Artigo

Citomegalovírus: Revisão dos Aspectos

Epidemiológicos, Clínicos, Diagnósticos e de
Tratamento
Jader Joel Machado Junqueira1, Talita Marçal Sancho1 e Vera Aparecida dos Santos2
1. Acadêmico(a) do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
2. MD, PhD, Patologista Clínica, Diretora do Serviço de Imunologia da Divisão de Laboratório Central do Hospital das Clínicas da FMUSP (DLC-HCFMUSP)
Serviço de Imunologia da Divisão de Laboratório Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Resumo Summary

O citomegalovírus (CMV) é um herpesvírus humano Cytomegalovirus: Review of epidemiologics,

que ocorre em todas as regiões do mundo, variando com
as condições socioeconômicas locais. Possui como carac-
terística peculiar sua capacidade de latência, podendo
ser reativado em diferentes circunstâncias. É considerado
um dos mais importantes patógenos oportunistas do pa-
ciente imunocomprometido
A contaminação ocorre por meio de contato com
secreções corpóreas contaminadas, por transmissão
horizontal ou vertical, tanto por vias naturais como por
via iatrogênica.
A doença clínica é rara em indivíduos imunocompe-
tentes. No entanto, em imunocomprometidos, a infecção
se torna sintomática e pode resultar em sérias complica-
ções, com o possível envolvimento de órgãos. No caso
de indivíduos com AIDS, a imunossupressão aumenta a
atividade do CMV, levando a um efeito deletério.
Esta revisão visa a apresentar os principais aspectos
epidemiológicos, clínicos, diagnósticos e tratamentos de
infecções por CMV em suas várias formas de transmissão.
São discutidos também a etiologia e o ciclo viral.
clinics, diagnostics and treatments aspects
Cytomegalovirus (CMV) is a human herpesvirus that oc-
curs in all regions of the world, variating with local socioeco-
nomics conditions. It has as peculiar characteristic its capacity
of latency and can be reactivated in different circumstances.
It is considerated one of de most importants opportunists
pathogens of the immunodepressed patient.
The contamination happens through contact with contami-
nated body secretions, by horizontal or vertical transmission,
both in natural and iatrogenic ways.
The clinic disease is rare in immunocompetents indi-
viduals. But in immunodepresseds, the infection becomes
symptomatic and can result in important disorders, with
possible organs involvement. In individuals with AIDS, the
immunossupression increases the activity of the CMV, leading
to a deletery effect.
This review has as objective to present the main epidemio-
logical, clinics aspects, diagnoses and treatment in infection
by CMV in its many forms of transmission. The etiology and
cycle of the virus are also discussed.

Palavras-chave: Citomegalovírus, epidemiologia, Keywords: Cytomegalovirus, epidemiology, diagnoses,

diagnóstico, sintomas e sinais clinics aspects

Etiologia genoma é constituído de DNA que te com a formação de um cadafalso

O citomegalovírus (CMV), tam-
bém conhecido como HHV-5, é um
herpesvírus humano (HHV) e per-
tencente à família Herpesviridae,
assim como o vírus varicela-zoster,
o vírus Epstein-Barr o HHV-8 (vírus
associado ao Sarcoma de Kaposi),
e subfamília β-Herpesvirida. Seu
se encontra na interior de um cap-
sídeo protéico icosaédrico, o qual é
rodeado por uma camada amorfa
de proteínas, chamada tegumento e
envolvido por uma bicamada lipídica,
onde se encontram as glicoproteínas
virais (1-7) (Figura 1).
O capsídeo é montado inicialmen-
interno de proteínas, seguido pela
clivagem proteolítica, remoção do
cadafalso e empacotamento do ge-
noma viral no núcleo (8).
Uma característica peculiar desse
vírus é a sua capacidade de latência.
Assim, após uma infecção primária,
geralmente assintomática, o vírus

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Figura 1
não é eliminado do organismo e,
como os outros herpesvírus, per-
manece ali de forma latente, e sua
viremia se mantém em níveis redu-
zidos. Em diferentes circunstâncias,
ele pode ser reativado como, por
exemplo, em casos de gestação,
uso de drogas imunossupressoras,
AIDS ou qualquer outro fator que
altere o sistema imunitário, causando
diversas doenças como pneumonia,
esofagite, encefalite, hepatite, pan-
creatite, gastrite, enterite, colite e
retinite (1, 4-7, 9-11).
Apesar de possuir replicação in-
teiramente intracelular, o que impede
a ação de anticorpos neutralizantes,
o CMV pode ser facilmente inativado
por fatores físico-químicos. Sua vida
média a 37ºC é de 45min. O único
reservatório para a transmissão dos
CMV em humanos é o próprio homem.
Para haver contaminação é necessá-
rio o contato íntimo já que secreções
biológicas como sêmen, secreções
vaginais, saliva e urina atuam como
vetores. Além disso, pode haver con-
taminação horizontal por transfusão
de órgãos e sangue. Uma última forma
de contaminação ocorre por trans-
missão vertical durante a gestação
(via transplacentária), no momento
do parto ou no período pós-natal (via
leite materno) (3-5, 12, 13).
A infecção primária em recém-
90
nascidos e a reativação do vírus em
pacientes imunocomprometidos po-
dem levar a severas patologias (14).
CICLO VIRAL
A aquisição ou infecção primária
por CMV é resultado da introdução de
vírus em um hospedeiro humano. O
DNA do CMV, após atacar a superfície
celular da célula hospedeira, entra no
seu núcleo e começa um processo de
replicação, tendo como conseqüência
a liberação de novos vírus no sangue
e em outros fluidos corporais (Figura
2). A infecção por CMV provoca um
impacto dramático na célula, que
começa imediatamente após a infec-
ção e continua mais tardiamente. A
replicação do CMV depende dos pro-
dutos genéticos da célula hospedeira
trabalhando em conjunto com as
funções virais e leva a uma dramática
desregulação da expressão do ciclo
genético da célula. O ciclo replicatório
segue uma cascata de eventos que
depende das funções tanto da célula
viral quanto da célula do hospedeiro.
A replicação do DNA viral começa
entre 14 e 24 h após a infecção. Esse
processo causa mudanças na forma
da célula hospedeira, metabolismo e
transcrição genética, componentes
essenciais para uma replicação efi-
ciente (14).
O ciclo replicatório dura aproxi-
madamente 24h e consiste de três
fases:
• 1ª Fase (4h) – Há a produção
de proteínas regulatórias
• 2ª Fase (8h) – Há a produção
da DNA polimerase viral
• 3ª Fase (12h) – Há produção de
proteínas estruturais e montagem de
novos vírus
Em um paciente imunocompeten-
te, a maior parte do vírus é destruída
(por células T citotóxicas específicas
para CMV) e a infecção procede de
forma assintomática. A presença desta
infecção assintomática é baseada na
detecção de CMV nos fluidos corporais.
O período de incubação, após a infec-
ção, é de quatro a 12 semanas, quan-
do o antígeno já pode ser detectado.
Nesse período, há o aparecimento de
IgM-CMV ou, mais tarde, aumento de
cerca de 400% no nível de IgG-CMV.
No entanto, em pacientes imuno-
comprometidos que não receberam
os tratamentos adequados contra
CMV, a infecção se torna sintomática
(CMVD – CMV Disease) e com possível
envolvimento de órgãos (5), como é
mostrado na Figura 2.
Figura 2
NewsLab - edição 86 - 2008
 Os CMV podem permanecer la-
tentes no interior de vários órgãos
e ser reativados em decorrência de
depressão da imunidade celular, em
situações como a gravidez e doenças
como a AIDS, ou quando do uso de
drogas imunossupressoras (1, 4-6,
9-11, 15).
O CMV pode infectar a retina, tra-
to gastrointestinal, fígado, pulmões
e sistema nervoso. A manifestação
mais comum é a retinite, responsável
por 85% de todos os casos de sinto-
mas clínicos do CMV. Doenças gastrin-
testinais são a segunda mais comum
e incluem esofagite, colite, gastrite e
hepatite. Acometimento do sistema
nervoso central ocorre em menos
de 1% dos casos. Infecções recor-
rentes por CMV podem ser causadas
por reativação do vírus causador da
infecção primária ou por reinfecção.
A reinfecção tem sido observada em
casos de exposição a cepas diferentes
de CMV (1, 3-6, 9-11, 16).
EPIDEMIOLOGIA
As infecções por CMV são muito
freqüentes, porém observa-se que
a doença clínica é rara em crianças
e adultos imunocompetentes. Entre
30% e 90% dos adultos imunocom-
petentes apresentam anticorpos
IgG-CMV presentes no organismo,
sendo descritos como soropositivos
para CMV (5, 15-17).
Estudos de soroprevalência de
anticorpos anti-CMV na população
mundial demonstraram que o CMV
ocorre em todas as regiões do mundo
(18), sendo inversamente propor-
cional ao status socioeconômico do
local. Isso permite que dentro de
uma mesma região haja grandes va-
riações de prevalência. Nos EUA, por
exemplo, foi mostrado que, enquanto
em áreas socioeconomicamente su-
92
periores 60% das gestantes tinham
anticorpos anti-CMV, em áreas socio-
economicamente inferiores 85% das
gestantes os tinham (19).
A explicação para essa variação
de acordo com as áreas pode ser
dada pelo fato de a transmissão
viral depender, em grande parte,
da higiene, moradia e hábitos da
população, já que, como já foi dito,
o CMV é encontrado em pratica-
mente todos os líquidos corporais.
É importante ressaltar ainda que os
fatores paridade e idade também
influenciam de forma crescente
na prevalência da doença. Além
disso, pelo fato de a mulher estar,
cada vez mais, trabalhando fora de
casa, um número maior de crianças
passou a habitar, por mais tempo,
creches e escolas, facilitando a
transmissão. Quando um indivíduo
introduz o vírus em casa, aproxi-
madamente 50% dos moradores
apresentarão soroconversão num
prazo de seis meses em média (1,
5, 20, 21).
Acima de 20% das crianças nos
Estados Unidos contrairão o CMV
antes da puberdade. Essas crianças
podem, por sua vez, ser reinfec-
tadas por diferentes linhagens do
vírus. A infecção é também comum
na adolescência e corresponde
diretamente ao início da atividade
sexual (17).
A infecção primária pelo CMV
pode ocorrer no período pré-natal,
perinatal ou pós-natal, tanto por
vias naturais quanto por via iatro-
gênica (3).
Infecção Congênita
A prevalência de infecção congê-
nita por CMV é variável em diversas
partes do mundo, atingindo taxas
de 0,2% a 2,6% de todos os nasci-
mentos. Para mulheres gestantes,
a fonte mais provável de infecção
é o contato com urina ou saliva de
crianças jovens, principalmente
seus próprios filhos (20, 22, 23).
O CMV pode infectar o feto tanto
durante a infecção primária mater-
na, quanto durante a reativação da
infecção materna presente antes da
concepção. As infecções primárias
ocorrem em 1%-4% das mulheres
gestantes soronegativas e levam à
infecção do feto em 40%-50% des-
sas gestações. A reativação do CMV
materno ou reinfecção com uma
linhagem diferente leva à infecção
fetal em cerca de 1% das mulheres
gestantes soropositivas. Portanto,
a infecção primária é muito mais
danosa ao feto que sua reativação
e a presença, no feto, de anticorpos
maternos não lhe confere proteção
contra a infecção congênita. As
manifestações clínicas são quase
exclusivas de recém-nascidos de
mães com infecção primária duran-
te principalmente a primeira meta-
de da gestação (15, 20, 24).
Aproximadamente 10% das
crianças infectadas por via con-
gênita são sintomáticas ao nas-
cimento, apresentando a doença
congênita por CMV que inclui as
seguintes manifestações: retardo
do crescimento intra-uterino, pre-
maturidade, icterícia colestática,
hepato-esplenomegalia, púrpura,
plaquetopenia, pneumonite inters-
ticial e as manifestações neuroló-
gicas: microcefalia, calcificações
intracranianas, crises convulsivas
no período neonatal, coriorretinite
e deficiência de acuidade visual e
auditiva. Das 90% assintomáticas,
10%-15% desenvolverão sintomas
dentro de alguns meses ou mesmo
anos (15, 25, 26).
NewsLab - edição 86 - 2008
 A infecção congênita pode ocor-
rer em qualquer época da gestação,
não estando ainda estabelecido, no
homem, uma relação entre época
da infecção materna e risco de
infecção ou sintomas no recém-
nascido, mesmo porque a maioria
das infecções por CMV durante a
gestação são subclínicas. Porém,
sabe-se que se a infecção ocorrer
no primeiro trimestre o risco de
conseqüências clínicas para o feto
é maior (35 a 45%) do que se a
infecção ocorrer nos dois últimos
trimestres (0 a 25%). Como pou-
cos recém-nascidos são rastreados
para CMV, o verdadeiro impacto
da infecção congênita por CMV é
subestimado (1,20).
Acredita-se que o vírus seja
transmitido quando leucócitos
infectados atravessam a placenta
(transmissão vertical), via cordão
umbilical, instalando-se no epitélio
tubular renal, onde ocorre a repli-
cação (27).
O CMV congênito é um objetivo
primário de prevenção não só devi-
do ao substancial fardo de sua doen-
ça, mas também porque a biologia
e a epidemiologia do CMV sugerem
que há caminhos para reduzir a
transmissão viral. Devido ao fato
de a exposição à saliva ou urina de
crianças jovens ser a principal causa
de infecção por CMV entre mulheres
grávidas, é provável que a higiene
pessoal, especialmente o hábito de
lavar as mãos, possa reduzir o risco
de aquisição de CMV (20). recorrente. O período de incuba-
Infecção Perinatal
As infecções adquiridas no perí-
odo peri-parto e até três semanas
pós-natais são denominadas infec-
ções perinatais (15). A transmissão
pode se dar durante o trabalho de
94
parto, por transfusão materno-
fetal; pela ascensão de microor-
ganismos na cavidade amniótica
e acometimento das membranas
amnióticas, do cordão umbilical e
da placenta; ou devido à aspiração
de líquido amniótico contaminado;
ou, ainda, pelo contato da pele
e mucosas gástrica e ocular do
recém-nascido com sangue e se-
creções genitais ou fezes maternas
que contenham microorganismos
que estejam se replicando. A prin-
cipal fonte de infecções pós-natais
do recém-nascido é a mãe. Embora
os tratos respiratório e gastrintesti-
nal maternos sejam os sítios mais
comuns a partir dos quais ocorre a
transmissão de microorganismos
da mãe para o recém-nascido no
período pósnatal, o aleitamento
materno também pode ser a fonte
da infecção. A infecção perinatal por
CMV resulta da exposição da crian-
ça à secreção cervical ou ao leite
materno nas primeiras semanas de
vida ou da transmissão iatrogênica
pós-transfusional (3,4).
Na transmissão que ocorre por
exposição às secreções maternas,
após a ingestão do material conta-
minado, o vírus iniciaria replicação
na superfície das mucosas bucal,
faríngea, esofágica ou glândulas
salivares, tecidos pelos quais o CMV
tem tropismo. A infecção perinatal
pode ser resultado de infecção
primária materna, mas freqüen-
temente é causada por infecção
ção varia de quatro a 12 semanas.
Assim, na ausência de virúria ao
nascimento, a detecção viral após
a quarta semana de vida define a
infecção perinatal por CMV.
A gravidade da infecção perina-
tal que ocorre nos recém-nascidos
prematuros submetidos a trans-
fusões sangüíneas de doadores
infectados por CMV é proporcional
à quantidade de sangue transfun-
dido (15).
Está associada à contaminação
do recém-nascido com secreções do
cérvix uterino no momento do parto
e com leite materno contendo CMV,
nas primeiras semanas de vida.
Assim, o CMV no cérvix uterino não
é somente uma fonte potencial de
transmissão por via sexual.
A alta excreção cervical durante
o terceiro semestre de gestação
sugere uma maior probabilidade de
infecção no momento do parto (26
a 57%), mas esta forma de conta-
minação ainda fica aquém daquela
que ocorre através do leite materno
(63%) (3).
Programas de rastreamento so-
rológico ou virológico para detectar
CMV em mulheres com potencial
para engravidar não são práticas
ou custo-efetivas. Restrições ao
aleitamento materno também não
são feitas, pois os benefícios do
leite materno se sobrepõem ao
risco da criança adquirir CMV da
mãe (20).
Infecção Adquirida
Esta transmissão se dá de forma
horizontal, no período pós-natal
através do contato de secreções
corpóreas contaminadas.
Pode ser dividida em dois pe-
ríodos:
• Na infância a transmissão
ocorre basicamente por contato de
urina e saliva de outras crianças,
sendo assim, ambientes com mui-
tas pessoas e creches acabam pre-
dispondo a uma maior infecção.
• Na idade adulta além das duas
formas já citadas, há ainda a trans-
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missão por contato sexual via sêmen e secreções do
cérvix. A freqüência de infecção de CMV no cervix
varia com a idade, classe socioeconômica, promis-
cuidade sexual e paridade (3). Aproximadamente
1 a 2% das mulheres que passam por exame mé-
dico de rotina carrega o vírus. Em Seatle/EUA, um
estudo feito em 347 mulheres atendidas em uma
clinica de DST’s constatou-se presença de CMV no
cérvix de 34% destas mulheres (4). O CMV pode ser
encontrado em altos títulos no sêmen de homens
hetero e homosexuais, HIV-positivo ou não. Além
disso, algumas característica como baixa idade (≤
24 anos), promiscuidade sexual e passividade no
sexo anal têm sido correlacionadas com a presença
do vírus.

Transmissão Iatrogênica
Este tipo de transmissão ocorre através de
transfusões sanguíneas e transplantes de órgãos
e só é possível devido à capacidade do vírus de
permanecer latente, podendo ser reativado poste-
riormente (28).
Sugere-se que a transmissão por transfusão
sanguínea seja proporcional ao número de unidades
transfundidas e é estimado como 5 a 12% por uni-
dade. Pelo fato do CMV estar associado a leucócitos,
e ainda, pelo fato de sendo o doador soropositivo
a chance de haver infecção no receptor aumentar
muito, na década de 1970 recomendou-se a usar
sangue destituído de leucócitos como forma de
prevenção (29).
Existem casos de pacientes soropositivos que,
após uma transfusão múltipla, tiveram aumento do
título de anticorpos anti-CMV, o que indica reinfec-
ção com cepas distintas do CMV ou ainda reativação
do vírus latente no receptor. Assim, o melhor meio
de se evitar infecções deste tipo seria através da
utilização de doadores soronegativos (30).
A infecção por CMV é, certamente, a mais
comum infecção em órgãos transplantados. No
Serviço de Imunologia da Divisão de Laboratório
Central do HC FMUSP, a análise sorológica dos 110
doadores de órgão, no período de outubro de 2005
a junho de 2006, revelou a incidência de 78,2%
de positividade na pesquisa de IgG-CMV (D+).
Dados do Banco de Tecidos do HC FMUSP mostram
que, entre o período de maio de 2001 a maio de

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2006, dos 112 doadores recebidos
que possuíam sorologia para CMV,
91,1% eram positivos na pesquisa
de IgG-CMV (D+).
O risco de desenvolvimento de
CMVD em pacientes transplanta-
dos varia de acordo com inúmeros
fatores:
• O tipo de órgão transplantado:
Pulmão e coração-pulmão têm alta
freqüência de infecção, seguido de
fígado, pâncreas e rim.
• A sorologia do doador (D)
e receptor (R). Assim há quatro
combinações, como é mostrado na
Figura 3.
Na combinação D+/R-, que cor-
responde a 20% de todos os órgãos
transplantados, há um grande risco
(50 a 70%) de desenvolvimento de
CMVD. Já as combinações D+/R+
e D-/R+, juntas somam aproxima-
damente 70% de todos os rins e
fígados transplantados, tendo 10 a
20% de chance de desenvolvimento
de CMVD (5).
Inúmeros estudos epidemiológi-
cos têm sugerido uma relação entre
o risco de infecção pelo citomegalo-
vírus (CMV) em pacientes queima-
dos e a utilização de aloenxertos
com sorologia positiva para CMV,
além de que esta infecção contri-
bui para o aumento da morbidade
e mortalidade destes pacientes.
Estes estudos mostram uma taxa
de soroconversão de pacientes
anteriormente soronegativos que
receberam aloenxertos de pele de
cadáver soropositivos variando en-
tre 17 e 22,7% (30-32). Esta inci-
dência é similar à de soroconversão
em pacientes submetidos a trans-
plante de órgãos sólidos, em que a
importância da análise sorológica
dos doadores já é bem aceita atu-
almente (33-35). Alguns estudos
96
Figura 3
sugerem que a imunossupressão
pós-queimadura (36), a transfusão
de sangue (28) e o transplante de
pele de doadores sorologicamente
positivos para CMV (37) podem ser
considerados fatores de risco para
o desenvolvimento de infecção por
CMV (38).
Embora em indivíduos imuno-
competentes a infecção pelo CMV
não seja capaz de expressar ne-
nhum efeito patogênico, proceden-
do-se de forma assintomática, em
indivíduos imunocomprometidos
pode resultar em sérias complica-
ções, devido à sua disseminação
pelo organismo, com possível
envolvimento de órgãos, gerando
distúrbios do trato gastrointestinal,
do sistema nervoso central, corio-
retinites, pneumonites, adrenalite,
além de tornar o paciente mais
suscetível a outras infecções, como
aspergilose, criptococose, candidía-
se e pneumocistose (5). Além disso,
pacientes com sorologia positiva
para infecção por CMV apresentam
um maior tempo de estadia hospi-
talar, quando comparados aqueles
sem evidência sorológica (31), o
que acaba por aumentar os gastos
com o tratamento e, principalmen-
te, gerar uma maior exposição des-
tes pacientes a outras infecções.
QUADROS CLÍNICOSaros Clíni-
cos
Infecção Congênita
De 10 a 25% dos recém-nascidos
infectados congenitamente apresen-
tam inúmeros sintomas, tais como,
prematuridade, icterícia (70% dos
casos), hepatoesplenomegalia (60%
dos casos), petéquias, púrpuras e
alterações neurológicas (desabilidade
motora, calcificação cerebral, micro-
cefalia, convulsões e diminuição do
reflexo de sucção) (3, 39).
Cerca de 30% das crianças sin-
tomáticas ao nascimento poderão
evoluir para óbito no período neonatal
e 95% das que sobrevivem terão
seqüelas neurológicas como micro-
cefalia, retardo do desenvolvimento
neuromotor, coriorretinite e calcifica-
ções cerebrais. Das crianças assinto-
máticas, 10% a 15% terão alterações
tardias, como a surdez, graus variá-
veis de lesões neurológicas; porém,
crianças assintomáticas com evolução
neurológica normal até um ano de
vida não apresentam maior risco de
desenvolver anormalidades tardias
quando comparadas às crianças não
infectadas (1, 9, 15).
A avaliação do recém-nascido visa
determinar a extensão da doença,
principalmente no sistema nervoso
central. É importante a investigação
por meio de ultra-sonografia e tomo-
grafia computadorizada de crânio,
mesmo em crianças aparentemente
assintomáticas, pois o exame radio-
lógico simples de crânio tem baixa
sensibilidade para visualização de
calcificações intracranianas e outras
alterações. Deve-se realizar exame
oftalmológico e audiológico, incluin-
do-se fundoscopia ocular, quando do
diagnóstico e periodicamente para
detecção de anormalidades tardias.
Outros exames complementares
NewsLab - edição 86 - 2008
incluem hemograma completo com
contagem de plaquetas e avaliação
da função hepática (9).
Infecção Perinatal
Pelo fato do período de incubação
do CMV ser de quatro a 12 semanas,
a grande maioria dos recém-nascidos
é assintomática. Porém, podem estar
associadas a quadros de pneumonia
intersticial de gravidade variável e
hepatoesplenomegalia (2).
Infecção Adquirida
A infecção freqüentemente assin-
tomática, porém, quando sintomática
proporciona grande risco a adultos e
crianças que se submetem a gran-
des transfusões após acidentes ou
cirurgias invasivas. Isso ocorre após
transfusão de granulócitos, assim
o risco seria menor se fosse usado
sangue com poucos leucócitos, crio-
preservação do sangue ou doador
soronegativo (30).
A febre, que aparece no decor-
rer da doença, normalmente é a
manifestação mais proeminente. É
prolongada e geralmente com mais
de 10 dias de duração. Além disso,
aumento de linfonodos, fígado, pân-
creas e amídalas não são comuns,
mas podem ocorrer, principalmente
em crianças. Podem ocorrer ainda
raras complicações tais como: pneu-
monia intersticial, hepatite, síndrome
de Guillain-Barre, meningoencefalite,
miocardite, trombocitopenia e anemia
hemolítica (3, 4).
Infecção Iatrogênica
Os processos da doença relaciona-
da ao CMV manifestam-se de maneira
diferente, dependendo de qual é o
órgão transplantado. Em receptores
de medula óssea, a infecção por CMV
ocorre como uma pneumonia inters-
98
ticial, com alta taxa de mortalidade.
Em receptores de fígado, a hepatite
pode ser problemática e difícil de ser
diferenciada de uma rejeição do ór-
gão. Ao contrário do que se observa
nos pacientes com AIDS, nos recep-
tores de transplantes a renitine tem
baixa incidência. A apresentação da
“síndrome do CMV”, que consiste em
febre, leucopenia, linfócitos atípicos,
hepatomegalia, mialgia e artralgia, é
a manifestação mais comum da infec-
ção primária por CMV em pacientes
que receberam transplante de rim.
CMV pode ser responsabilizado por
30% dos episódios de febre, 35%
de toda leucopenia e 20% de toda
chance de falha do transplante do
órgão (3, 40, 17).
CMV EM PACIENTES COM AIDS
O CMV é considerado um dos mais
importantes patógenos oportunistas
do paciente imunocomprometido. O
impacto causado pelo CMV em cada
um dos tipos de imunosupressão va-
ria de acordo com as características
de cada uma delas. No caso da AIDS,
o CMV tem um efeito deletério em
sua progressão, pois há uma grande
relação entre o CMV e o HIV (41).
A progressiva imunosupressão
resultante da infecção do HIV au-
menta a atividade do CMV. A retinite
responde por aproximadamente 85%
das manifestações da doença no
paciente, tanto que entre o período
de 1981 e 1989 a retinite era usada
como diagnostico definidor de AIDS,
e é provável que essa tendência con-
tinue conforme os pacientes infecta-
dos pelo HIV vivam mais tempo com
imunodeficiência profunda (2).
A retinite por CMV (CMV–R)
desenvolve-se em cerca de 28-35%
de todos os pacientes com AIDS
em estádios avançados da doença
e, freqüentemente, leva à cegueira
(42). Pacientes com HIV podem
apresentar diversas variedades de
complicações visuais secundárias à
retinite, incluindo visão embaçada,
flashes de luz, escotoma, ou perda
da visão central, dependendo da
localização e extensão da lesão na
retina. A retinitie causada por CMV
é um tipo focal necrotizante, com ou
sem hemorragias. A destruição da
retina, que causa cegueira irreversí-
vel, pode ser detida e suprimida por
agentes anti-CMV. Esses medicamen-
tos interrompem a replicação de CMV,
mas não eliminam o vírus. O curso
natural da retinite não tratada resulta
na progressão da doença dentro de
aproximadamente duas semanas.
Pacientes que possuem infecção por
HIV deveriam ser questionados por
seus médicos sobre seus sintomas
visuais a cada visita (17).
Há ainda a possibilidade de sur-
gimento de esofagites e colite (cerca
de 20%), pneumonite, hepatite,
adrenalite, entre outras (15). As ma-
nifestações neurológicas são menos
freqüentes, mas podem se apresentar
como uma encefalite micronodular
difusa, ou como ventrículo-encefalite,
clinicamente indistinguíveis (3).
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
O diagnóstico, que antigamente
era apenas baseado em dados clíni-
cos, atualmente, devido à sofisticação
das técnicas laboratoriais, baseia-se
em resultados clínicos e imunológicos.
Há vários métodos para a detecção do
CMV. O isolamento viral em cultura
de fibroblastos humanos é o método
convencional. O vírus geralmente
está presente na urina com elevados
títulos, principalmente na infecção
congênita sintomática por CMV, e as
culturas são comumente positivas
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após três a cinco dias. Essa técnica
requer assepsia rigorosa na coleta de
urina e processamento até 12 horas
da amostra a 4oC (15).
Para saber se a infecção é congê-
nita ou perinatal, faz-se um isolamen-
to do vírus de um tecido de biópsia ou
fluido corporal, principalmente urina.
Se este isolamento somente puder
ser feito em quatro a oito semanas
após o nascimento tem-se uma in-
fecção perinatal. Caso o isolamento
for feito antes, tem-se uma infecção
congênita. Após o isolamento, o CMV
pode ser replicado in vitro, incubado
com fibroblastos a 36ºC por um a
três semanas, e posteriormente,
analisado com o objetivo de se iden-
tificar possíveis inclusões do CMV no
tecido analisado. Este é considerado
o padrão-ouro para o diagnóstico de
CMVD. Essa técnica, não e tão viável,
pois a necessidade de um longo pe-
ríodo de incubação dificulta o rápido
diagnóstico (3, 5).
Já na técnica do shell-vial, muito
parecida com a de cima, o tempo de
revelação (feito por imunofluorescên-
cia indireta - IFI) cai para 24, 48 ou
72h, pois utilizam-se anticorpos mo-
noclonais contra diferentes antígenos
do CMV e uma centrífuga que facilita
o processo de penetração do vírus no
fibroblasto (3, 43).
A PCR (Polymerase Chain Reac-
tion) é uma técnica rápida (~6h)
e de alta sensibilidade baseada na
amplificação seletiva de seqüências
específicas de acido nucléico. Permi-
te a detecção do DNA viral e é um
método alternativo para urina ou
outra amostra clínica, apresentando
sensibilidade e especificidade seme-
lhante ao isolamento viral e possuindo
vantagens sobre o isolamento, tais
como a rapidez do resultado e a
possibilidade de as amostras serem
100
Figura 4
congeladas e armazenadas. É muito
utilizada apesar do seu alto custo e de
sua difícil execução. Pode ser utilizada
tanto qualitativamente (diagnóstico
por PCR), quanto quantitativamen-
te na medição da carga viral, que
é proporcional ao nível de DNA do
CMV (44).
As detecções de IgM e IgG através
dos diversos métodos sorológicos
(imunofluorescência indireta, ELISA,
raioimunoensaio), são rotineiramen-
te solicitadas para o diagnóstico da
infecção congênita por CMV, porém
têm papel limitado, não permitindo
afastar ou confirmar esta infecção na
ausência de detecção viral (4).
O método de ELISA (Enzime-
Linked Immunosorbent Assay), que
apresenta sensibilidade de 100% e
especificidade de 86%, detecta anti-
corpos no sangue. Existe a possibi-
lidade de resultados falsos-positivos
devido a reações cruzadas com al-
guns vírus da família Herpesviridae,
fatores reumatóides e anticorpos
antinucleares (45).
O esquema de interações que
ocorre numa placa de ELISA é de-
monstrado na Figura 4.
Pelo fato dos anticorpos IgG,
diferentemente dos IgM, consegui-
rem passar passivamente através
da placenta, sua pesquisa se torna
sem aplicação para o diagnóstico de
infecção congênita. Assim, no método
de ELISA, deve-se haver uma prévia
separação das frações de IgM e IgG
do soro do paciente para diminuir a
possibilidade de resultados falsos-
negativos, já que há competição
entre IgG maternos e IgM dos recém-
nascido (46). Apenas 30% a 89%
das crianças sabidamente infectadas
intra-útero apresentarão anticorpos
IgM anti-CMV ao nascimento. Os an-
ticorpos IgG anti-CMV são geralmente
adquiridos da mãe e a sorologia se-
riada para avaliar elevação dos títulos
não permite diferenciar a infecção
congênita da perinatal (15).
Para o diagnóstico da infecção
materna ainda pode ser utilizado
o Western Blotting que permite a
mensuração da afinidade ou avidez
do anticorpo IgG-CMV pelo antígeno
viral e a detecção da reatividade de
anticorpos IgM-CMV para diferentes
proteínas do antígeno viral (47).
Este método, apesar de detectar a
primoinfecção materna mais preco-
cemente que o método ELISA, ainda
apresenta uma viabilidade comercial-
mente questionável.
Histologicamente, a detecção
de corpos de inclusão “owl’s eye”
na amostra de tecido pode ser um
método altamente específico para
determinar o envolvimento do CMV
no órgão (17).
TRATAMENTO
O tratamento é baseado na ad-
ministração de drogas antivirais.
NewsLab - edição 86 - 2008
Atualmente, apenas o ganciclovir e
o foscarnet são aprovados pelo FDA.
Ambas as drogas possuem pouca
biodisponibilidade oral e elevada to-
xicidade. Agem de forma virustática,
ou seja, inibindo a replicação viral
enquanto são administradas. Além
de sua ação anti-CMV, o foscarnet
tem atividade in vitro anti-HIV. Como
efeito da toxicidade pode-se citar
a mielossupressão (neutropenia,
trombocitopenia), insuficiência renal,
hepática, coma, convulsão, além de
distúrbios eletrolíticos (hipocalcemia,
hipomagnesemia, hipofosfatemia e
hipocalemia) (3, 48).
dos sintomas iniciais podem ocorrer
neste caso, o que sugere um rigoroso
controle da medicação.
Sabendo das lesões irreversíveis
às quais os fetos estão sujeitos
antes do nascimento, um grupo
de vacinas começou a ser desen-
volvida - dois a quatro meses após
a inoculação do vírus atenuado
tem-se quantidades máximas de
anticorpos anti-CMV (12).
A introdução da terapia com
antiretrovirais altamente ativos
(HAART - highly active antiretroviral
therapy), uma combinação de três
ou mais drogas antiretrovirais de
pacientes com HIV, de tal modo a
permitir que a infecção por CMV seja
controlada. Assim, a HAART tem feito
muito no sentido de reduzir a taxa
de mortalidade associada com CMV
em tais pacientes. Apesar disso, a
resposta ao tratamento nesses pa-
cientes ainda permanece abaixo do
nível ideal e muitos não têm acesso
a tal terapia. Então, os esforços para
melhorar o tratamento do CMV tem
sido uma prioridade (16).
Correspondências para:

A importância dada no sentido de pelo menos duas classes diferen- Jader Joel Machado Junqueira
não interromper o tratamento é fre- tes, tem conseguido resultados na jader_junqueira@yahoo.com.br
qüente. Sabe-se que intensificações reconstituição do sistema imune de

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