

1. Sensacion de alza térmica o fiebre X

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar X

3. Expectoracion o flema amarilla o verdosa X

4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado o sospechoso de COVID-19 X

5. Esta tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles) X

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracion jurada de mi parte.

De omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mia propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pública, asumiendo las consecuencias del caso.

Fecha de llenado: 11 Marzo del 2022 Firma: