Coordinación de Asuntos Académicos

Estado Bolivariano de Miranda

ESTADO MIRANDA
MUNICIPIO :______________________
MISIÓN RIBAS INTEGRAL

PARROQUIA:________________________________
DATOS DEL CENTRO:
NOMBRE DEL CENTRO UEMR.________________________________________________
DIRECCIÓN:__________________________________________________________________
_______________________________________________ CÓD DEA______________________
FACILITADOR:________________________________C.I.N°__________________________
TELEFONOS:___________________________________________________(Carácter Obligatorio)
DATOS DEL VENCEDOR/A:

NOMBRES:_________________________________APELLIDOS:_______________________
C.I.N°: _____________________ FECHA DE NAC. : _____________________________
MUNICIPIO: _________________________________ ESTADO ______________________,
TELEFONOS:__________________________________________

COHORTE: _______FECHA:___________
COHORTE: _______FECHA:___________

NIVEL I INICIO CULMINA NIVEL II INICIO CULMINA

I SEMESTRES III
SEMESTRES II IV
DOCUMENTOS PERSONALES
REQUISITOS SI. NO. LEGIBLE ILEGIBLE OBSERVACIONES
Fotocopia CI
Partida Nac.
Certific. 6to.
Certific. Notas
Otros
RESPONSABLE APELLIDOS Y CÉDULA N° FIRMA TELEFONOS
NOMBRES
Facilitador (A)
Ant.
Facilitador (A) a
Graduar

Coordinador(a)
Administrador
(A) Escolar

ZONA EDUCATIVA

Revisado por: ___________________________________Firma:________________Fecha:____________

Consolidado: SI_________No__________Observación:______________________________________
_____________________________________________________________________________________