FICHA DIAGNÓSTICA DEL ESTUDIANTE

I. DATOS GENERALES:

APELLIDOS Y
EDAD
NOMBRES
GRADO SECCIÓN
CORREO LUGAR DE
ELECTRÓNICO RESIDENCIA
TELÉFONO CEL /
SEXO Femenino ( ☐ ) Masculino ( ☐ )
FIJO
FECHA DE LUGAR DE
DÍA: MES: AÑO:
NACIMIENTO NACIMIENTO
DOMICILIO DISTRITO
EN CASO DE
TELÉFONO
EMERGENCIA A
QUIEN ACUDIR LUGAR

II. ASPECTO FAMILIA:

GRADO ¿VIVE
PARENT APELLIDOS Y EDA OCUPACI TELÉF
DE N?
ESCO NOMBRES D ÓN ONO
INSTRUC SÍ-NO

CIÓN
PADRE
MADRE
HERMANOS

OTROS

2.2. ¿Con quién vives?

AMBOS SOLO SOLO PADRE SOLO
☐ ☐ ☐ ☐
PADRES MADRE
HERMANO MADRE Y PADRE Y ABUE
☐ ☐ ☐ ☐
S PADRASTRO MADRASTRA LOS
TÍOS ☐ OTROS
2.3. Las relaciones familiares en tu hogar son:
ARMONIOS REGULARMENTE ☐ CONFLICTI ☐ VIOLENT
☐ ☐
AS ARMONIOSAS VAS AS
2.4. ¿Qué problemas presenta el hogar?
VIOLENCIA ☐ ESCASA ☐ PROBLEMAS ☐ PROBLEMAS DE ☐
FAMILIAR COMUNICACIÓN ECONÓMICOS SALUD
OTRO ☐

2.5. Generalmente la dificultad de comunicarte con tu familia es por:

FALTA DE ☐ DESINTER ☐ FALTA ☐ ☐ NO HAY ☐
TEMO DIFICULTA
TIEMPO ÉS DE R
DE TUS COMPRE DES
 PADRES NSIÓN

2.6. Cuando haces tus tareas ¿Quiénes te apoyan?

MAMÁ ☐ PAPÁ ☐ HERMANOS ☐ TÍOS ☐
HAGO PROFESOR NO TENGO A ABUE
SOLO PARTICULAR NADIE A LOS
☐ ☐ ☐ ☐
MI QUIEN ME
TAREA APOYE
TÍOS ☐ OTROS
III. ASPECTO LABORAL Y ECONÓMICO:
3.1. ¿Tu papá trabaja?
NO S
☐ ☐
Í
TRABAJO TRABAJO COMERCI TRABAJA EN
☐ ☐ ☐ ☐
PERMANENTE EVENTUAL ANTE NUESTRA CHACRA
¿Dónde trabaja?
¿En qué trabaja?
¿En horario
trabaja?
3.2. ¿Tu mamá trabaja?
NO S
☐ ☐
Í
TRABAJO TRABAJO AMA DE TRABAJA EN NUESTRA
☐ ☐ ☐ ☐
PERMANENTE EVENTUAL CASA CHACRA
¿Dónde trabaja?
¿En qué trabaja?
¿En horario
trabaja?
3.3. ¿Cuánto es el ingreso familiar mensual?
MENOS DE ☐ DE 200 A 400 ☐ DE 400 A 700 ☐ DE 700 A MÁS ☐
200
3.4. ¿En qué prioriza sus ingresos tus padres?
ALIME ☐ EDUCACI VESTID ARTEFAC TELECAB
☐ ☐ ☐ ☐
NTOS ÓN O TOS LE
Otros
3.5. Condición del estudiante ¿Trabajas?
NO ☐ S ☐
Í
LUG OCUPACI HORA
AR ÓN RIO
¿CUÁNTO TE
PAGAN?
3.6. ¿En qué gastas lo que te pagan?
LE DOY COMPR ES PARA GASTOS DIVERSIÓ
A MIS O MI MIS PARA IR N Y/O
PADRE ☐ ROPA ☐ GASTOS ☐ AL ☐ RECREA ☐
S DIARIOS INTERNE CIÓN
T
Otros

IV. ASPECTO VIVIENDA:

4.1. Tu vivienda es:
PROPIA ☐ ALQUILADA ☐ ALOJADOS ☐ OTROS ☐

4.2. Número de habitaciones: …………………………………….

4.3. Tu vivienda cuenta con:
COCINA ☐ DORMITORIO(S) ☐ COMEDOR ☐
SILO / BAÑO ☐ BIBLIOTECA ☐ PATIO ☐
SALA ☐ JARDINES ☐ SÓLO UN CUARTO ☐
4.4. Tu casa tiene servicios de:
AGUA ☐ LUZ ☐ DESAGÜE ☐ TELECABLE ☐ INTERNET ☐
4.5. En tu casa tienes:
 COMPUTADORA ☐ TELEVISIÓN ☐ CELULAR ☐
TABLET ☐ LAPTOP ☐ RADIO ☐
4.6. ¿A qué distancia se encuentra la Institución Educativa desde tu casa?
MENOS DE 2 3 4 MÁS DE 5
1 KILÓMETRO
☐ KILÓMET ☐ KILÓMET ☐ KILÓMET ☐ ☐
KILÓMETR S
O ROS ROS ROS
4.7. ¿Cómo te trasladas de tu casa al colegio?
CAMINAN EN EN EN EN CARRO
DO ☐ BICICLET ☐ MOTOCICL ☐ MOTOTAX ☐ ☐
A ETA I
V. ASPECTO DE SALUD:
5.1. Presenta dificultades físicas en la:
VISIÓN ☐ AUDITIVA ☐ FÍSICO ☐ CARDIACA ☐
5.2. Está asegurado en
SEGURO NO ESTOY
ESSALUD ☐ ☐ ☐ OTROS ☐
ESCOLAR SIS ASEGURADO
5.3. ¿Sufres de alguna enfermedad que requiere tratamiento?

VI. ASPECTO DE ALIMENTACIÓN:

6.1. Consumes al día:
DESAYUNO ☐ REFRIGERIO ☐ ALMUERZO ☐ CENA ☐
6.2. :En caso de asistir al colegio
HABIENDO TOMADO SIN TOMAR CON DINERO PARA LLEVANDO MI
☐ ☐ ☐ ☐
DESAYUNO DESAYUNO TOMAR DESAYUNO DESAYUNO
6.3. Prefieres gastar tu propina en:
GOLOSINAS ☐ GASEOSAS ☐ FRUTAS ☐ COMIDA PREPARADA ☐
OTROS ☐
6.4. Consumes productos de la localidad o la región:
NO ☐ SÍ ☐ ¿CUÁLES?
Si es NO, diga por qué.

VII. ASPECTO ACADÉMICO:

7.1. ¿Eres repitente?
NO ☐ SÍ ☐ ¿POR QUÉ?
7.2. ¿Has elaborado tu horario de estudio en tu casa?
NO ☐ SÍ ☐ ¿POR QUÉ?
¿Lo cumples?
NO ☐ SÍ ☐
7.3. ¿Cumples tus tareas?
NO ☐ SÍ ☐ ¿POR QUÉ?

7.4. ¿Tienes un ambiente adecuado en tu casa para el estudio SI ☐ NO ☐

7.5. ¿Te resulta fácil concentrarte cuando estás estudiando SI ☐ NO
7.6. ¿Elaboras un esquema organizado de lo que estás
SI ☐ NO ☐
estudiando
7.7. ¿Te pones nervioso en el momento de dar examen SI ☐ NO ☐
7.8. ¿Te distraes con facilidad? SI ☐ NO ☐
7.9. ¿Te olvidas fácilmente lo que estudias? SI ☐ NO ☐
7.10. ¿Tienes miedo a expresarte delante de tus compañeros SI ☐ NO ☐
7.11. ¿Te gusta salir a exponer tus trabajos? SI ☐ NO ☐
7.12. ¿Logras exponer? SI ☐ NO ☐
7.13. ¿Tus profesores te enseñaron, cómo realizar una
SI ☐ NO ☐
exposición oral
7.14. ¿Te gusta leer? SI ☐ NO ☐
7.15. ¿Lees con frecuencia? SI ☐ NO ☐
7.16. ¿Tienes libros de tu agrado para leer? SI ☐ NO ☐
7.17. ¿Comprende lo que lees? SI ☐ NO ☐
7.18. ¿Comprendes cuando escuchas en clases? SI ☐ NO ☐
7.19. ¿Tienes temor a preguntar tus dudas al docente SI ☐ NO ☐
7.20. ¿Tienes confianza en tus docentes? SI ☐ NO ☐
7.21. ¿Cuál es el área que menos te gusta?
7.22. ¿Cuál es el área que más te gusta?
7.23. ¿Cómo desearías que fuesen tus docentes?
7.24. ¿Cómo no desearías que sea tus docentes?
VIII. ASPECTO EMOCIONAL:
8.1. ¿Eres nervioso? SÍ ☐ NO ☐
8.2. ¿Eres muy tímido? SÍ ☐ NO ☐
8.3. ¿Sientes que nadie te quiere? SÍ ☐ NO ☐
8.4. ¿Tienes más de un amigo o amiga? SÍ ☐ NO ☐
8.5. ¿Frecuentemente te llaman la atención por interrumpir las clases? SÍ ☐ NO ☐
8.6. ¿Obedeces a las instrucciones o indicaciones? SÍ ☐ NO ☐
8.7. ¿Te alteras con facilidad? SÍ ☐ NO ☐
8.8. ¿Tienes algún familiar que ha fallecido? ¿Quién?....................... SÍ ☐ NO ☐
8.9. Cuando te sientes agredido, ¿pierdes el control de tus emociones? SÍ ☐ NO ☐

IX. ASPECTO SOCIAL:

9.1. Cuando no te gusta la clase ¿te evades del colegio? SÍ ☐ NO ☐
9.2. ¿Te gustan las clases de tus docentes? SÍ ☐ NO ☐
9.4. ¿Consumiste algún estimulante por curiosidad? (droga, terokal) SÍ ☐ NO ☐
9.5. ¿Si te invitan una copa de licor quieres seguir tomando? SÍ ☐ NO ☐
9.6. ¿Das iniciativas y compartes tus conocimientos? SÍ ☐ NO ☐
9.7. ¿Te gusta ser quien dirige el trabajo en equipo? SÍ ☐ NO ☐
9.8. ¿Te gusta internet porque te gusta ingresar a los juegos? SÍ ☐ NO ☐
9.9. ¿Te gusta el internet porque bajas información para tu estudio? SÍ ☐ NO ☐
9.10. ¿Te gusta ir al internet porque ves pornografía? SÍ ☐ NO ☐

X. ASPECTO PERSONAL:
10.1. ¿sientes que tus compañeros te brindan afecto y
SÍ ☐ NO ☐
comprensión?
10.2. ¿En algún momento pensaste en quitarte la vida? SÍ ☐ NO ☐
10.3. ¿Continuamente tienes problemas que has pensado en irte de tu SÍ NO
☐ ☐
casa?
10.4. ¿Te gustaría ser mejor que tus padres? SÍ ☐ NO ☐
10.5. ¿Te interesa cuidar tu aspecto personal? SÍ ☐ NO ☐
10.6. ¿Recibes orientación vocacional de los docentes? SÍ ☐ NO ☐
10.7. Cuando tienes problemas ¿Los compartes con?
10.8. ¿Qué carrera profesional te gustaría estudiar?
10.9. ¿Qué valores son más importantes para ti?

XI. TUS HABILIDADES:

11.1 ¿Qué deporte practicas?

11.2 ¿En qué actividades participas?
CANTO ☐ DECLAMA ☐ TEATRO ☐ DANZA ☐ PINTURA ☐
CIÓN
OTROS ☐ ☐

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DOCENTE DORIS RODRIGUEZ JAEN
ESTUDI
COORDINADORA DE
ANTE TUTORIA