Está en la página 1de 5

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO - PUNO

COMITÉ ELECTORAL
ELECCIONES GENERALES PARA MIEMBROS DE ASAMBLEA UNIVERSITARIA,
CONSEJO UNIVERSITARIO Y CONSEJO DE FACULTAD

REPRESENTANTE A CONSEJO DE FACULTAD


SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE LA LISTA - ESTUDIANTES

Señor Presidente del Comité Electoral de la Universidad Nacional del Altiplano – Puno. Los abajo
firmantes Estudiantes candidatos, a CONSEJO DE FACULTAD por la
Lista:…….………….…………………………………………………………….………………………………………………, a Ud.
presentamos nuestros candidatos.
Nº APELLIDOS Y NOMBRES CÓDIGO DNI ESCUELA PROFESIONAL FIRMA HUELLA DIGITAL

Adjuntamos copias de los DNIs, Fichas de Matricula y Declaración Jurada y de los candidatos al Órgano de Gobierno: Asamblea Universitaria
- Estudiantes.
Recomendaciones
 Llene con letra legible y en Forma completa los datos.
 Este formato no es válido con enmendaduras ni correcciones.
 La lista debe tener un “01” representante por Escuela.
 Adjuntar copias de DNI (constancia de sufragio en la última elección), ficha de matrícula y Declaración Jurada

Puno, ………………… de…………………… del 2011

_____________________________
FIRMA DEL PERSONERO GENERAL
DNI……………………………
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO
COMITÉ ELECTORAL
ELECCIONES GENERALES PARA MIEMBROS DE ASAMBLEA UNIVERSITARIA,
CONSEJO UNIVERSITARIO Y CONSEJO DE FACULTAD

DECLARACIÓN JURADA
YO, ……………………………………………………………………………………………………….., identificado con DNI
Nº……………………. y/o código de matrícula Nº ……………………, Estudiantes Graduado de la escuela
Profesional : ………………………………………………………………………………..……………………………………….
ORIGINAL

con domicilio en ……………………………………………………………. de la ciudad de ………………………………….


Teléfono/celular Nº: ……………………………….., DECLARO BAJO JURAMENTO aceptar y participar como
candidato(a) en la Lista: ……………………………………………………………………………………………… para
Asamblea Universitaria Consejo Universitario Consejo de Facultad; en las elecciones a Órganos de
Gobierno en representación de Estudiantes y Graduados 2011
Puno, ……. de ………………. Del 2011

……………………………………….

Nombres y Apellidos : ………………………………………

DNI: ………………………………………
Huella Digital

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO


COMITÉ ELECTORAL
ELECCIONES GENERALES PARA MIEMBROS DE ASAMBLEA UNIVERSITARIA,
CONSEJO UNIVERSITARIO Y CONSEJO DE FACULTAD

DECLARACION JURADA
YO, ……………………………………………………………………………………………………….., identificado con DNI
Nº……………………. y/o código de matrícula Nº ……………………, Estudiantes Graduado de la escuela
Profesional : ………………………………………………………………………………..……………………………………….
con domicilio en ……………………………………………………………. de la ciudad de ………………………………….
COPIA

Teléfono/celular Nº: ……………………………….., DECLARO BAJO JURAMENTO aceptar y participar como


candidato(a) en la Lista: ……………………………………………………………………………………………… para
Asamblea Universitaria Consejo Universitario Consejo de Facultad; en las elecciones a Órganos de
Gobierno en representación de Estudiantes y Graduados 2011

Puno, ……. de ………………. del 2011

……………………………………….

Nombres y Apellidos : ………………………………………

DNI: ………………………………………
Huella Digital
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO - PUNO
COMITÉ ELECTORAL
ELECCIONES GENERALES PARA MIEMBROS DE ASAMBLEA UNIVERSITARIA,
CONSEJO UNIVERSITARIO Y CONSEJO DE FACULTAD

LISTA:

PADRON DE ADHERENTES – CONSEJO DE FACULTAD


Facultad: …………………………………………………………………………………….
Señor Presidente del Comité Electoral de la Universidad Nacional del Altiplano – Puno.
Los abajo firmantes; Estudiantes, nos adherimos en la lista arriba señalada, en representación
de Estudiantes

ESCUELA
Nº APELLIDOS Y NOMBRES DNI CODIGO FIRMA
PROFESIONAL

Puno, ………………… de………………… del 2011


UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO
COMITÉ ELECTORAL
ELECCIONES GENERALES PARA MIEMBROS DE ASAMBLEA UNIVERSITARIA,
CONSEJO UNIVERSITARIO Y CONSEJO DE FACULTAD

ACREDITACIÓN PERSONERO GENERAL

Elecciones a Órganos de Gobierno en representación de Estudiantes y Graduados ante Asamblea Universitaria, Consejo
Universitario, Consejo de Facultad de la Universidad Nacional del Altiplano.

Se Acredita al Sr(a)(ita): Estudiantes Graduado: ……………………………………………………………. Con


DNI: …………………… de la Escuela Profesional de : ……………………………………………………………………….
ORIGINAL

……………………………………………………………………………………………………………..………………………..
Como PERSONERO GENERAL de la Lista: …….……………………………………………………………………………,
para que represente a la agrupación ante el Comité Electoral, con domicilio real en:……………………….………
………........................, Código de matrícula Nº ……………….. teléfono/celular N° ………………………..

Firma del representante de la Lista Firma del acreditado VºBº COMITÉ ELECTORAL
(1ro de la lista) (Personero General)
Código: Código:
Nombres: Nombres:

Puno, Mayo del 2011


Adjuntar fotocopia de DNI del Personero General

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO


COMITÉ ELECTORAL
ELECCIONES GENERALES PARA MIEMBROS DE ASAMBLEA UNIVERSITARIA,
CONSEJO UNIVERSITARIO Y CONSEJO DE FACULTAD

ACREDITACIÓN PERSONERO GENERAL

Elecciones a Órganos de Gobierno en representación de Estudiantes y Graduados ante Asamblea Universitaria, Consejo
Universitario, Consejo de Facultad de la Universidad Nacional del Altiplano.

Se Acredita al Sr(a)(ita): Estudiantes Graduado: ……………………………………………………………. Con


DNI: …………………… de la Escuela Profesional de : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..………………………..
Como PERSONERO GENERAL de la Lista: …….……………………………………………………………………………,
COPIA

para que represente a la agrupación ante el Comité Electoral, con domicilio real en:……………………….………
………........................, Código de matrícula Nº ……………….. teléfono/celular N° ………………………..

Firma del representante de la Lista Firma del acreditado VºBº COMITÉ ELECTORAL
(1ro de la lista) (Personero General)
Código: Código:
Nombres: Nombres:

Puno, Mayo del 2011


Adjuntar fotocopia de DNI del Personero General
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO
COMITÉ ELECTORAL
ELECCIONES GENERALES PARA MIEMBROS DE ASAMBLEA UNIVERSITARIA,
CONSEJO UNIVERSITARIO Y CONSEJO DE FACULTAD

ACREDITACIÓN PERSONERO ALTERNO

Elecciones a Órganos de Gobierno en representación de Estudiantes y Graduados ante Asamblea Universitaria, Consejo
Universitario, Consejo de Facultad de la Universidad Nacional del Altiplano.

Se Acredita al Sr(a)(ita): Estudiantes Graduado: ……………………………………………………………. Con


DNI: …………………… de la Escuela Profesional de : ……………………………………………………………………….
ORIGINAL

……………………………………………………………………………………………………………..………………………..
Como PERSONERO ALTERNO de la Lista: …….……………………………………………………………………………,
para que represente a la agrupación ante el Comité Electoral, con domicilio real en:……………………….………
………........................, Código de matrícula Nº ……………….. teléfono/celular N° ………………………..

Firma del representante de la Lista Firma del acreditado VºBº COMITÉ ELECTORAL
(1ro de la lista) (Personero General)
Código: Código:
Nombres: Nombres:

Puno, Mayo del 2011


Adjuntar fotocopia de DNI del Personero General

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO


COMITÉ ELECTORAL
ELECCIONES GENERALES PARA MIEMBROS DE ASAMBLEA UNIVERSITARIA,
CONSEJO UNIVERSITARIOS Y CONSEJO DE FACULTAD

ACREDITACIÓN PERSONERO ALTERNO

Elecciones a Órganos de Gobierno en representación de Estudiantes y Graduados ante Asamblea Universitaria, Consejo
Universitario, Consejo de Facultad de la Universidad Nacional del Altiplano.

Se Acredita al Sr(a)(ita): Estudiantes Graduado: ……………………………………………………………. Con


DNI: …………………… de la Escuela Profesional de : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..………………………..
Como PERSONERO ALTERNO de la Lista: …….……………………………………………………………………………,
COPIA

para que represente a la agrupación ante el Comité Electoral, con domicilio real en:……………………….………
………........................, Código de matrícula Nº ……………….. teléfono/celular N° ………………………..

Firma del representante de la Lista Firma del acreditado VºBº COMITÉ ELECTORAL
(1ro de la lista) (Personero General)
Código: Código:
Nombres: Nombres:

Puno, Mayo del 2011


Adjuntar fotocopia de DNI del Personero General