IVU en Pediatría

I. Introducción.

Bajo el término de infección de vías urinarias (IVU), se incluyen infecciones de vías urinarias altas y bajas La IVU es la enfermedad más común del riñón y de las vías urinarias en la infancia. El 1.6% de los varones y el 7.8% de las mujeres han tenido al menos una IVU. Su frecuencia tiene importancia como marcador de posibles anormalidades anatómicas o funcionales. (1, 2) Los lactantes son de particular importancia por el alto riesgo de daño renal y las dificultades para el diagnóstico. Al aumentar la edad la sintomatología se relaciona más con el aparato urinario, son menos frecuentes los Factores predisponentes, hay menor riesgo de daño renal y el control de esfínteres permite recolectar orina de mitad de micción (1). La Escherichia coli es el patógeno aislado con mayor frecuencia como causante de ITU en niños, seguido de Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa y Proteus mirabilis. E. coli es también el germen que con más frecuencia origina bacteriemia, siendo en algunas series el único presente en los hemocultivos después período neonatal. (3)

Marco Teórico. Infección de Vías Urinarias. II. Epidemiología. Página 1

2% En Unidades de Cuidado Intensivo la prevalencia de IU nosocomial en menores de cinco años fue de 15%. Los pacientes con IVU alta y pielonefritis entre los más afectados están los niños de 1 a 5 años. y particularmente en los primeros tres meses. con el aumento de la edad y especialmente a partir del primer año es mayor en las mujeres (niños 1. La mayoría de los patógenos urinarios forman parte de la flora intestinal normal. Otros microorganismos poco frecuentes son: Enterobacter cloacae. (2) III.1% a 5. 5) Debemos considerar también. Etiología. (1) La Escherichia coli es el germen predominante en IVU complicada y no complicada entre el 70 7 90% de los casos. El riesgo en niños circuncidados es 5 a 20 veces mayor que en niños no circuncidados. Staphylococcus spp. (1. Se ha estimado que al menos 8% de las niñas y 2% de los niños tendrán IVU durante la infancia. en menores de dos años con fiebre de origen desconocido la prevalencia fue de 2. (5) Los Citrobacter freundii y koseri y el Staphylococcus saprophyticus. En menores de un año. Morganella morganii. Streptococcus agalactiae. Klebsiella aerobacter. y Acinetobacter spp. 4). se han descrito como nuevos agentes etiológicos. Se reconoce que la pielonefritis es una de las infecciones comunes en la infancia. El tracto urinario normal es estéril pero dependiendo de la interacción entre la virulencia del germen y la resistencia del huésped se puede presentar IVU. con el daño subsiguiente de hipertensión arterial y falla renal. Pseudomonas aeruginosa. la inflamación produce lesiones irreversibles en el parénquima renal. IV.2. con factores de virulencia que les permiten colonizar el periné en la mujer y el prepucio en el hombre y luego ascender a la vejiga y al riñón.IVU en Pediatría La IVU es una de las infecciones más frecuentes en niños. • • • Circuncisión Alteraciones anatómicas o funcionales en el tracto urinario Hipercalciuria Se ha sugerido relación entre hipercalciuria e IU recurrente en niños con tracto urinario normal.1). siendo superada solo por la faringoamigdalitis aguda y la otitis media aguda. (1.9 y niñas 8. Enterococcus faecalis. En pacientes con anormalidades del aparato urinario o sometidos a instrumentaciones urológicas. Factores de Riesgo. (1) Página 2 . Citrobacter spp. cirugía o tratamiento antimicrobiano aumenta la frecuencia de bacterias como Proteus sp. En servicios de urgencias. Alcaligenes fecalis. especialmente en el niño pequeño. en el 50-65% de los niños afectados. el riesgo de IU es mayor en los varones. Serratia marcescens. .

(4) Los factores del huésped que están implicados en la presencia de bacteriuria se pueden resumir en: 1. sideróforos (proteína quelante de hierro que prolonga la vida de la bacteria). (4) 3. tan sólo la tinción y el examen microscópico de la orina pueden ayudar a seleccionar un determinado tratamiento. (4) 2. difícil de comprobar. (5) V. Hematógena: En pacientes inmunocomprometidos ó en neonatos.IVU en Pediatría La información clínica disponible al diagnóstico no permite predecir con seguridad la etiología. y polisacáridos capsulares (que disminuyen la activación del complemento). contra 19% en las que producen cistitis. Patogenia. (4) Página 3 . Vía ascendente. Este hecho podría tener que ver con la disminución de la prevalencia de IVU en niños circuncidados con respecto a los no circuncidados. Colonización fecal. la más común. desde el recto. La presencia de fimbrias en las bacterias. 14% en las obtenidas en bacteriuria asintomática y el 7% en las cepas fecales en controles. colon y linfáticos periuterinos. coli que producen pielonefritis tienen fimbrias. como la alfa hemolisina (proteína citolítica que lesiona la membrana celular). • Factores bacterianos: De las 150 cepas de E.(4) 3. Edad: Los neonatos tienen mayor predisposición a IVU por la inmadurez de su sistema inmunológico. Esta relacionado con la presencia de factores bacterianos virulentos. también es un factor de virulencia importante: El 91% de las cepas de E. periuretral y prepucial: El mecanismo de infección ascendente es el más frecuente. Género: Los factores anatómicos inherentes a la mayor accesibilidad de la vejiga a los gérmenes en las niñas que en los niños por tener la uretra más corta. Además existe una elevada colonización periuretral en el primer año de vida. Directa. coli. a través de fístulas rectovaginales ó a cualquier parte del tracto urinario. Linfática. (4) 2. desde la uretra y la vejiga a los riñones. diez de ellas son responsables de la mayoría de las IVU. que favorecen su adherencia al urotelio.(4) • Factores del huésped: Las bacterias pueden acceder al tracto urinario a través de cuatro vías: 1. El uso indiscriminado de antibióticos favorece la proliferación de cepas virulentas y multirresistentes. (4) 4.

valvas ureterales posteriores. tradicionalmente se acepta que fiebre 39°C en niños con IVU es un marcador clínico de pielonefritis. Aunque en la mayoría de los casos se presenta como una entidad aislada y primaria.2) Un niño con fiebre sólo tienen valor predictivo de IVU con una edad inferior a 12 meses. puede estar asociado a otras anomalías genitourinarias: vejiga neurogénica (mielomeningocele. vaciamiento vesical incompleto y manipulaciones frecuentes. Cuando se asocia a IVU recurrente. por esta razón que se recomienda el estudio imagenológico en todos los pacientes que se presenten con IVU. duplicación del sistema colector. micción entrecortada. En lactantes la manifestación más frecuente (a menudo la única) es la fiebre. sin embargo existen estudios que no son consistentes con este resultado. urgencia urinaria ó enuresis secundaria. Incluye problemas como inestabilidad vesical. ya que indican frecuentemente anormalidades anatómicas del tracto urinario. lesión de la médula espinal). (1. (4) 5. Genéticos: Con mayor frecuencia los niños con IVU recurrentes tienen en su epitelio urinario receptores. Manifestaciones Clínicas. es la causa más común de cicatrices renales en niños. (4) c) Síndrome de eliminación disfuncional ( SED): Se llaman así a las manifestaciones de disfunción vesical sin alteración neurológica ni anatómica. Se puede acompañar de estreñimiento ó encopresis. confirmando por gammagrama renal la pielonefritis observaron un amplio rango de sensibilidad (53 a 84%) y especificidad (44-92%) de la fiebre. Varían con la edad. la duración de la Página 4 . la incidencia aumenta a un 8 a 40%. que facilitan la adhesión de las fimbrias o pili de E. pueden pasar inadvertidos o se atribuyen a otras infecciones. En niños con IVU sintomática. obstrucción (disfunción vesical. Anormalidades genitourinarias: Las IVU en los niños requieren especial atención. retención seguida de mojada. ureteroceles ectópicos. Tienen alto riesgo de deterioro de la función renal con IVU debido a aumento de la presión en el tracto urinario. (1.IVU en Pediatría 4. siendo mayor la prevalencia a menor edad del paciente. extrofia vesical). En la mayoría de los casos y en especial en lactantes los síntomas y signos son inespecíficos.4) VI. (4) b) Vejiga neurogénica: es la función anormal de la vejiga causada por un problema nervioso. micción infrecuente. Estas alteraciones deben ser identificadas tempranamente. (4) a) Reflujo vesicoureteral ( RVU): Flujo retrógrado anormal de la vejiga al tracto urinario superior a través de una unión ureterovesical incompetente. Puede influenciar la severidad y la frecuencia de IVU. coli. síndrome de Prune belly. glucolípidos antígenos del grupo sanguíneo P. posturas para evitarla. la temperatura superior a 39ºC.

llanto con la micción. vómito y fiebre. en la que no debe faltar la toma de TA y la palpación abdominal en busca de masas. un 20% de los pacientes con IVU sin estos síntomas tienen presencia de bacterias en el tracto urinario alto. la enuresis secundaria y la orina fétida. polaquiuria. Debemos tener presente. la urgencia exclusiva con enuresis sólo diurna orienta hacia SED. En algunos pacientes se puede limitar a dolor a la palpación en los puntos ureterales abdominales ó puño percusión lumbar positiva. (3) El examen físico tiene un valor limitado para la detección de IVU el dolor en flanco y dolor suprapúbico. 2. son inespecíficos en lactantes con IVU (1. 2) Cerca del 5% de los menores de dos años con fiebre sin foco aparente tienen IVU. En esta primera valoración tendremos que explorar de forma adecuada la presencia de debilidad en los miembros inferiores o de cualquier falta de coordinación que nos orienten hacia la existencia de un trastorno neurológico. La prevalencia de IU en niños con enuresis diurna es mayor que en la población normal (18%). presencia anormal de heces o distensión vesical. además. ya que menos del 50% de pacientes con diagnóstico de IVU con esta sintomatología tienen compromiso de las vías urinarias altas. (4) Si sospechamos la presencia de una IVU realizaremos una exploración física completa. retardo pondoestatural. lipoma o cordón dérmico). que la existencia de otro foco Página 5 . De los 2 a los 5 años la fiebre y el dolor abdominal. sensibilidad suprapúbica. incontinencia o retención urinaria). Sin embargo. Hemos de examinar el área genital para detectar la presencia de fimosis o vulvovaginitis. pañales “fétidos” y menos a menudo hematuria macroscópica. que habitualmente se consideran signos de pielonefritis. 4) Los síntomas irritativos de la cistitis pueden llevar a incontinencia. problemas para la alimentación. dolor abdominal. Al aumentar la edad son más frecuentes las manifestaciones uretrovesicales (disuria. Después de los 5 años de edad los signos y síntomas clásicos de IVU son frecuentemente encontrados a diferencia de los lactantes. se correlacionan poco con localización alta de las bacterias en el tracto urinario. De otro lado. que pueden condicionar la recogida de la muestra de orina y su interpretación. micción entrecortada y aumento en la frecuencia miccional. (1) Es importante anotar que síntomas como la fiebre ó dolor en el flanco. El interrogatorio dirigido puede revelar disuria evidenciada por llanto y pujo con la micción. fosita lumbosacra. irritabilidad. orina en gotas. mechón de pelos. En todo caso se debe examinar de manera completa el abdomen y los genitales del niño ó niña (1. urgencia.IVU en Pediatría fiebre de 2 o más días y la ausencia de otro foco infeccioso en la exploración. la zona anal y sacra en busca de signos que puedan advertirnos de la presencia de una espina bífida oculta (hemangioma central. Otros signos y síntomas comunes son vómito. meningismo. Se ha reportado que de acuerdo a la edad el síntoma más común en los primeros 2 años de vida fue la falla para crecer. Revisaremos el resto del perineo.

pero si no se usa las medidas adecuadas puede contaminar la muestra. Es invasiva. en especial cuando se necesitan muestras confiables y rápidas antes de iniciar terapia. son difusas y en la mayoría de los casos asociadas a displasia renal. hipertensión arterial. alteración de la función glomerular. 4) Cateterismo Vesical Transuretral CVT. El pronóstico final de la IU depende de si hay alteración de la función renal o anormalidades del aparato urinario. El riesgo de introducir la infección durante el cateterismo o de otras complicaciones es bajo si el personal entrenado emplea la técnica correcta. salvo si el paciente ha sido tratado con antibióticos. constituye una buena alternativa en niños sin control de esfínteres. (1) VIII. De elección en lactantes y niños pequeños sin control de esfínteres. En estos casos se recomienda tomar la muestra por CVT.IVU en Pediatría infeccioso (una infección respiratoria alta o una otitis) como posible origen de la fiebre no garantiza la exclusión de una IVU. hipoplasia renal o RVU dilatado. Evolución y pronóstico Después de la primera IVU cerca del 50% de las niñas tendrán otra IU en el siguiente año y el 75% en el transcurso de dos años. La recolección de muestras inadecuadas de orina limita el diagnóstico. (1) Las cicatrices primarias son más frecuentes en varones lactantes. de desarrollo progresivo y que sólo se evidencian uno a tres años después de la IU. En lactantes con micciones frecuentes la PSP puede fallar si al realizarla hay escasa orina en la vejiga. (3) VII. (1. Diagnóstico. (1) De 6 a 15% de los casos de IU presentan cicatrices secundarias. especificidad 99%). (1. esto es menos válido para los niños. (1) El “patrón de oro” para confirmar IVU es cualquier crecimiento de un patógeno urinario en el cultivo de una muestra obtenida por PSP. No se recomienda emplear la PSP para el examen general de orina pues no permite evaluar la leucocituria ni la hematuria. La selección del método requiere considerar tanto el control de esfínteres como otras condiciones que hagan una técnica más confiable. Es el procedimiento ideal para el cultivo. su incidencia aumenta con cada nuevo episodio de PNA y son más frecuentes en niñas preescolares con PNA recurrente o cuando hay demora en el tratamiento. Dependiendo de la severidad y extensión de las cicatrices existe riesgo variable de episodios recurrentes de PNA. (1) Punción Suprapúbica PSP.4) Página 6 . complicaciones durante el embarazo e insuficiencia renal crónica terminal. Las complicaciones si se sigue una técnica adecuada son muy raras. tiene una con confiabilidad diagnóstica cercana a la de la PSP (sensibilidad 95%. especialmente cicatrices renales.

Los nitritos. Este hecho hace que sea útil para descartar IVU si el urocultivo es negativo. (1) Manejo de la Muestra. usando solución salina o agua estéril. siendo por tanto signo indirecto de la presencia de una inflamación en las vías urinarias. o en caso de no presentar micción retirar a la hora de la colocación y repetir el aseo. (1) Pese a ser la forma menos traumática para obtener la orina. fimosis o sinequia de labios menores. vaginitis. etc. La esterasa leucocitaria es liberada por los leucocitos. indicadores indirectos de Página 7 . (3) La estearasa es la prueba única más sensible. Además aumentan los costos pues se necesitan varios cultivos contra uno solo por PSP o CVT. prepucio redundante. Desafortunadamente. la muestra se debe refrigerar. entre el 85 al 99%. los falsos positivos son muy altos. Existen dos formas de recolectar orina por ME en niños: • Las bolsas recolectoras se usan cuando aún no hay control de esfínteres. que ocasionan contaminación. Tiras reactivas / elemental y sedimento El uso de tiras reactivas para orientar el diagnóstico de ITU es una práctica generalizada. aunque no necesariamente de origen infeccioso. sin embargo su especificidad no es buena. En su interpretación debemos atender fundamentalmente a la esterasa leucocitaria y al test de nitritos. (1) Se aconseja tomar la muestra de la primera orina de la mañana en el hospital o el laboratorio clínico. se debe retirar la bolsa de orina tan pronto que el paciente haya presentado la micción.2. Esto también aplica a muestras obtenidas en el hospital o en el laboratorio si no se pueden procesar antes de 30 minutos (1). No se debe utilizar bolsa recolectora si se requiere iniciar antibióticos de inmediato o si hay lesiones perineales. El test de nitritos se basa en la capacidad de las bacterias (excepto las Gram positivas y pseudomonas) de reducir los nitratos a nitritos.4) Mitad de la micción cuando no hay control de esfínteres (1) • En ambos casos se debe realizar un aseo exhaustivo de los genitales con agua sin jabón ni antisépticos. Períodos mayores de 30 minutos a temperatura ambiente entre la toma y el procesamiento en el laboratorio aumentan el riesgo de falsos positivos debido a la replicación bacteriana.IVU en Pediatría Micción Espontánea ME. pero no para confirmarla si es positivo (1.. el alto riesgo de contaminación. Si se obtiene en casa se debe llevar de inmediato al laboratorio y de no ser posible.

Sin embargo sus resultados sólo están disponibles algunos días después. La presencia de cilindros leucocitarios es un dato que señala la participación parenquimatosa.(3) La piuria es un marcador que muestra escasa sensibilidad y especificidad.000-50. La tinción de Gram sobre una gota de orina no centrifugada y la presencia en la misma con objetivo de inmersión de una sola bacteria por campo se ha aceptado como dato de predicción de 105 unidades formadoras de colonias (ufc)/ml en el cultivo.Micción espontánea > 100. independientemente de la edad. (1. con una especificidad del 92%. Además es más costoso que otras pruebas. por ello pueden ser útiles para confirmar IU cuando son positivos. mientras que resultados positivos de los dos casi aseguran la existencia de infección. lo que limita su utilidad cuando hay urgencia terapéutica. tras cateterización de la vía urinaria o instrumentación urológica. Como valores de referencia se aceptan: . Puede observarse en otras situaciones patológicas. una “falsa” piuria negativa puede originarse por lisis celular debida a retraso en el procesamiento de la muestra. Indica infección la presencia de más de 10 leucocitos/ mm3 en los varones y más de 15-20 en niñas (recuento en orina fresca). los valores predictivos descienden notablemente. Siempre debe de confirmarse el diagnóstico por el crecimiento en un medio de siembra adecuado de un número significativo de gérmenes uropatógenos a partir de una muestra de orina recogida y procesada en condiciones óptimas.(3) La realización combinada de una tira reactiva y estudio microscópico del sedimento en muestra aislada rinde una sensibilidad del 82%. especialmente si ésta es la prueba de la esterasa. Sin embargo. (1) La muestra de orina que se utilice debe ser lo más reciente posible y la más recomendable es la primera de la mañana.Sondaje vesical 10. cuando sólo una prueba se revela como positiva.000 UFC/ml Página 8 . como síndrome febril agudo. deshidratación. (3) Análisis microscópico del sedimento.3) El recuento de ufc utilizado para el diagnóstico de infección urinaria dependerá del método de recolección de la muestra. tienen una especificidad muy alta pero la más baja sensibilidad.000 UFC/ml . o más de 5 leucocitos por campo en niños y 10 en niñas (recuento en orina centrifugada).(3) Urocultivo En pediatría es esencial el diagnóstico de ITU mediante urinocultivo cuantitativo.IVU en Pediatría bacteriuria. Por el contrario. pero un resultado negativo tiene poco valor para excluir la infección. (3) Resultados negativos de ambos prácticamente confirman la esterilidad de la orina analizada.

de desarrollo progresivo.Punción suprapúbica cualquier recuento de Gram negativos > 5. independientemente su la primera IVU fue asintomática ó sintomática. asegurando su idoneidad y ampliando nuestras posibilidades de éxito.(3) Otros estudios de laboratorio El análisis básico de sangre (hemograma. ellos no están completamente libres de tenerlas hasta la pubertad. junto a un déficit de la capacidad de concentración urinaria. si existe afectación del estado general y para establecer un diagnóstico de localización fiable e iniciar una pauta de tratamiento más segura. varía el riesgo de episodios repetidos de pielonefritis aguda. con el fin de diagnosticar pielonefritis aguda. Complicaciones. El rendimiento del hemocultivo es bajo y su positividad no modifica las pautas de tratamiento antibiótico. PCR y hemocultivo deben ser realizados en lactantes y niños de corta edad con fiebre. La procalcitonina sérica elevada (> 0. aumento de la VSG (> 30 mm/1ª hora) y PCR (> 30 mg/l) suelen aparecer en las PA.(3) Leucocitosis. En el transcurso de los siguientes cuatro años de la IVU inicial el 8% recurrirá con la misma. bioquímica con iones). (4) Cicatrices renales: Están asociadas con reflujo vesicoureteral e IVU en niños. • IVU recurrentes: Después de la primera IVU cerca del 50% de las niñas menores de un año de edad tendrán otra infección urinaria en el siguiente año y el 75% en el transcurso de dos años. siendo mayor el riesgo de padecerla en menores de dos años y en aquellos con mayor compromiso clínico.5 mg/l) se ha mostrado con un marcador precoz.000 cocos Gram positivos El antibiograma nos permitirá conocer la sensibilidad a los antibióticos del germen causante y va a determinar el tratamiento posterior. Los niños de más de 5 años de edad tienen menor riesgo para cicatrices renales postinfecciosas. La pielonefritis aguda se presenta entre el 50 al 80% de IVU. alteración de la función glomerular. (3) IX. Si esto no es posible. que se correlaciona con la intensidad de las lesiones renales y disminuye de forma rápida cuando el tratamiento es eficaz. hipertensión arterial. que se evidencian entre uno a tres años luego de la infección. complicaciones durante el embarazo e insuficiencia renal crónica terminal. En niños el 18% recurrirán en el año siguiente. de manera discutida. neutrofilia. la práctica de una gamagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico-Tc99m (DMSA) en la fase aguda de la enfermedad. sobre todo en niños con las características descritas. Dependiendo de la severidad y extensión de las cicatrices renales. es deseable realizar una ecografía Página 9 • .IVU en Pediatría . Esta razón ha llevado a que se recomiende. Esta tendencia no cambia. Entre el 6 y el 15% de los niños con IVU presentan cicatrices renales secundarias. cistitis ó pielonefritis. sensible y específico de afectación parenquimatosa.

aunque pensemos que pueda tener una ITU de bajo riesgo (difíciles de diagnosticar pues suelen tener fiebre asociada) ya que tienen mucho mayor riesgo de cicatriz si la ITU no evoluciona bien (opinión de experto). No parece existir diferencia en cuanto a cicatrices renales e IVU recurrentes con manejos parenterales más prolongados. deshidratados. En niños menores de 3 meses. Si no se dispone de ellas el diagnóstico se basará en el cuadro clínico y en el hemograma y los reactantes de fase aguda (PCR y VSG). (4) Las pautas cortas de tratamiento antibiótico (3-5 días) sólo se recomiendan para el tratamiento de las ITU de bajo riesgo o cistitis. Se ha encontrado una prevalencia de hipertensión entre el 12% y el 30% en niños con cicatrices renales. La mayor parte de las infecciones bajas pueden ser tratadas con tratamientos de 7 a 10 días de antibióticos. (4) X. El tratamiento antibiótico inmediato está indicado en todo niño con IVU sintomática ó en niños menores de 2 años en los que el uroanálisis esa sugestivo de la enfermedad. a pesar de su alta tasa de falsos positivos. La duración del tratamiento inicial parenteral. En este evento parece estar involucrado el mecanismo de la renina – angiotensina – aldosterona. Tratamiento.IVU en Pediatría renal. es de 48 a 72 horas hasta que el niño está afebril y clínicamente estable. La duración del tratamiento de las ITU de alto riesgo o pielonefritis será superior a 7 días (7-14 días). proteger al riñón de la lesión renal e identificar la causa de la infección para prevenir la recurrencia.(4) Los objetivos que se persiguen con el tratamiento de IVU son curar la infección y eliminar los síntomas de la enfermedad. • Hipertensión arterial: La causa más común de hipertensión arterial en niños continúan siendo las cicatrices renales. (4) La selección y la vía del antibiótico dependen de la gravedad del cuadro clínico y de la sensibilidad de los gérmenes locales. se puede iniciar el tratamiento. 4) Se debe recordar que la mayoría de bacterias causantes de IVU son E. (6) En el niño menor de 2 años es recomendable realizar tratamientos prolongados. los casos con cuadro clínico Página 10 . muy superior al 1% de la población pediátrica general. apariencia tóxica ó inmunocomprometidos se debe considerar la hospitalización para manejo parenteral con antibióticos de amplio espectro. la cual tiene una baja sensibilidad para pielonefritis aguda (50% a 60%). Una vez tomada la muestra para el cultivo. Es además esencial asegurar que el antibiótico llegue en concentraciones suficientes (dosis crítica/eficaz) al tejido renal y sea eliminado mayoritariamente a través de la orina (3. incapaces de tolerar la vía oral. con enfermedad sistémica. coli y otros gérmenes entéricos.

cuando el uroanálisis no son suficientemente claros. La misma conducta se debe tomar en niñas con síntomas característicos de disfunción vesical y uroanálisis negativo o no concluyente.(4) En pacientes clínicamente estables. deberían recibir tratamiento por 14 días. Este último no está indicado de rutina para el Página 11 . (4) XI. antibiótico oral de amplio espectro (4) se recomienda el uso de un En niños pequeños con síntomas inespecíficos (anorexia. los primeros 7 a 10 días parenterales. el tratamiento oral debe retrasarse hasta conocer el resultado del urocultivo. Seguimiento del tratamiento La respuesta del paciente al tratamiento debe evaluarse clínicamente y con urocultivo. mala ganancia de peso).IVU en Pediatría inicial severo y pielonefritis aguda.

debe repetirse a las 48 horas de iniciada la terapia. por el alto riesgo de recurrencia ya mencionado anteriormente. asi como en niños con cicatrices renales en ausencia de reflujo vesicoureteral tras un primer episodio de infección urinaria (6) Se consideran antibióticos apropiados para profilaxis la nitrofurantoína (en niños mayores que tomen tabletas). (6) Página 12 . cada tres meses durante el primer año y semestral el segundo año. incluso en los niños que reciben profilaxis antibiótica. podría emplearse amoxicilina o amoxicilina-ácido clavulánico. y posteriormente. (4) No se recomienda la profilaxis con antibióticos de forma sistemática en niños con tracto urinario normal tras un primer episodio de infección urinaria. (4) Debe realizarse en todos los casos un urocultivo de control dentro de los 7 días siguientes al término del tratamiento. pero si existe mala respuesta clínica ó si el germen aislado en el urocultivo inicial muestra resistencia in Vitro al antibiótico usado. tampoco en pacientes con reflujos vesicoureterales grados I-III. En menores de un mes. Está indicado un seguimiento periódico a intervalos crecientes.IVU en Pediatría seguimiento inmediato del paciente. Si bien no es clara la efectividad. trimetoprim y cotrimoxazol (trimetoprim-sulfametoxazol). Serían antibióticos de primera elección nitrofurantoína y trimetoprim. Así.(4) XII. que sería amoxicilina. salvo en el neonato. debe prescribirse hasta que se tengan los resultados de los estudios imagenológicos en busca de factores predisponentes. se recomienda un urocultivo mensual los tres primeros meses. fosfomicina. La duración de la misma dependerá de estos estudios: Si son negativos se pueden suspender los antimicrobianos. Profilaxis Al finalizar el tratamiento inicial se debe continuar profilaxis antibiótica hasta descartar factores predisponentes en los menores de 5 años. El urocultivo deberá realizarse siempre que se compruebe fiebre sin foco y en presencia de síntomas miccionales. no se recomienda la profilaxis antibiótica.

un manejo domiciliario adecuado y Del mismo modo. se les debe solicitar ecografía renal. Estarían definidos por unos criterios clínicos: 1) Edad menor de 3 meses. XIV. con dificultades buen aspecto general y que come sin 2) Participación de la familia en el cumplimiento terapéutico 3) Posibilidad de seguimiento ambulatorio adecuado. (4) Página 13 . 5) Dificultades para realizar seguimiento ambulatorio. cistografía y gamagrafía renal DMSA – Tc99m. A todos los niños y niñas menores de 5 años de edad con IVU confirmada y en niños mayores con pielonefritis aguda ó IVU recurrentes. Motivo de Ingreso. Esto debido a que es importante detectar alteraciones anatómicas ó funcionales del sistema urinario. deshidratación enfermedad grave. 2) Alteración malformativa significativa de las vías urinarias. 3) Aspecto tóxico. aunque algunos autores prefieren fijar el límite seguridad en 6 meses y hasta un año de vida. o datos clínicoanalíticos de 4) Imposibilidad de realizar terapia oral.IVU en Pediatría XIII. las condiciones para que un niño diagnosticado de IVU pueda ser dado de alta para su control extrahospitalario podrían quedar enumeradas en tres puntos: 1) Paciente afebril. Estudios Complementarios.

Ecografía renal: Se busca anomalías estructurales renales congénitas. Igualmente es el estudio de elección en el caso de evaluación de un gemelo con un hermano con RVU. por lo que se ha convertido en el gold estándar para el diagnóstico de las mismas. no hay riesgo de daño renal. Si la pielonefritis es extensa y hay RVU asociado el riesgo es del 88%.IVU en Pediatría 1. 3. La primera permite. En otros eventos se puede realizar de manera rápida pero no urgente. tiene una alta sensibilidad y especificidad para la detección de cicatrices renales (96% y 98%). Si hay lesiones leves con ó sin reflujo ó lesiones extensas sin reflujo. Igualmente se buscan cálculos renales y se examina la vejiga en busca de dilatación distal de los ureteres. No descarta reflujo vesicoureteral ni pielonefritis aguda. el riesgo es del 14% al 38%. además de hacer diagnóstico de RVU. Está indicada en niñas sin sospecha de SED y para el seguimiento de RVU en los dos sexos. (4) El estudio se puede realizar cuando el paciente esté estable y tenga un urocultivo negativo y no se debe retardar mayor tiempo. clasificar el mismo. hipertrofia de la pared vesical y presencia de ureteroceles. (4) La cistografía con radioisótopos reduce la radiación pero no permite clasificar el RVU ni da información anatómica de la vejiga y la uretra. aunque estas últimas no las descarta. Tiene indicación de urgencia sólo en caso de mala respuesta inicial al tratamiento. (4) Página 14 . por lo que es de elección como estudio inicial de IVU en niños así como en niñas con síndrome de eliminación disfuncional (SED). que tiene hasta un 40% de probabilidad de presentar el mismo trastorno. y es superior a la urografía excretora y a la ecografía. como quistes ó cicatrices. (4) 2. hidronefrosis y alteraciones en el parénquima renal. Gamagrafía renal con DMSA – Tc99 m: 18 La gamagrafía renal con DMSA – Tc99m. (4) La gamagrafía en el proceso agudo permite evaluar el riesgo de desarrollo de cicatrices de acuerdo con la extensión de la pielonefritis y de la presencia de RVU: si la gamagrafía inicial es normal y no hay reflujo ó es de grado I ó II. establecer la presencia de ureteroceles. divertículos vesicales ó valvas uretrales posteriores en niños. Cistografía: Los estudios de elección para el diagnóstico de RVU son la cistouretrografía miccional (CUM) y la cistografía con radionúclidos.

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