maciin Resoluclén AFP 3571/13 ‘CUENTE RESIDENCIAL Datos a completarporelclente de Gos Natural Fenasa (Titular a Usuario del Servicio) ro de Cliente (+ 1 [PY indeor mero que se indica en a Facts 1 Nombre 2 Apollo: 3 Domicito: calle Namero Pisa oto efcales Lox. Partico CCiigo Postal 4 Tipoy Numero de Documento/ CUIT/ CUlL/ DC: ba eee eau S| 5 Correo tleetrénice fopclanal) 6 Teléfono Particular (opctonal) 7. Teléfono Celular (opcional) 8 Ud. os Titular del Servicio? si Ea 6 Ea 9) Utes Usuario de servicio? sC]»E] Eat e ES] Sisu respuesta fue St, completar: 9.1 Cohabita con el Titular del Servicio? s Si su respuesta fue NO, y conoce al Usuario de! servicio, informe los siguientes datos: Datos del usar del sevcio Nombre yapeido Pere eee eee ONL -LE-LC.-Passpate*-c1.” eames CULT. CULL NT-€01 10. 2Ud. es Propietario del Inmweble donde se presta el Servicio? si No Si su respuesta fue NO y conoce al Propietario del Inmuebl, informe los siguientes datos: Datos del Propietario del Inmueble Nombre y Apalido DINL.-LE-LC.-Pasaparte *-ci."" CUNT.-CULL.N-CDL: 12 Nomenclatura Catast GRE SECC CHAGRA QUINTA M2N” FRACC PARC SUB-PARC 1c informackin oportada ser remid por Gos Natural Fenasa ala AIP conforme l dspuesto en la Res. AFP N®.3571/13 y esguardoda por la eenciatavi, odin eercerse los derechas de acceso, rectfcacin y supresién de datos segin lo dzpuesto en el art. 6 de la Ley 25.326. 10s datos se prestan con carter de declorciénjurod, Cualquier cambio en ia informacién precedente deberd ser comunicado 0 Gas Natural Fenoso, Lugr y Fecha: ima: Addaracin: