Formulario:

Sistema de administracion de Incidentes REV:

FECHA: 30-03-2017

PROYECTO FECHA

ÁREA HORA

REPORTADO
POR

SITUACIÓN
OBSERVADA
PERSONA QUE REPORTA

ACCIÓN DE TERCEROS OPERAR A VELOCIDAD ANORMAL

ACTUAR SIN AUTORIZACIÓN REALIZAR BROMAS
DESVIARSE DE LOS MÉTODOS O NORMATIVAS ACEPTADAS TRABAJAR BAJO LA INFLUENCIA DEL ALCOHOL Y/O DROGAS
INTERVENIR EQUIPOS ENERGIZADOS Y/O MOVIMIENTOS UBICARSE EN POSICIONES Y POSTURAS INCORRECTAS
ACCIÓN MAL MANEJO DE MATERIALES Y EQUIPOS USAR HERRAMIENTAS Y EQUIPOS DEFECTUOSOS
NO ADVERTIR O SEÑALIZAR USO DE VESTUARIO O ELEMENTOS INADECUADOS
NO USAR EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL USO INADECUADO DE HERRAMIENTAS Y EQUIPOS DE PROTECCIÓN
OMITIR O NEUTRALIZAR DISPOSITIVOS DE PROTECCIÓN O BLOQUEO USO INADECUADO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
CAUSA FALTA DE CONTROL EN LA OPERACIÓN NO APLICA
INMEDIATA
PROTECCIÓN Y/O DEFENSAS AUSENTES O FALLIDAS SOBRECARGA DE INSTALACIONES O EQUIPOS
HERRAMIENTAS / MATERIALES / EQUIPOS / O INSTALACIONES DEFECTUOSOS IDENTIFICACIÓN Y SEÑALIZACIÓN INCONRRECTO O NO EXISTENTE
EQUIPOS EN MAL ESTADO EPP EN MAL ESTADO O INCORRECTO
ORDEN Y ASEO DEFICIENTES LUMINCACIÓN INADECUACIÓN
CONDICIÓN
FACTORES\CONDICIONES AMBIENTALES ANORMALES TEMPERATURAS EXTREMAS
ÁREA DE TRABAJO CONGESTIONADA O RESTRINGIDA VENTILACIÓN INADECUADA
SUPERFICIE DE TRABAJO EN MAL ESTADO O INADECUADA CONDICIONES SANITARIAS INADECUADAS
ALMACENAMIENTO INCONRRECTO NO APLICA

COMUNICADO A:
NOMBRE CARGO

AMBITO AFECTADO
PERSONAS EQUIPOS AMBIENTE PROCESO INSTALACIONES

TIPO DE INCIDENTE CLASIFICACIÓN DE POTENCIAL

Daño material sobre 10 millones, Daño ambiental
PERSONAS INVOLUCRADAS significativo, Detención total del trabajo, Accidente
ALTO grave/fatal criterio Circular 2345.
FALLA OPERACIONAL
Incidente derivado a Mutual, Daño material desde
CUASI MEDIO 1 a 9 millones, Daño ambiental contenible o
interrupción considerable del proceso.

DAÑO A LA PROPIEDAD
BAJO Atención de primeros auxilios, Daño material
hasta 1 millón, Daño ambiental puntual, Retraso
DAÑO AMBIENTAL del proceso.

DESCRIPCIÓN DE LA ACCIÓN
ACCIÓN CORRECTIVA Y/O PREVENTIVA RESPONSABLE FECHA SEGUIMIENTO

CIERRE FECHA FIRMA