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PACIENTE

F Nacimiento:

Justificante de ALERGOLOGIA
Datos de Alergologia

Fecha: Hora:

Servicio: ( ALE ) ALERGOLOGIA

Médico: doctor/a: ( 3520 )

Sirva el presente documento para acreditar o justificar la asistencia médica prestada al paciente
antes mencionado.

Firma del paciente o


Firma del centro
acompañante

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