MANEJO ANTIBIÓTICO Y ANTI PARASITARIO EN LA EDA

La terapia de rehidratación oral es la piedra angular del tratamiento de la EDA

El uso de antimicrobianos de forma rutinaria no se recomienda → esto se emplea cuando:

● Fiebre + presencia de moco o sangre en la deposición
● Afectación del estado general
● Viajes recientes + fiebre >38.5
→ Ojo: Infección por Clostridium difficile

Consideraciones para tratar una EDA

● Hospitalizado
● Ancianato
● Guarderías
● Exposición a animales
● Uso de agentes antimicrobianos
● Viaje internacional
● Ciertas prácticas sexuales

Diarrea clasificación por tiempo

● Aguda → 0-13 días
● Prolongada → 7-14 días
● Persistente → 14-29 dias
● Crónica → más de 30 días

Etiología más frecuente y tratamiento seleccionado

Microorganismo Antibiótico Vía y duración

Vibrio Cholerae TMP-SMP Oral por 7 días

8/40 mg/kg/dia

E. Coli TMP-SMP Oral por 7 días

enterotoxigénica, 8/40 mg/kg/dia
enteropatógena, Cefixime Oral por 5 días
enteroinvasiva

E. coli Dar tratamiento según sensibilidad Según antibiótico

enterohemorragica antibiótica reportada

Shigella spp Azitromicina Oral

Cefixime Oral
TMP-SMP o amoxicilina (en cepas Oral, por 7 días
susceptibles)
Cefotaxima 100 mg/kg/dia IM, por 5 días
Ceftriaxona IM, por 5 días

Salmonella spp Amoxicilina o ampicilina 20-40 mg/kg/dia Oral o EV, 14 días

 TMP-SMZ 8/40 mg/kg/dia
Cefotaxima o ceftriaxona 100 mg/kg/dia Oral o EV, 14 días
El tratamiento deberá ser evaluado según
sensibilidad EV o IM, 14 días

Aeromonas spp TMP-SMZ 8/40 mg/kg/dia Oral, por 7 días

Yersinia enterocolitica TMP-SMZ 8/40 mg/kg/dia Oral, por 7 días

Campylobacter jejuni Al inicio Claritromicina 7,5 mg/kg/2 veces/día Oral, por 7 días

TMP-SMZ: trimetoprima-sulfametoxazol

Mecanismo de acción antibiótico

● Bactericidas → generan la muerte de la población de bacterias
○ Reducen de forma rápida la población bacteriana
● Bacteriostáticos → disminuyen o limitan la tasa de replicación de las bacterias
○ Nunca se usan como monoterapia
● ¿Cuáles son los mecanismos de acción?
Antibiótico Mecanismo de acción

Betalactámicos Inhiben la síntesis de la pared celular bacteriana

Polimixinas Inhiben la síntesis de la membrana celular bacteriana

Aminoglucósidos y Inhiben la síntesis de proteínas actuando sobre la

tetraciclinas subunidad 30S del ribosoma bacteriano

Trimetroprim-Sulfa Inhiben la síntesis de ácido fólico y así inhiben la

síntesis de precursores necesarios para la síntesis
de ácidos nucleicos en la bacteria

Quinolonas Inhiben la DNA girasa (se encarga de mantener las

hebras de ADN enrollado, proceso necesario para la
síntesis del material genético)

Rifampicina Inhibe la RNA polimerasa

Macrólidos, clindamicina, Inhiben la síntesis de proteínas a nivel de la

linezolid, cloranfenicol, subunidad 50S del ribosoma bacteriano
estreptograminas

Relación farmacocinética (PK)/farmacodinámica (PD)

● Betalactámicos → deben estar la mayor cantidad de tiempo por encima de la MIC
(concentración inhibitoria mínima)
○ En el momento en que la concentración plasmática cae debajo de la MIC el
antibiótico deja de funcionar porque son antibióticos tiempo dependientes
(entre más tiempo esté encima de la MIC hay mejores efectos)
● Aminoglucósido → necesita llegar a un pico de niveles plasmáticos en cierto
momento del tiempo para generar un efecto (no requiere que hayan niveles
plasmáticos para que el antibiótico pueda funcionar)
 ○ Tienen vida media muy corta

SULFAS
● Sulfametoxazol (es la sulfa más importante) → como es bacteriostático no la
administramos sola, sino que la administramos junto con el trimetoprim en la forma
de trimetoprim-sulfametoxazol
● El trimetoprim-sulfametoxazol inhibe dos pasos secuenciales en la síntesis de ácido
tetrahidrofólico
○ Sulfametoxazol → inhibe de forma competitiva la enzima dihidropteroato
sintetasa necesaria para la conversión de ácido p-aminobenzoico en ácido
dihidrofólico
○ Trimetoprim → inhibe la enzima dihidrofolato reductasa necesaria para la
conversión de ácido dihidrofólico a ácido tetrahidrofólico
→ Cada antibiótico por si solo es bacteriostático
→ Combinados ejercen un efecto sinérgico teniendo efecto bactericida
○ Finalmente inhiben la síntesis de purinas (constituyentes esenciales del ADN)
● Farmacocinética
○ Absorción VO > 90%
○ Distribución al oído medio, esputo, fluido vaginal, secreciones bronquiales
○ Volumen de distribución → aproximadamente 1.3 L/kg
■ Es bajo o intermedio
○ Unión a proteínas plasmáticas muy alta (principalmente albúmina)
■ Tiene interacciones con otros fármacos con alta unión a proteínas →
ácido valproico, sulfonilureas
○ Vida media → 6-11 horas
○ Eliminación mixta → por hígado y riñones
● RAM
○ Discrasias sanguínea → anemia megaloblástica (por el efecto antifolato)
○ Reacciones dermatológicos → síndrome de steven jhonson, necrosis
epidermica toxica
○ Necrosis hepática → rara
○ Hiperkalemia
○ Hipoglicemia
○ Hiponatremia
○ Reacciones de hipersensibilidad → muy frecuente, un rash o reacción
cutánea
○ Sobreinfección fúngica o bacteriana (diarrea por c.difficile) → en tratamiento
mayor a 10 días por cambio en la flora
○ Trombocitopenia
● Monitoreo
○ Cuadro hemático → relacionado a los efectos hematológicos
○ Electrolitos
○ Función renal → existe la posibilidad de que generen nefropatías,
nefrotoxicidad o cálculos renales
● Contraindicaciones
○ Antecedentes de hipersensibilidad → alergia cruzada con otros fármacos que
tengan el grupo sulfa en su estructura química
 ○ Niños < 2 meses → por la posibilidad de realizar hiperbilirrubinemia (las
sulfas compiten con la bilirrubina por los sitios de unión en la albúmina)
○ Enfermedad hepática y/o renal severa → porque se eliminan por esta vía
○ Uso concomitante dofetilide (antiarrítmico) → puede generar efecto
proarrítmico
● Precauciones
○ Enfermedad hepática o renal
○ Ancianos
○ Disfunción tiroidea
○ VIH/SIDA
○ Deficiencia G6PD
○ Porfirina
○ Acetiladores lentos
○ Embarazo
○ Deficiencia de folato
○ Uso concomitante con leucovorin
● Dosis → oral, IV: 8 a 10 mg TMP/kg/día en dosis divididas cada 12 horas; dosis
máxima diaria: 320 mg

MACRÓLIDOS
● Anillo lactona macrocíclico y un desoxiazúcar
● Eritromicina (primero aislado) → obtenida en 1953 de streptomyces erythreus
● Claritromicina y azitromicina son derivados semisintéticos de la eritromicina
● Mecanismo de acción → su mecanismo de acción es inhibiendo la subunidad 50s
del ribosoma impidiendo la síntesis de polipéptidos a partir del mRNA
○ Al inhibir la producción de proteínas, son considerados bacteriostáticos
● Eritromicina
○ Usualmente bacteriostático
○ Bactericida a altas concentraciones o para microorganismos altamente
susceptibles
○ Inhibición síntesis de proteínas por unión a 50s
○ Absorción
■ Rápida en el tracto GI
■ No influencia de los alimentos en la absorción
■ Susceptible a degradación por ácido gástrico → por eso se prefieren
las preparaciones a base de estolato y etilsuccinato
○ Contraindicaciones y precauciones
■ Hipersensibilidad a los macrólidos
■ Disfunción hepática
○ Interacciones medicamentosas
■ Sustrato e inhibidor de CYP3A4
■ Prolongación del intervalo QT
○ Dosis pediatricas
■ Oral: 30–50 mg/kg/día en 2 a 4 dosis divididas → dosis puede
duplicarse para infecciones severas
■ IV: 15–20 mg/kg/día. Dosis de hasta 4 g/día para infecciones
severas
● Claritromicina
 ○ Espectro
■ Gram negativos: H. influenzae, M. catharralis
■ Gram positivos: S. pneumoniae, S. aureus (MRSA), E. faecalis, S.
pyogenes
■ Otros microorganismos → C. pneumoniae, mycoplasma pneumoniae
○ Farmacocinética
■ Biodisponibilidad → 50-55%
■ Efecto de primer paso y metabolito activo (14-hidroxiclaritromicina)
■ Tiempo máximo en que alcanza la concentración máxima (Tmax): 1-4
horas
■ Alimentos retrasan el Tmax
● Azitromicina → la principal diferencia es que tiene una alta distribución en el cuerpo
y por lo tanto tiene una vida media prolongada (porque la vida media es función del
volumen aparente de distribución)
○ Espectro virtualmente idéntico al de eritromicina → adicionalmente es activo
contra M. avium y T. gondii, Vibrio cholerae
○ Menos activo que eritromicina y claritromicina contra estafilococos y
estreptococos y ligeramente más contra H. influenzae
○ Altamente efectivo contra Chlamydia
○ Farmacocinética
■ Absorción buena y rápida vía oral
■ Alimentos aumentan la tasa de absorción
■ Aluminio y magnesio retrasan la absorción
■ Sin interacciones clínicamente significativas que tienen la eritromicina
y la claritromicina
■ Categoría B de la FDA
● Farmacocinética
Eritromicina Claritromicina Azitromicina

Biodisponibilidad 30% 60% 40%

Pico sérico 1,5 mg/L 1-1.,5 mg/L 0,4 mg/L

Vida media 1,5-2 h 4,5 h 11 h

Fijación proteica 40-90% 70% 10-50%

Volumen de 0,72 L/kg 3,5 L/kg 23 L/kg

distribución

Metabolismo Hepático 80% Hepático 80% Hepático

Eliminación Renal 5% Renal 30% Renal 6%

● RAM macrólidos
○ Gastrointestinales → más importantes
■ Azitromicina es un agonista del receptor de motilina (también se usa
para el manejo de la gastroparesia) → por esto también genera dolor
abdominal tipo cólico
○ Irritación venosa y tromboflebitis (administración IV)
 ○ Sobreinfección, colitis asociada a C. difficile
○ Reacciones de hipersensibilidad
○ Efectos cardiacos
■ Taquicardia ventricular, prolongación del QT, torsidas de punta
■ Aumento del riesgo de muerte súbita de origen cardíaco (en
combinación con fluconazol, ketoconazol, itraconazol, diltiazem,
verapamilo)
○ Exacerbación miastenia gravis
○ Resistencia en H. pylori
○ Hepatotoxicidad (eritromicina estolato > 10 días o cursos repetidos)

BETALACTÁMICOS
→ grupo de fármacos que incluye a las penicilinas y cefalosporinas
● Mecanismo de acción → inhibición de la síntesis de
la pared celular bacteriana
○ Inhibe las reacciones de transpeptidación
○ Las bacterias gram positivas tienen una
presión osmótica intracelular muy alta → sin
una pared celular rígida se rompen al ser
expuestas a una presión osmótica extracelular
baja
● Clasificación y espectro de las penicilinas → las
penicilinas naturales pueden clasificarse en
○ Penicilinas naturales → mejores contra gram
positivos
■ Bencilpenicilina
● Penicilina G o procainica
● Penicilina benzatínica
■ Fenoxialquilpenicilina → penicilina V (vía oral) pero es muy inestable
por lo que actualmente no se consigue
○ Penicilinas antiestafilocócicas
■ Dimetoxifenilpenicilina → meticilina
■ Etoxinaftilpenicilina → nafcilina
■ Isoxazolilpenicilinas → oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina
○ Aminopenicilinas → mejores contra bacilos gram negativos
■ Amoxicilina
■ Ampicilina
○ Penicilinas antipseudomonal
■ Ureidopenicilina → piperacilina
→ Se pueden combinar con inhibidores de la beta-lactamasa
○ Sulbactam → se combina con ampicilina
○ Tazobactam → se combina con piperacilina
○ Ácido clavulánico → se combina con amoxicilina
● Espectro penicilina G → buena contra gram positivos
○ Estafilococos no productores de penicilinasa
○ Estreptococos de los grupos A, C, G, H, L y M
○ Neumococos
○ Neisseria gonorrhoeae
 ○ Corynebacterium diphtheriae, Bacillus anthracis, Clostridia spp. Actinomyces
bovis, Streptobacillus moniliformis
○ Listeria monocytogenes
● Clasificación y espectro penicilinas
Carbapenemas Monobactamas

Imipenem, meropenem, ertapenem y doripenem Aztreonam

Amplio espectro → bacterias gram -/+ y anaerobias. Actividad contra

Enterobacterias, P.
Sin actividad contra S. aureus meticilino resistente, aeruginosa, N.
E. faecium, Corynebacterium jeikeium y gonorrhoeae, N.
Stenotrophomonas maltophilia meningitidis y H. influenzae

● Clasificación y espectro de las cefalosporinas

1 generación 2 generación 3 generación 4 generación

Actúan contra Son un punto Actúan contra Actúan contra

gram + y no contra medio entre 1 y 3 gram - y no contra gram + y gram -
gram - generacion gram +

Oral

Cefalexina Cefador Cefixima

Cefradina Cefuroxima Cefpodoxima
Cefadroxilo Ceftibuteno

Parenteral

Cefalotina Cefoxitin Ceftriaxona Cefepima

Cefaloridina Cefonicida Ceftazidima Cefpiroma
Cefazolina Cefamandol Cefotaxime
Cefotetan Cefoperazona

● Farmacocinética penicilinas
○ No administrar vía oral → poca estabilidad en medio ácido para algunos
agentes (como penicilina G, piperacilina)
○ Monobactámicos y carbapenemas no se absorben VO
○ Unión variable a proteínas → buena concentración en líquido extracelular de
pulmón, hígado, riñón, sistema musculoesquelético y placenta
○ Concentraciones alcanzadas en abscesos y líquidos corporales suelen ser
suficientes
○ Paso a membranas oculares, SNC y próstata es casi nulo (aumenta cuando
hay inflamación)
○ Carbapenemas y aztreonam
■ Alto volumen de distribución
■ Poca eliminación biliar
■ Paso mínimo a través de BHE
○ Reducir la dosis en neonatos e insuficiencia renal → la mayoría se eliminan
por hemodiálisis.
 ○ Imipenem es degradado por dehidropeptidasa 1 en el túbulo contorneado
proximal → administración con cilastatina (inhibidor de esta enzima)
● Relación farmacocinética/farmacodinamia → tienen una vida media corta →son
antibióticos tiempo dependientes (se logran mejores efectos entre más tiempo se
mantengan encima de la concentración inhibitoria mínima) → requieren una
administración frecuente para garantizar una buena acción antimicrobiana
○ → Importante el doctor dijo que lo podía preguntar
● RAM
○ Reacciones de hipersensibilidad
■ 0,7 – 4% con penicilinas (0,2 en 10.000 para anafilaxia)
■ Exantema maculopapular o urticariforme, fiebre, broncoespasmo,
vasculitis, enfermedad del suero, síndrome de Stevens – Johnson,
anafilaxia
■ Posibilidad de alergia cruzada con cefalosporinas de 6 a 9%
■ En pacientes alérgicos a la penicilina suministrar aztreonam (carece
del anillo beta-lactámico) → con menor posibilidad de alergia cruzada
○ Molestias gastrointestinales
■ Disbacteriosis o relacionada directamente con el antibiótico → como
con ampicilina
■ Vómitos → con carbapenemas
■ Aztreonam puede seleccionar Enterococcus en flora bacteriana
intestinal
■ Aumento reversible enzimas hepáticas → con oxacilina
○ Mielotoxicidad → neutropenia (con penicilina G), neutropenia, fiebre y
eosinofilia (con piperacilina), disfunción plaquetaria (con carboxipenicilinas)
○ Neurotoxicidad
■ Convulsiones y mioclonías
■ Penicilina G, aminopenicilinas → con imipenem – cilastatina
■ Antecedente de convulsiones o disfunción renal coexistente
○ Nefrotoxicidad
■ Nefritis intersticial reversible
■ Hipokalemia (sales disódicas)

Recomendaciones IDSA para el tratamiento de EDA con etiologías parasitarias

Parásito Primera línea

Cryptosporidium spp Nitazoxanida

Cyclospora cayetanensis Trimetoprim-sulfametoxazol

Giardia lamblia Tinidazole o nitazoxanida

Cystoisospora belli Trimetoprim-sulfametoxazol

Trichinella spp Albendazol

METRONIDAZOL
→ antiparasitario
 ● Mecanismo de acción
1. Es un profármaco → requiere reducción
2. Dentro de la célula bacteriana es reducido para generar unos metabolitos
radicales libres muy reactivos (tóxicos)
3. Los metabolitos generan la descarboxilación del piruvato inhibiendo la
enzima PFOR (oxido reductasa piruvato-ferredoxina) necesaria para el paso
metabólico de ferredoxina reducida a oxidada
4. Esta inhibición lleva a una fragmentación del ADN
● Farmacocinética
○ Absorción
■ IV, oral, intravaginal
■ Oral: Absorción completa y rápida
○ Cmax → 1.3h
○ UPP → 10%
○ Vida media → 8 h
○ Volumen de distribución → 0.9 L/kg
○ Cruza barrera hematoencefálica
○ Buena concentración en abscesos hepáticos → importante en el paciente
con absceso hepático amebiano
○ Metabolismo hepático
○ Eliminación
■ Renal 80%
■ Requiere ajuste en insuficiencia hepática y renal
● RAM
○ Orina oscura
○ Cefalea
○ Gastrointestinales
○ Glositis, estomatitis
○ Sabor metálico
○ Neurotoxicidad a dosis altas → mareo, vértigo, convulsiones, ataxia
○ Neuropatia sensitiva periferica
○ Sindrome Steven-Johnson
○ Neutropenia
○ Efecto disulfiram o antabuse → se presenta como el peor guayabo de la vida
■ Los pacientes no deben consumir alcohol durante el tratamiento, pues
el paciente no tiene como metabolizarlo

Otros antiparasitarios

Medicamento PD Espectro RAM

Albendazol Inhibe la enzima Ascariasis, trichuriasis, Vértigo, cefalea, fiebre,

Mebendazol fumarato necatoriasis, T. Solium, vómito, náuseas, dolor
reductasa Trichinella sp. abdominal, neutropenia,
lesión hepática

Praziquantel Liberación Ascariasis, Cefalea, fiebre, vómito,

excesiva de Hymenolepis, T. solium náuseas, dolor abdominal
calcio, mejora la
 presentación
Ag-Ac

Pirantel Agonista de los Necatoriasis, Toxicidad escasa

(pamoato) receptores ancylostoma,
nicotínicos ascariasis

Ivermectina Agonista GABA, Onchocerca volvulus, Gastrointestinales,

Bloqueo canales Ascaris lumbricoides, reacción de Mazzotti
de Ca Strongyloides
stercoralis, pediculosis

PREGUNTAS TEÓRICAS DE REPASO

1. ¿Cuál es el mecanismo de acción del trimetroprim-sulfametoxazol?

2. ¿Por qué se puede dar una sobreinfección fúngica o bacteriana en el tratamiento
con trimetroprim sulfametoxazol y en cuanto tiempo puede ocurrir esto?
3. ¿Qué tipo de anemia puede producir el trimetroprim sulfametoxazol?
4. ¿En qué grupo etario está contraindicado el trimetroprim sulfametoxazol?
5. ¿Cuál es el mecanismo de acción de los macrólidos?
6. ¿Cuáles son los nombres de los macrólidos?
7. ¿Qué macrólido tiene la vida media más prolongada?
8. ¿Contra qué microorganismo la azitromicina es altamente efectivo?
9. ¿Cuál es el RAM más importante de los macrólidos?
10. ¿Porque la azitromicina puede generar dolor abdominal?
11. ¿Qué grupos farmacológicos se incluyen en los betalactámicos?
12. ¿Cuál es el mecanismo de acción de los betalactámicos?
13. ¿Qué fármaco se suministra de reemplazo en pacientes con alergia a las
penicilinas?
14. ¿Qué efectos tiene el metronidazol sobre la coloración de la orina?
15. ¿Qué antiparasitario puede generar efecto antabuse?
16. ¿Cuál es el mecanismo de acción del metronidazol?

RESPUESTAS

1. Inhibe dos pasos secuenciales en la síntesis de ácido tetrahidrofólico por lo que

finalmente inhibe la síntesis de purinas
2. Ocurre por cambio en la flora en tratamientos mayores a 10 días
3. Anemia megaloblástica por el efecto antifolato
4. En niños menores de 2 años
5. Inhiben la subunidad 50s del ribosoma por lo que el ARNm no se puede convertir en
polipéptidos
6. Terminados en micina: eritromicina, claritromicina y azitromicina
7. Azitromicina
8. Chlamydia
9. Dolor abdominal tipo cólico
10. Porque la azitromicina es agonista del receptor de motilina
11. Penicilinas y cefalosporinas
12. Inhiben la síntesis de la pared celular
13. Aztreonam
14. Genera orina oscura
15. Metronidazol
16. Es un profármaco que dentro de la célula es reducido en metabolitos radicales libres
muy reactivos generando descarboxilación del piruvato que termina en
fragmentación del ADN