Código :

Version :
Liberación de Eliminación
Fecha : 09/03/2022
Página : 01 DE 01
OBRA : HOSPITAL DE CONTINGENCIA TEMPORAL RECUAY N° Registro :

CLIENTE : "Presidencia del Consejo de Ministros"

Autoridad para la Reconstruccion con Cambios
UBICACIÓN : Fecha :
ELEMENTO : Plano :

VERIFICACIONES C / OBS / NA (-) V°B° CSII

1. Zona de carguio

La zona en donde se realizará el carguío cuenta con el permiso de carguio para eliminación.
Las interferencias se encuentran liberadas.
Se encuentran indentificadas las zonas de materiales peligrosos y no peligrosos
Se encuentra delimitada y señalizada la zona de residuos a eliminar.
2. Equipos de eliminación
Los equipos se encuentran operativos y en buena condición. e
e
El tipo de equipo de eliminación es adecuado para el trabajo. e
3. Durante la eliminación e
e
Control y mitigación de polvos durante la eliminación e
e
Control de materiales peligrosos de eliminación e
e
Cumplimiento de los parámetros de seguridad e
e
Cumplimiento
e del procedimiento de eliminación e e
e
e e e
Item e Placa Tipo de Material e ePunto de Destino Volumen (m3)
e
1 e
e
2 e
e
3 e
e
4 e
5 e
e
6 e
7
8
9
10
TOTAL
4. Finalizada la eliminación
Conformidad del espacio de acopio en obra y espacios adyacentes (sin daños ni restos).
Conformidad de la eliminacion realizada (en el deposito autorizado)
Leyenda: C: Conforme ; OBS: Observado ; NA ó - : No Aplica
OBSERVACIONES

Firma: Firma: Firma:

Cargo: Cargo: Cargo:

Nombre: Nombre: Nombre:
Fecha: Fecha: Fecha:
JEFE DE PRODUCCIÓN RESPONSABLE DE CALIDAD
RESPONSABLE SUBCONTRATISTA
CONSORCIO SUYAY II CONSORCIO SUYAY II
Firma: Firma: Firma:

Cargo: Cargo: Cargo:

Nombre: Nombre: Nombre:
Fecha: Fecha: Fecha:
RESPONSABLE DE SITIO ESPECIALISTA DE CALIDAD SUPERVISOR DE CALIDAD
CONSORCIO SUYAY II CONSORCIO SUPERVISOR HUAYLAS CONSORCIO SUPERVISOR HUAYLAS