Enfoques y Técnicas en Terapia Fonoaudiológica: Técnicas Universales

Como vamos a empezar a abordar ciertas alteraciones o prepararlas. Recordemos que

cuando nosotros hablamos de terapia, incluimos prevención, técnica, reeducación y la
rehabilitación. Pueden ser todas y como estamos hablando que pueden ser todas, existen
técnicas universales, que son aplicables a todos los tipos de abordaje fonoaudiológico del
área de voz y no le hacen mal a nadie. Ahora hay que dejar claro que se llaman
UNIVERSALES porque no son especificas para la voz, sino que contribuyen, son parte
fundamental que corresponde a la técnica vocal y considerando a la técnica vocal como
todo el cuerpo. Nosotros vimos en eufonía que la voz no solo se produce en un lugar, sino
que la voz es un sistema completo de postura, tonicidad muscular, etc. Lo que nosotros
llamamos el sustento.
Introducción: En la técnica vocal el objetivo principal es mejorar (optimizar) la calidad de
voz del paciente enseñándole un uso más eficiente de su mecanismo vocal.
Lo cual incluye un gasto energético bajo por el mínimo gasto de recursos energéticos. En
el caso de nuestro usuario tenga una baja en su rendimiento, nosotros lo que vamos a
querer es que pueda recuperar su salud vocal.

 Se pretende que el individuo recupere su salud vocal.

Eficiencia vs Eficacia. (Vamos a tener dos conceptos)
 Eficiencia: lograr un efecto con el mínimo gasto de recursos
 Eficacia: lograr el objetivo buscado.
Entonces qué es lo que yo voy a pretender con una terapia que sea eficiente o eficaz. Esto
va a depender del cuadro de severidad en el cual me encuentre. Pensando en técnica
vocal, esto quiere decir que cuando estoy frente a una persona que no tiene ningún tipo
de patología la voy a poder llevar a la eficiencia, si yo tengo un usuario que presenta una
disfonía funcional (no hay un daño en las estructuras de las ccvv), yo puedo decir que
puedo lograr la eficiencia. Cuando se tiene una disfonía orgánica de base funcional, la que
es trata por los 3 pasos, cirugía, fármacos y terapia fonoaudiológica también podemos
decir que se va a llegar a una voz eficiente. Lamentablemente cuando nos encontramos
en casos de disfonías orgánicas de las cuales yo sé que las estructuras laríngeas nunca van
a volver a ser la misma, por ejemplo: parálisis, cáncer, se va a buscar eficacia, lograr
objetivos. Supongamos que tenemos a una persona con parálisis de cuerda vocal posición
para mediana y esta persona cantaba, esta persona no va a volver a cantar, pero nosotros
lo que podemos lograr es que su voz sea entendible y funcional socialmente hablando,
conversando con gente. Se puede en mi objetivo ser que no pierda tanta cantidad de aire
que nos fatiga lograr mayor coaptación glótica. Ahí estamos siendo eficaz, porque cuando
no tenemos la misma estructura que el resto, ya no voy a tener un mínimo de gasto
energético. El elegir eficiencia o eficacia, va a depender específicamente de la severidad
del cuadro del cual yo me este enfrentando.
  Estos conceptos se relacionan con la severidad de la alteración, por lo tanto, el
pronóstico varía según la severidad del cuadro.

Tipos de terapia vocal: técnicas universales

Existen 3 técnicas universales, fundamentales en cualquier abordaje, los cuales pueden

ser tratados con mayor o menor profundidad, dependiendo de lo que yo quiero llegar. En
técnica vocal estos 3 van a ser fundamentales. No podemos saltarnos estos, en general
uno los aborda de manera transversal. Se pueden ocupar también en reeducación,
alteraciones de base funcional y también en elementos de rehabilitación orgánicos. Si los
vamos a ocupar o no en patología va a depender de la orientación y enfoque. Hay algunos
fonos que lo hacen más y otros que lo hagan menos y depende de cuál es la orientación
del fono. Pero siempre tenemos que tenerlos en consideración. Cuando trabajamos con
usuarios que presenten patologías puede que estas no se vean.
Condicionamiento Muscular: No solamente el músculo, sino la estructura que se arma en
este juego, en lo que corresponde a postura y muscularidad, nosotros sabemos que no lo
podemos separar en la práctica. Lo que vamos a hacer es relajación del cuerpo y búsqueda
del tono muscular óptimo (que este mejor). Hay que tener cuidado con la palabra
relajación, uno siempre piensa que es estar echado y que vamos a salir flopis y no
necesariamente, podría ser una activación pero que logra la eutonía muscular, la idea es
prepararlos. Puede ser una relajación o una activación. Patologías beneficiadas en todos
los usuarios. Formas de aplicar, existen varias, tenemos la relajación segmentaria (ir
trabajando segmentos del cuerpo), Schultz y Jackobson (que es una técnica de contracción
y descontracción y se utiliza en personas que no se dan cuenta de su hiperfunción
muscular. Resultados fisiológicos, da resultados en la emisión vocal, recordemos que el
musculo y respiración son el sustento de la voz, son la base. Pero por si solos no logran
cambios vocales. Estamos preparando el sistema, pero no estamos abordando la voz. De
otra forma podríamos llamar a las técnicas indirectas.
Condicionamiento respiratorio: Aprendizaje de técnicas respiratorias, o sea el tipo, modo,
cuando vamos a activar el apoyo respiratorio. Etc. A todos nos sirve, ya que la respiración
es lo que nos hace vivir y sentir bien fisiológicamente. Formas de aplicación existen tipos
variados.
PREGUNTA: Si yo tengo una persona que está totalmente contraída y tiene problema de
respiración y le pedimos que haga respiración costo diafragmática, obviamente le va a
costar y lo vamos a tener que preparar minutos antes y muchas veces este tema de la
descoordinación es raíz y parte de la alteración muscular. Es un círculo vicioso.
Terapia higiénica: Todos la incorporamos, sirve para todos, pero es una terapia indirecta,
pero esta de verdad tiene varios cambios importantes, sobre todo cuando la falta de
higiene es la importante. La falta de reposo vocal es lo más importante, el profesor sabe
que hablar mucho, tomar café, cambios de temperatura y todo le hace mal, pero no
logran controlar sus hábitos, porque lo hacen igual. Forma de aplicación, el terapeuta es
el que va a elegir como y el juicio clínico. Resultados fisiológicos nos prepara para un
mayor rendimiento.
Llamaremos abordaje “global” o “general” a toda estructura terapéutica que considere:
 Cuidados higiénicos
 Adaptación corporal (condicionamiento muscular en el tema de la postura)
 Condicionamiento respiratorio
Dentro de las técnicas universales se contemplará el entrenamiento muscular, respiratorio
y la higiene.

Relajación
Cuando hablamos de condicionamiento muscular, relajación, en verdad estamos hablando
de un grado de eutonía, esta relación puede disminuir el estado de tensión o puede ser
buscar una activación. Vamos a pensar en una persona que siempre está tensa con un
nuevo estado de relajo, no se dan cuenta o no saben como se encuentra el demás cuerpo
o de su hiperfunción muscular. Lo que buscamos nosotros es la asimilación de este nuevo
patrón en el paciente, o sea que reconozca su esquema corporal vocal, lo que se
encuentra pasando por su cuerpo. Le damos las herramientas para que las utilice cuando
las necesite.

 Incluye la toma de conciencia de la tensión.

 Contrapone el estado “tenso” habitual, con un nuevo estado de “relajo”.
 Busca la asimilación del nuevo patrón en el paciente.

Relajación segmentaria activa

Esta es la primera relajación que se nos viene a la mente y es activa porque nosotros
vamos a generar movimientos. Son los mismos ejercicios que utilizamos para evaluar en el
PEVOH.
Pregunta: ¿Cuál será el único requerimiento, la única salvedad que se puede tener?,
alguna lesión y hasta que no le duela al usuario, hasta donde pueda y de apoco a
medida que uno va realizando el ejercicio cada vez más el músculo se va soltando de a
poco.

 Incluye serie de movimientos de cuello y hombros y estiramientos de cuello y

hombros
 Realizados de manera lenta y fluida
 Buscan reducir la tensión muscular y equilibrar las fuerzas sinérgicas de los
músculos de cuello y hombros (hacerlos que trabajen en conjunto de manera
fluida)
 Puede utilizarse los mismos movimientos que realizamos en la evaluación (PEVOH)

Relajación Autógena de Schultz

Es una técnica psicoterapéutica, no nace de los fonos. Si nosotros nos concentramos en
generar una sensación en mí, lo vamos a lograr. La mente es poderosa y no reconoce
entre lo que pensamos y la realidad. Están más próximos a una meditación. Para entrar en
un estado de autosugestión es necesario decirlo a uno mismo.

 Esta técnica fue estructurada inicialmente por Schultz (1932).

 El entrenamiento autógeno es una técnica psicoterapéutica basada en la
concentración pasiva en sensaciones físicas. Está más próximo a las técnicas
de meditación que a las de sugestión o a la hipnosis.
 Consiste, básicamente, en una serie de frases elaboradas con el fin de inducir en el
sujeto estados de relajación a través de autosugestiones sobre:
 Sensaciones de pesadez
 Calor en sus extremidades
 Frescor

Relajación Progresiva de Jackobson

También es llamada técnica de contracción y de contracción. Las personas no saben que
se encuentran tensas. Este tema estuvo congelado por muchos años, el tema de la
relación que existe entre las sensaciones corporales y la ansiedad, se veía solo en el tema
de la respiración y con la ansiedad. Es un entrenamiento largo y se trabaja en usuarios con
parálisis, porque se entrenan diferentes grupos musculares. Importante en los usuarios
con parálisis porque dentro del enfoque fisiológico nosotros buscamos aumentar la
tensión y con esto el paciente sabe cuando aumentar, reconocer la tensión y luego saber
para mejorar la coartación.

 Esta técnica fue desarrollada en 1929

 Consiste en aprender a tensar y relajar los diferentes grupos musculares del
cuerpo.
  La Relajación Progresiva de Jacobson se basa en el hecho que la respuesta de
estrés genera una serie de pensamientos y comportamientos que provocan
tensión muscular en la persona. Esta tensión aumenta la percepción subjetiva de
ansiedad. La relajación progresiva reduce esta tensión muscular, y con esto la
sensación de ansiedad.
 A nivel procedimental, el entrenamiento se realiza a lo largo de un mínimo de siete
semanas.
 Durante este periodo, el usuario tendrá que aprender a tensar y a relajar 16 grupos
de músculos en todo el cuerpo: manos, antebrazos, bíceps, hombros, frente, ojos,
mandíbula, garganta, labios, cuello, nuca, espalda, pecho, abdomen, piernas
(muslos y pantorrillas).

Método Feldenkreis
Es uno de los métodos más innovadores que existen a nivel de trabajo muscular y
planeamiento del movimiento. Hay cosas super básicas con esto, hay que fijarse en cómo
uno camina. Uno tiene malos hábitos. Esto está pensando en que nosotros ahorremos
energía, o sea mayor rendimiento con un mínimo de gasto energético. Este método lo
vamos a aplicar en el laboratorio. La historia de este método es bastante curiosa, ya que
tuvo un accidente y le dijeron que nunca más iba a poder caminar.

 El Método Feldenkrais de Educación somática, es un proceso de aprendizaje, que

permite desarrollar la conciencia y la inteligencia del cuerpo al moverse.
 Al tomar conciencia de hábitos y patrones de acción, que interfieren en la
eficiencia de nuestros movimientos, podemos variarlos, mejorando nuestras
acciones cotidianas como caminar, sentarse, girar.
 Se basa en la capacidad de aprendizaje del sistema nervioso y en la toma de
conciencia del cuerpo en movimiento para descubrir nuevas opciones al movernos
y adaptarnos mejor al entorno en el que vivimos y trabajamos.
 Moshé Feldenkrais concibe su obra como una metodología de aprendizaje basada
en la sensación interna, en la mejora del esquema corporal o autoimagen, ya que a
partir de este conocimiento es como se pueden mejorar los patrones de
 movimiento y realizar las acciones con más calidad y eficiencia, y con menos
esfuerzo. Por lo tanto, la musculatura no se va a encontrar con hiperfunción.

Entrenamiento respiratorio
Es una conciencia en cómo estoy respirando, por lo general se trabaja más en el tipo que
en el modo respiratorio, vamos a tener que trabajar el apoyo y la musculatura abdominal.
Cuando hablamos de técnica vocal, vamos incluyendo todo, no necesariamente tenemos
que enfocarnos solo en la voz.

 Se debe desarrollar una conciencia respiratoria.

 En los casos que sea necesario se deberá trabajar el apoyo de la musculatura
abdominal, caja toráxica o espalda para lograr mayor eficacia.
 Se debe liberar la acción de la musculatura de la cintura escapular, axila, cuello,
nuca y mandíbula. De modo que puedan adaptarse a las variaciones
determinadas por la acción vocal.
Objetivos del entrenamiento respiratorio:
 Desbloquear a acción de la musculatura que interviene en la respiración natural.
(pasiva)
 Armonizar la actividad de diferentes grupos musculares, de manera que participen
los requeridos para una determinada función y no lo hagan los que la dificultan.
 Adecuar el soplo fonatorio a la actividad de los pliegues vocales.
 Adquirir una técnica respiratoria de apoyo, según la tarea vocal a desempeñar.

Tipos de Terapia Vocal: Enfoque Higiénico

 Corresponde más bien a un complemento a otros tipos de abordaje y puede
auxiliar al paciente a prevenir mayor daño vocal.
Deberá ser orientado al paciente, pero de manera general se expone:
 Ingesta de agua mientras esté hablando y no esperar a la sensación de sequedad.
 La cantidad de agua ideal es de 2 lts (ocho vasos). (hay personas que no pueden
consumir la cantidad necesaria de agua por diferentes factores externos)
 Manejo del consumo de sustancias deshidratantes: café, té, bebidas gaseosas, etc.
 Conductas frente a tos crónica o aclaramiento de garganta permanente.
 Cambio de conducta alimentaria. Y también el control del sueño.
 Manejo del entorno acústico.
 Calentamiento vocal (diseño de un programa adaptado al paciente).
Si tuviéramos que decidir entre todos los factores que existen hoy en día los componentes
más importantes corresponden al manejo del consumo de sustancias deshidratantes,
cambio de la conducta alimenticia, manejo del entorno acústico y el calentamiento vocal.
Ya que si sabemos manejar la voz la fatiga vocal va a disminuir al menos en un 50%.

Reposo Vocal: Desde el punto de vista terapéutico consiste en la reducción parcial o total
del habla, pero en realidad es de las emisiones vocales.
  Consiste en la reducción total o parcial del habla.
 Su objetivo es auxiliar a la recuperación de la mucosa codal.
Existen dos tipos:
 Total, o absoluto: hematomas, laringitis, postoperatorios.
 Parcial: implica modificaciones a hábitos vocales y no vocales (dura un máximo de
7 días)
 Restringir el uso del teléfono (No hablar o reducir los tiempos que se habla por
teléfono, ya que existe un efecto que uno va a hablar a la intensidad que escuche
al otro, es de manera automática)
 No concentrar todas las actividades vocales para el mismo día (Manejar un poco la
carga vocal)
 No hablar por encima de ruido
 Tragar agua o saliva en lugar de “aclarar” la voz o carraspear
 No fumar
Plan de Tratamiento: Tiempo
Generalidades de la terapia, antiguamente se decía que Fonasa cubría hasta 15-30
sesiones de tratamiento, actualmente las sesiones de fono ya no tienen límite de terapia.
En voz vamos a tener que ver a varios pacientes que en verdad necesitan ayuda y apoyo
psiquiátrico. Hay que estar atento a cualquier signo que el usuario presente de que se este
transformando en una descarga emocional y de esta forma poder ir derivando de una
forma correcta a quien corresponda.

 1 sesión semanal por 2 meses: disfonías leves (6 a 8 sesiones) como máximo 10.
 1 o 2 sesiones semanales por hasta 6 meses: disfonías moderadas a severas (20 a
40 sesiones). Moderadas tipo nódulos o pólipos: 10 semanas y personas que se
operan de cáncer, parálisis más tiempo.
 Puede extenderse hasta 8 meses en complicados.
 La terapia NO debe transformarse en una descarga emocional y vocal, por lo que
se deben exponer los límites con claridad.
 El alta no está asociada a la recuperación de la voz normal en todos los casos,
sino al cumplimiento del programa terapéutico preestablecido. Si tenemos una
persona con disfonías leves o moderadas, vamos a poder llegar al alta con
técnica vocal. Ahora en caso de patologías orgánicas (parálisis), no vamos a
lograr una voz muy potente, no va a volver a ser la misma que se tenía antes.
Vamos a lograr que las cuerdas se logren juntar, sacar más voz, intensidad y
vamos a llegar a un límite, pero si no se logra es llegar ahí y listo.
Farías, P. 2007
Factores de fracaso
 Dg ORL inadecuado (culpa es del otro, por eso es necesario saber ver bien los
informes)
 Evaluación fonoaudiológica errada
 Falta de comunicación ORL-Fonoaudiólogo
  Selección de ejercicios inadecuados (recordar que los ejercicios adecuados no van
a ser los que se les hacen más cómodo a uno, sino los que son más cómodos para
los dos, paciente y usted)
 Falta de comprensión de programa terapéutico por parte del paciente (que no
entienda lo que no y lo que sí debe hacer)
 Persistencia del abuso vocal (consciente o inconsciente) porfiado a propósito o
porque no se da cuenta, generalmente sí se dan cuenta del abuso vocal.
 Coexistencia de alteraciones orgánico funcionales que deben ser tratadas fuera del
marco de la sesión. Reflujo, alergias. Hay cosas que no se pueden manejar
 Falta de compromiso por parte del terapeuta (terapias “molde”, improvisación).
Nunca hay que casarse con ningún tipo de abordaje, es necesario saber aplicarlos
todos.
 Falta de compromiso por parte del paciente. Trabajar en el área de voz es una de
las áreas más frustrantes de la fonoaudiología. Uno llega hasta donde el paciente
nos permite.
 Resistencia por parte del paciente a modificar la disfonía.
 Mala relación terapeuta-paciente.

Plan de Intervención
A pesar de las distintas escuelas, existen diversos pasos en el entrenamiento vocal que son
comunes a todas ellas:
 Relajación
 Respiración
 Verticalidad
 Coordinación fonorrespiratoria (como yo organizó mi aire al respirar)
 Resonancia
 Modulación de la voz
 Higiene vocal
 Concientización* Es el paso base a cualquier intervención de voz, incluso de
cualquier área, si no somos conscientes cómo vamos a poder intervenirlos.