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FORMA: 14-100

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA


MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES EN DINERO

CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL IVSS

DATOS DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA


RAZÓN SOCIAL O NOMBRE DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA NÚMERO PATRONAL

INDUSTRIAS BURGOS ROJO INBUROCA CA K 4 2 5 0 0 1 2 3


DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA

CTRA NCNAL TRONCAL 5 CASA S/N SECTOR LAS GUAYABITAS BARINAS EDO BARINAS
APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL CÉDULA DE IDENTIDAD Nº TELÉFONO

ROJO ANTONIA RAMONA V-5.765.016 0273-5328240


7. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA 8. REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL (RIF)
J G
MADERA4144@HOTMAIL.COM V       3 0 9 4 2 3 5 0 0

DATOS DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA


APELLIDOS Y NOMBRES V E A R CÉDULA DE IDENTIDAD Nº

QUINTERO ESCOBAR ROBERTO X     


     
      6.582.587
FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

12 01 2008 29 03 2013

SALARIOS DEVENGADOS
AÑOS
MESES 2008 2009 2010 2011 2012 2013
ENERO 0 799,23 967,50 1.223,89 1.407,47 2.047,52
FEBRERO 0 799,23 967,50 1.223,89 1.407,47 2.047,52
MARZO 0 799,23 1.064,25 1.223,89 1.407,47 2.047,52
ABRIL 0 799,23 1.064,25 1.223,89 1.407,47      
MAYO 0 799,23 1.223,89 1.407,47 1.780,45      
JUNIO 0 799,23 1.223,89 1.407,47 1.780,45      
JULIO 0 799,23 1.223,89 1.407,47 1.780,45      
AGOSTO 0 799,23 1.223,89 1.407,47 1.780,45      
SEPTIEMBRE 614,79 799,23 1.223,89 1.407,47 2.047,52      
OCTUBRE 614,79 799,23 1.223,89 1.407,47 2.047,52      
NOVIEMBRE 614,79 799,23 1.223,89 1.407,47 2.047,52      
DICIEMBRE 614,79 799,23 1.223,89 1.407,47 2.047,52      
TOTALES 9.030,44 10.584,12 51.854,52 16.718,32 21.504,76 6.142,56
OBSERVACIONES:
     

DECLARACIÓN JURADA
CERTIFICO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LA INFORMACIÓN QUE ANTECEDE ES CIERTA EN TODAS SUS
PARTES
APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTE FIRMA Y SELLO

ROJO ANTONIA RAMONA

CARGO QUE OCUPA LUGAR FECHA


DÍA MES AÑO
REP. LEGAL BARINAS 08 08 19 C.I. Nº: V-5.765.016
DDI/06.2012
Este formulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las Oficinas Administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACIÓN SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
www.ivss.gob.ve

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