Apunte 15

Daño hepático agudo

Ayudante Fernando Ávila. Dr. Alejandro Díaz (mayo de 2005)

I. Introducción

Una serie de noxas pueden dañar el hígado, y dependiendo de la intensidad del

daño, el tiempo que dure este y el estado funcional del parénquima hepático que es dañado,
se activara un proceso de daño que puede ser inmediato (agudo), o progresivo a lo largo del
tiempo (crónico). El daño hepático agudo (DHA), lleva a falla hepática aguda (FHA), de
rápida instalación, también conocida como falla hepática fulminante; esta es causada por
un daño severo al hígado, o masiva pérdida de hepatocitos. Se caracteriza por el desarrollo
repentino de disfunción hepática e ictericia, y si progresa, inclusive pudiendo desencadenar
una disfunción a nivel cerebral (“coma hepático”).

II. Definiciones

Daño hepático agudo: “Proceso que se desarrolla en un corto período de tiempo en

donde una noxa, generalmente intensa, daña al hígado, resultando en una parcial o total
destrucción de tejido y pérdida de la función hepática”.
Falla hepática aguda/fulminante: “Daño hepático agudo de gran severidad sobre un
hígado sano, de rápida instalación, el cual desencadena insuficiencia hepática, y puede
llegar a poner en riesgo la vida del paciente”
Insuficiencia hepática: “Situación en la cual el hígado no es capaz de cumplir sus
funciones fisiológicas normales; pudiendo desarrollarse ictericia, hipoalbuminemia,
hipocoagubilidad, y alteraciones al estado de conciencia”
Hepatitis: “Inflamación del hígado que puede estar ocasionada por múltiples causas
como ser infecciones (virus, bacterias), alcohol, fármacos o tóxicos. La hepatitis grave
puede evolucionar hacia la insuficiencia hepática o crónicamente hacia la cirrosis”.

III. Etiología del DHA

Las causas en general son adquiridas, asociándose a infecciones virales (Hepatitis

A, B y C principalmente), condiciones de isquemia (irrigación sanguínea inadecuada),
toxicidad por fármacos/drogas e infiltración maligna (metástasis de un cáncer desde otro
órgano).
Estas mismas condiciones pueden desencadenar una insuficiencia hepática en un
hígado previamente dañado (daño hepático crónico).
Figura 1: Mecanismos fisiopatológicos, a nivel celular, de daño hepático agudo
IV. Fisiopatología:

Llevado a una escala celular, el daño a los hepatocitos, se explica por una sumatoria
de los daños específicos, que pueden recibir los organelos celulares. Comos se explica en la
figura 1, el hepatocito normal (mostrado al centro), puede ser afectado en al menos seis
formas, aquí nombradas desde A a F. La alteración de la homeostasis intracelular del calcio
que producir rotura y hasta lisis del hepatocito (A); el daño en el sector del hepatocito que
da hacia el canalículo biliar, altera el transporte hacia la bilis generándose colestasis, es
decir, un bloqueo de la eliminación de bilis (B); en el DHA por drogas, muchas reacciones
hepatocelulares de desintoxicación (C), incluyen la participación del sistema mitocondrial
citocromo P-450, generan un complejo droga-enzima no funcional que pueden
desencadenar una respuesta autoinmune (D); como parte de una respuesta inflamatoria, o a
través de efecto directo de una noxa, se pueden activar vías apoptóticas (E); algunas noxas,
especialmente drogas hepatotóxicas, inhiben la función mitocondrial mediante un efecto
dual sobre la β-oxidación y enzimas de la cadena respiratoria (F).

1. Hepatitis viral

Existe un daño hepático asociado a la inflamación producida por la infección de

ciertos virus sobre el hígado. Existen actualmente siete tipos de virus de la hepatitis
identificados (A, B, C, D, E, G y TT); aun así, otros virus, no específicos del hígado,
pueden causar hepatitis, como el citomegalovirus (CMV) y el Epstein-Barr virus.
Dependiendo que cual virus sea el infectante, y otros factores, la infección puede
tanto producir un daño hepático agudo transitorio y reversible (con cierta insuficiencia
hepática transitoria, que se manifiesta por ejemplo en ictericia; como la hepatitis A, por
Ej.); pero también pueden dejar secuelas, e inclusive, transformarse en un proceso crónico
(produciendo un daño hepático crónico, discutido en otro capítulo), conllevando a
insuficiencia hepática parcial o total, cuya única solución es el transplante hepático.
La infección se adquiere por contaminación oral-fecal para las hepatitis A y E, por vía
sanguínea y sexual para las hepatitis B, C y D. Además la hepatitis B puede adquirirse por
transmisión vertical de madre a hijo. Una vez que los virus ingresan al organismo, se fijan
al hepatocito por receptores específicos. La hepatitis A y la D producen solamente un
efecto hepatotóxico directo leve, siendo la respuesta inmune mediada por células T la
responsable del mayor daño.
Virus de la hepatitis A (HAV): es un virus RNA, el virus circula en la sangre por
dos o cuatro semanas. La infección aguda es clínicamente silente en aproximadamente 90%
de los individuos infectados y la ictericia se presenta en 10% de los casos. El riesgo de falla
hepática fulminante es muy bajo probablemente menos del 1/1000 y no hay riesgo de
cronicidad.
Virus de hepatitis B (HBV): es un virus DNA, el virus circula en la sangre
transitoriamente (cuatro a ocho semanas) ó en forma crónica. La infección aguda es
clínicamente silente en el 90% de los casos y se presenta ictericia en el 10% de los
pacientes. El riesgo de falla hepática fulminante es de 1/100, mucho mayor que para la
hepatitis A. El 10% de los individuos expuestos desarrollan infección crónica, con un bajo
riesgo de tener lesiones hepáticas que evolucionen hacia la cirrosis. Algunas cursan con
hepatitis crónica activa la cual pasa por tres períodos sucesivos: el primero, cuya duración
varía entre uno o varios años, se caracteriza por una alta replicación viral y una moderada
actividad de la hepatitis crónica; el segundo período denominado de seroconversión,
presenta una disminución de la replicación viral debido a la respuesta inmune y se asocia
con una marcada actividad de la hepatitis crónica; el tercer período es caracterizado por una
baja replicación viral e inactividad de la hepatitis crónica.
Los pacientes con hepatitis crónica tienen una alta probabilidad de desarrollar cirrosis
hepática en períodos variables que, incluso pueden ser de 10 a 30 años. Los pacientes que
desarrollan cirrosis además tienen un riesgo aumentado para el hepatocarcinoma el cual es
mayor para los hombres (aproximadamente 20-25%) que para las mujeres (5-10%).

2. Daño por isquemia/reperfusión

Otro mecanismote de daño hepático agudo es el daño por isquemia-reperfusión. Se

produce durante situaciones que afectan o alteran la normal irrigación (o perfusión)
sanguínea del hígado, como cirugías abdominales y hepáticas, trombosis de venas del
territorio porta, infartos hepáticos, embolias, transplante hepático, y situaciones de
hipoperfusión sistémica, como el shock hipovolémico.

3. Hepatotoxicidad asociada a drogas

Concepto de hepatotoxicidad
La gran mayoría de los compuestos exógenos que ingresan al organismo sufren una serie de
cambios estructurales mediante diversos procesos de biotransformación. Los sistemas de
detoxificación preferentemente hepáticos, están destinados a conferir polaridad a los
compuestos exógenos haciéndolos hidrosolubles a fin de facilitar su excreción. Las
moléculas ya hidrosolubles, pueden volver al plasma y ser eliminadas por la orina o pasar a
la bilis y ser eliminadas con las deposiciones. La hidrosolubilidad es habitualmente el
factor limitante en la eliminación de las drogas desde el organismo.
Biodisponibilidad de drogas
Los mecanismos de biotransformación de drogas pueden dividirse en dos grupos, que
dependen de distintos procesos bioquímicos.
a) Reacciones de Fase I: Catalizadas por los sistemas citocromos P450 y afines,
llevan a la formación de metabolitos intermedios mediante reacciones
metabólicas reductivas y oxidativas. Estas permiten posteriormente la
conjugación de los metabolitos intermedios formados, aumentando así su
polaridad, en la llamada Fase II. Las reacciones adversas a drogas se relacionan
con la presencia de metabolitos intermedios en Fase I.
b) Reacciones de Fase II: No interviene la formación de metabolitos intermedios e
involucra a una gran variedad de reacciones de conjugación, donde se agregan
moléculas polares tales como ácido glucurónico, sulfatos, aminoácidos y muy
especialmente glutation (GSH). El GSH juega un papel extremadamente
importante por cuánto el principal sitio nucleofílico es el grupo tiol de la cisteína
y en las células, el GSH es la mayor reserva de tioles. De esta forma, éste sirve
como substancia protectora ya que las GSH transferasas (una familia de enzimas
 en el hepatocito), catalizan la detoxificación via conjugación de metabolitos
reactivos con GSH.
c) Fisiopatología de la hepatotoxicidad por drogas
Los mecanismos mediante los cuales diferentes drogas ejercen este tipo de daño,
presentan algunas características comunes:
El daño es siempre consecuencia de la alteración de estructuras, sea de la membrana
celular o de organelos subcelulares, o bien secundario a la alteración directa de enzimas o
transportadores vitales para la célula.
• El que una determinado compuesto exógeno provoque daño, dependerá de la dosis, de
su forma estructural y de los mecanismos que utilice el organismo para conferirle
polaridad y desembarazarse de él.

4. Falla hepática por infiltración maligna.

El hígado, al ser un órgano que recibe un gran flujo de sangre, y participar en el

recambio de células sanguíneas, no es infrecuente que sea sitio frecuente de metástasis. Un
tumor maligno, puede producir daño agudo, tanto por un efecto de masa (físico),
comprimiendo el tejido, obstruyendo la normal irrigación sanguínea; el tumor también
puede romperse, sangrar e infectarse.

BIBLIOGRAFÍA:
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(http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Guias/dha/dha_indice.html)
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o CDC (Center for diseases control, USA)Viral Hepatitis (http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/)