Tratamiento quirurgico y no quirurgico

del tendon de aquiles

Rotura del Tendón de Aquiles

El Aquiles es el tendón conjunto de los músculos gemelos y sóleo. Es un potente y largo

tendón sobre el que se ha vertido mucha literatura y miles de citas cotidianas por su
referencia en la épica griega. Existe una cierta confusión de
términos cuando se habla del "talón de Aquiles" que es una
expresión mucho más literaria. Estamos hablando de lo mismo
pero de forma inapropiada. El talón es la zona de apoyo posterior
del pie que corresponde al calcáneo y su envoltura grasa. Desde
el calcáneo parte el tendón hacia la pierna. Si el flechazo lo
recibió Aquiles sobre el tendón, debiéramos hablar siempre de
"tendón de Aquiles" pero dejaremos la incorrección anatómica en
beneficio de la literaria que, al fin y al cabo, le ha prestado tanta
notoriedad a través de la Historia.

Puede ser completa o incompleta, con gran dificultad en

ocasiones para diferenciar una u otra forma. En los deportistas
jóvenes no es una lesión frecuente aunque sí bien conocida y estudiada. Se produce con
mayor frecuencia en adultos mayores de 30 años en los que las condiciones de
vascularización del tendón no son óptimas.

En los jóvenes puede ocurrir por varios motivos, casi todos ellos
basados en condiciones predisponentes como una desviación
anatómica de los ejes del tobillo que esté provocando una
tracción anormal, malos gestos técnicos repetidos o por la
aplicación de corticoides.

La causa traumática más común es la contracción brusca del

tendón. Hay que tener en cuenta que el Aquiles es un tendón
biarticular; une rodilla y tobillo en un movimiento sincronizado
que exige la relajación en un extremo cuando lo contraemos en el
otro. Su misión de impulso durante la marcha o el salto, utiliza un
punto de apoyo en las cabezas de los metatarsianos, una flexión
plantar del pie y una extensión de la rodilla. Los movimientos
sincronizados de este mecanismo pueden alterarse por una descoordinación motora y
provocar una tensión brusca que llegue a romper el tendón.

De forma general, el tendón se rompe porque le exigimos una contracción más allá de sus
límites de elasticidad, porque realizamos una flexión dorsal del pie muy brusca con la
rodilla estirada o porque estiramos la rodilla cuando el pie está en esa flexión dorsal.
El tendón suele romperse en la zona de peor
vascularización, entre 2 y 6 cms. por encima de su
inserción en el calcáneo, en el punto en el que la
vascularización es más pobre. Su irrigación procede
fundamentalmente de la fascia que lo cubre pero es menor
precisamente en ese punto que sufrirá más que el resto del
tendón con los traumatismos directos o indirectos.

En algunos deportes existe un mecanismo propio de rotura.

En el esquí, por ejemplo, la bota puede estar produciendo
una isquemia por compresión; el estiramiento brusco con flexión dorsal del pie provocará
la rotura. En el rugby ocurre cuando un jugador está empujando contra el bloqueador y le
cae otro jugador sobre la pantorrilla.

Síntomas y signos

En el momento de la rotura se produce un chasquido audible, con dolor no muy intenso

que permite al deportista girarse para averiguar la causa de su traumatismo, e impotencia
funcional, tampoco excesiva porque se puede mantener la marcha, con cierta cojera,
desplazando el punto de apoyo de las cabezas de los metas a los primeros dedos, utilizando
los flexores. Esta falta de gravedad en las manifestaciones clínicas hace que en ocasiones
no llegue a diagnosticarse una rotura completa.

En el examen médico podrá apreciarse a la palpación una

falta de continuidad del tendón. En la observación desde
atrás, el tendón roto es más fino que el del otro lado. Si se
tarda en acudir al médico, es posible que el tendón no
presente discontinuidad porque puede haberse rellenado
con un hematoma.

El paciente no podrá caminar normalmente. Será imposible

que lo haga utilizando los apoyos habituales sobre las
cabezas de los metatarsianos y presentará una cojera.

El signo de exploración más específico, signo del pellizco,

signo de Thompson o signo de Simmonds, consiste en una
compresión de la masa gemelar con el paciente tumbado
boca abajo en una mesa de la que cuelga el pie. También
puede hacerse apoyando la rodilla sobre una silla y dejando
el pie fuera. Normalmente, debido a la compresión de los
gemelos, el pie realiza una flexión dorsal. Si el tendón está
roto, no lo hace.

Tratamiento
Existe actualmente una gran controversia en la decisión de la pauta de tratamiento más
adecuada. Muchos médicos opinan que es mejor no intervenir, sobre todo en personas
mayores, y dejar que la reparación biológica, facilitada por una inmovilización escayolada,
consiga una cicatrización natural.

El tratamiento conservador tiene una ventaja fundamental: evitar los riesgos inherentes a la
cirugía. Despierta, sin embargo, la sospecha de que muchos profesionales tienden cada vez
más al tratamiento conservador y no siempre por causas estrictamente médicas. Los
servicios de urgencias suelen estar sobresaturados y el traumatólogo de guardia, agotado.
En la duda, optan por el tratamiento conservador.

En nuestra opinión, si hay rotura completa del tendón y no hay causas que lo
contraindiquen, el tratamiento de elección debe ser
quirúrgico. En el caso del profesional del deporte, es
necesariamente quirúrgico. Creemos que la escayola
durante varias semanas, la inmovilización parcial y el
proceso de rehabilitación conllevan períodos de
tratamiento excesivamente largos, llenos de incomodidades
y no exentos de riesgos. Además, siempre en nuestra
opinión, no puede compararse el resultado del tratamiento
quirúrgico, aproximando bordes, afianzando la unión de los
cabos rotos y aplicando factores de crecimiento, con el
obtenido por simple inmovilización.

Hemos de procurar abordar el problema cuanto antes. El

pronóstico es mejor si suturamos tejidos frescos. La técnica
es conceptualmente simple. Se trata de limpiar el foco de
restos de tejidos esfacelados para poder reconstruir la
forma anatómica del tendón con tejidos que tengan
posibilidades de pervivencia.

Cada cirujano aplica

variantes personales. Por
ejemplo, abrir la fascia del sóleo longitudinalmente antes
de empezar la reconstrucción. Es una medida
muy prudente que facilita después la sutura de la piel,
dejando espacio para empujar el tendón hacia
adentro. Si no la abrimos, puede que tengamos
dificultades de cierre. Hay que tener en cuenta que la
inflamación y el edema provocan un aumento del
volumen propio del tendón.

Personalmente, recomendamos recomponer la estructura

con puntos sueltos y después afianzar y compactar todo el
tendón con puntos entrelazados en una sutura tipo Bunnel
con hilos sujetos al calcáneo con anclajes metálicos tipo
super-Revo, Mitteck, etc.
Finalmente aplicamos una gruesa capa de factores de
crecimiento en estado sólido y la cubrimos con el
paratendón, tejido subcutáneo y piel.

Mantenemos una inmovilización fija sin apoyo durante tres

semanas y una ortesis con apoyo
del pie otras tres. Al principio
colocamos unas taloneras para
conservar un leve equino. Cuando,
una vez iniciada la rehabilitación,
llegamos sin dificultad a los 90º de flexión dorsal del pie, retiramos
las taloneras.

Por muy buen aspecto que tenga el tendón y por muy buenas que
sean las sensaciones del paciente, no autorizamos la carrera hasta
pasados, al menos, tres meses. No hay un período estándar.
Hemos de esperar a que la impresión clínica y las imágenes de ecografía o de resonancia
sean adecuadas.

Durante mucho tiempo, antes y después de comenzar la carrera, es importante conseguir un

arco de movimiento amplio al que lleguemos de forma sencilla, sin forzar la movilidad.
Una cosa es que consigamos una buena movilidad y otra que nos quedemos a la mitad en
gestos habituales y que en cada paso estemos forzando los límites de movilidad.

Debemos insistir para que el deportista realice tablas de estiramiento previas y posteriores
al ejercicio y que practique ejercicios de propiocepción que serán muy útiles en el futuro
para controlar la postura corporal, sus cambios y procurar una adaptación rápida a los
mismos. Recomendamos nuestro Pielaster que, además de ser producto de la casa, creemos
constituye la herramienta más sencilla y útil para el entrenamiento de la sensibilidad
propioceptiva de piernas y pies. Toda la información puede ser consultada en el apartado
dedicado al Pielaster.

Publicamos con el presente artículo la serie fotográfica, en orden cronológico de gestos

operatorios, de una intervención por rotura de tendón de Aquiles en un deportista de alto
nivel al que se aplicaron factores de crecimiento.