EMPRESA DE TRANSPORTES DIAZ

Código: F-OS-14
CHECK LIST DE AUTOEVALUACIÓN DE FATIGA CONDUCTORES
Versión: 01
Tipo de documento: Formato Página: 1 de 1
Macroproceso: Seguridad y Seguridad Proceso: Gestion de Incidentes

FECHA: HORA:

NOMBRE DEL CONDUCTOR: PLACA DEL VEHICULO:

N° SINTOMAS SI NO
1 Siento pesadez en la cabeza o doy "cabeceadas"

2 Estoy bostezando

3 Estoy somnoliento y me quedo dormido por segundos

4 Siento pesadez en los ojos y "se me caen los párpados"

5 Estoy rígido o torpe en los movimientos

6 Tengo inestabilidad al pararme o estoy mareado

7 Quiero acostarme para dormir

8 Tengo dificultad para pensar y no puedo planear las tareas

9 Tengo cansancio para hablar y me falta energía

10 Tengo dificultad para concentrarme o poner en atención en las tareas

11 Me falta motivación para hacer mi actividad bien

12 Olvido las tareas que he realizado

13 Tengo dificultad para respirar

14 Me siento enfermo

15 Estoy recibiendo medicamentos que causan sedación o disminuyen mi alerta

16 Estoy bajo los efectos del alcohol y/o drogas

17 Descanse lo suficiente y mi sueño fue reparador

Firma del Conductor