Paula Martínez Sancho 15/10/04

Cirugía Dr. Alastrué

NUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
INTRODUCCIÓN (a modo de notas) - En los años 70, la nutrición se volvió una necesidad básica para los cirujanos puesto que los pacientes no comían y morían más. Así que se produjo un gran impulso para la nutrición. - En Estados Unidos actualmente existe la especialización de nutriología. - Una persona con nutrición vía catéter puede vivir 60 o 70 años. - Es muy muy importante preguntar siempre el peso de los pacientes, ya que una disminución de éste es un signo relevante de que sucede algo en la persona. - Una paciente quirúrgico bien nutrido, podrá tener las mismas complicaciones en la operación que uno mal nutrido, pero el primero tendrá más defensas para afrontarlas y por tanto mueren menos. HISTORIA DE LA NUTRICIÓN -1936: Studley  para el profe, fue la primera persona en pensar en nutrición. Éste se interesó en la nutrición al ver que algunos de sus pacientes con uncus perforado se le morían. Así, demostró que la pérdida de un 10% del peso de una persona, es un valor nutricional muy a tener en cuenta. -1959: Moore  fue el primero en hacer ideas metabólicas en pacientes quirúrgicos. -1970: Bristian  creó unos esquemas que revolucionaron la cirugía y aplicó fórmulas del tercer mundo a la clínica. Y así, empezaron a medir la masa muscular de las personas mediante un cordón de 3 colores: rojo, amarillo y verde, que colocaban alrededor del brazo y si el paciente llegaba al verde estaba bien nutrido, pero si en cambio, llegaba la circunferencia de su brazo sólo al rojo es que estaba mal nutrido. -una nueva era: “ un cirujano es un médico y algo más, no algo menos...”

CAUSAS Y MANIFESTACIONES DE LA MAL NUTRICIÓN No comer bien

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es el calórico estructural (ej. cualquier pancreatopatía Causa de excreción NECESIDADES DIARIAS Y EQUIVALENTES CALÓRICOS Agua Calorías Proteínas 50-60 cc/ Kg 30-50 Kcal 1-2 gr · Peso (Kg)/día 60 Kg 3000-3500 cc / día 2100-3500 Kcal / día 70.. Alastrué Causa metabólica Ej. Además. un 20% son aportadas por las proteínas. y aquella que no llegue al valor necesario: perderá peso.140 gr P / día Las necesidades de agua de un individuo son: 50-60 cc/Kg. veremos que están colgados los menús de nutrición parenteral (F1. De éstas calorías. también necesitamos: 1g de proteina/Kg/dia./día. cuando vayamos a planta. Así. buscaremos el menú que se adapte a sus necesidades.) de tantos gramos de N2 según el peso del paciente..25 g de prot. en una proporción de 60/40 o 50/50. y el 80% restante corresponde a: hidratos de carbono y grasas. por una operación de obesidad Ej. una persona que pese 100Kg necesita 100g de prot. F2.Paula Martínez Sancho 15/10/04 No ingerir bien No digerir bien Causa absortiva Ej. Por tanto. en una resección intestinal Cirugía Dr.. Por último. persona con cáncer de esófago Ej. Recordemos las equivalencias energéticas siguientes: 1 gr H de C = 4 kcal 1 gr Grasa = 9 Kcal 1 gr Proteínas = 4 Kcal Y ahora que sabemos nuestras necesidades. que es lo mismo que 16g de N2 (100/6’25). una persona que pesa 60 Kg tiene que beber para ir bien 3-3’5 L/dia. debemos transformarlas según la siguiente equivalencia: 1g de N2 = 6. así pues. Pero como en las bolsas de nutrición las proteínas están expresadas en N2. es fácil pensar que aquella persona que se exceda tanto en calorías como en proteínas consumidas: engordará. En este último 2 . para una correcta nutrición debemos aportar unas 3000 kcal/dia. Ej. es el calórico directo (esto será el acompañamiento del filete que es muy importante!). un filete de carne).

se demuestra un CONSUMO DE PROTEINAS ORGÁNICAS para cubrir las necesidades calóricas con una postura catabólica: 1.Una persona que después del ejercicio ha perdido 1 Kg.. Si éste es negativo. (Bueno.Y también. una persona sin nutrición puede perder de 0’5 a 1kg de peso al día por su autoconsumo. lo que es la grasa. y la parte que no es grasa. Alastrué caso. que no es metabólicamente activa. el equilibrio normal se desplaza en el balance “admisión-cesión”. Aquella persona que mantenga regularmente una dieta adecuada a sus necesidades no engordará. que sí es activa metabólicamente. que no es más que nuestras reservas proteicas. no sé si a alguien le habrá quedado claro esto con este símil pero es lo único que dijo!!!!???) LBM = body cell mass (k+) + LEC Notas: . jamón” + agua. en el que no se aportan las necesidades calóricas apropiadas. esa persona ha 3 . por que lo que come es suficiente para que no haya autocanibalismo. Peso = grasa + lean body mass (LBM) = grasa + parte libre de grasa El LBM es a lo que el profe le llamaba “cansalada”. tocino.Paula Martínez Sancho 15/10/04 Cirugía Dr.. CONCEPTOS El cuerpo de todas las personas lo podemos dividir en dos partes. y tampoco adelgazará. no lo ha perdido de grasa. es decir.moviliza las reservas de hidratos de carbono (glucógeno) en el hígado y músculo (300 g) 2.moviliza los depósitos de grasa ( 10 k ) 3. . es importante tener en cuenta que si una persona con peso normal posteriormente hace edemas y sigue pesando igual.finalmente. ya que gasta lo que come. sino de agua (LEC). recurre a las propias proteínas ( 7 k) = Autocanibalismo Así. Altera el BALANCE NITROGENADO. Y que se compone de: “el jamón.

obesidad . se remonta 5 décadas atrás.desnutrición . malnutrición no es sólo desnutrición.Paula Martínez Sancho 15/10/04 Cirugía Dr.aguda . provocando una desnutrición severa y gravísima. en las que todo era experimental. Cuantificar el término de malnutrición precisa: 1. Sin embargo. cómo hacerlo y qué dar. Ojo! La obesidad como bien pone en el esquema es una malnutrición y lo hemos de tener muy en cuenta. Un caso de desnutrición crónica sería el de una persona con cáncer de esófago.crónica Una desnutrición aguda es la que se produce a consecuencia de un fallo de sutura en una operación.pronóstico 4 .valoración 2.mixta . Alastrué ganado peso con el agua y su peso real ha disminuido. CLASIFICACIÓN DE LA MALNUTRICIÓN La malnutrición engloba 2 conceptos: . NUTRICIÓN DEL PACIENTE QUIRÚRGICO . que va perdiendo a poco a poco peso hasta que te viene a la consulta como un fideo.El gran interés por la nutrición del paciente quirúrgico.El 50% de los pacientes ingresados están desnutridos o se van a desnutrir durante su estancia en el hospital. . ojo! le está pasando algo!. actualmente la nutrición “es como un suero más” puesto que saben exactamente lo que se tiene que hacer.

LA Aquí el profe nos enseñó dos fotos: A. se tiene que instaurar des del primer momento y de la manera que sea necesaria según las características del paciente. se produce una pérdida de la masa muscular que altera la función de los tejidos orgánicos. también necesitaba muchas más calorías y por 5 . mala respiración 3. Alastrué CONSECUENCIAS DE LA MALNUTRICIÓN En una persona con malnutrición encontramos: 1. debilidad 2.Paula Martínez Sancho 15/10/04 3..tratamiento Y identificar el mecanismo causante . infecciones respiratorias con mayor frecuencia 4. más probabilidades de muerte También. enlentecimiento en la cicatrización 6. inmunidad de cero 5. Además. Era un paciente con cáncer de esófago con desnutrición crónica B. El profe nos contaba que esta mujer cuando tenía hambre para cenar se hacía dos paellas!!!! Pero también nos dijo que no era una exageración si lo pensábamos. puesto que al pesar tantos kilos..una mujer con obesidad mórbida de 270 Kg que tuvo un fallo de sutura que le provocó una desnutrición aguda tan severa que no consiguió superar. Cirugía Dr.un hombre tísico que se le notaban todos los huesos de su cuerpo. existe una respuesta subóptima a cualquier tratamiento médico o quirúrgico La nutrición es básica y por ello.

falta de registro de los ingresos nutritivos del sujeto 5. Así pues.desconocimiento de lo que se administra 8. DIAGNÓSTICO: Una persona sana sin comer 60-70 días sólo con agua  muere A los 2-3 días de no comer.). A un obeso no le puedes decir que no coma (¡lo necesita como cualquier otro!). antes de cada operación debemos prever lo que va ha necesitar el paciente y entonces se lo damos para prevenir infortunios.dentadura del paciente Como hemos visto.Paula Martínez Sancho 15/10/04 Cirugía Dr. ALASTRUÉ 6 .falta de registro de la evolución 3. como dijo el profe: “yo prefiero una nutrición preservativa que no tardía”. la mayoría son desconocimientos. seguro que tendrá complicaciones. Alastrué tanto las dos paellas le aportaban lo que ella necesitaba y no más. PRÁCTICAS NEGATIVAS QUE AFECTAN EL ESTADO NUTRICIONAL ¿Por qué se desnutren los pacientes? Por: 1. La desnutrición aguda es más grave. y más aún se el paciente está hipermetabólico (que es que tenga: fiebre. alguna infección.. que uno con desnutrición aguda.utilización de una sonda de cantidad / forma inapropiada 7. puesto que sucede todo mucho más rápido.disponibilidades laboratorio 10. Y después de esto.falta de valoración de los requerimientos / problema 9.falta de registro del peso / altura a su ingreso 2. Es mucho más difícil que muera un paciente con desnutrición crónica.. disminuyen las reservas de glucógeno / agua Si un paciente llega a quirófano sin haber comido en 15 días..ayunos repetidos para pruebas diagnósticas 6.uso prolongado de soluciones glucosadas y salinas como única fuente 4. y éstos se pueden evitar!!! TESIS DOCTORAL DEL Dr.

se le ocurrió valorar los pliegues de grasa de 20. Ej.000 personas. se desconocía como valorar la nutrición. se crearon unas tablas poblacionales que fueron utilizadas durante 25 años. y que por tanto le funcione!!. Esto es importante a tener en cuenta por un nutriólogo.Paula Martínez Sancho 15/10/04 Cirugía Dr. y por el otro lado. pero que también haya disminuido grasa. aplicó la fórmula que existe para calcular la cantidad de músculo de un individuo midiendo únicamente la circunferencia del brazo (antes ya explicado). como pasa con muchos deportistas. Esto es muy importante. Entonces. puedo saber la parte libre de grasa. Con todo esto. Y luego. llegaremos a una conclusión. con el valor de 4 pliegues calculó la grasa corporal de cada individuo. lo compararemos con los valores de la primera consulta antes de empezar con los ejercicios. Para comprobarlo. él cuando vuelve a la consulta puede que te diga que no le funciona hacer ejercicio por que ha ganado 1 Kg. Y además. Una persona con sobrepeso no significa que únicamente sea debido a un exceso de grasa. ya que si a un obeso le dices que haga ejercicio para adelgazar. por que sabiendo la grasa y el peso de la persona. pero es que puede ser que lo que haya ganado sea masa muscular. y así. VALORACIÓN NUTRICIONAL Dos cirujanos hicieron un estudio en el que pasando visita ellos mismos valoraban a ojo el estado nutricional de los pacientes. El resultado fue de: acierto en el 80% de las personas que estaban bien nutridas y fallo en el 7 . quien tenía un percentil de 90. y la grasa. pues esa persona estaba un poco desnutrida. que es lo mismo que las reservas del paciente. midiendo los pliegues. obtuvo unos valores de referencia de grasa corporal con los que estadísticamente los percentiles 5 y 95 eran patológicos. y lo apuntaban. A partir de esta tesis. Si una persona tenía un percentil de 40. Alastrué En los tiempos en que este señor hizo su tesis. era una persona obesa. también puede ser por un exceso de masa muscular. podemos medir: la masa muscular con la circunferencia del brazo o de las piernas. Y de esta manera.

Parámetros bioquímicos: albúmina..C. LEVE MODERADA 54-40 29-21 14-15 100-150 800-1200 SEVERA <40 <21 <14 <100 800 (nºleuco · % Linfo/100) = Hierro: _______ 8 P roteínas <63-55 Albúmina g/dl >34-30 Prealbúmina mg% >16-15 Transferrina g/l 150-175 Linfos totals 2000-1200 Htco /hb <35/10 .P. pliegues de grasa.Paula Martínez Sancho 15/10/04 Cirugía Dr. circunferencia braquial (masa muscular). Alastrué 40% de las personas mal nutridas. PARÁMETROS BIOQUIÍMICOS E INMUNOLÓGICOS TIPO DE D. Parámetros antropométricos: peso. cándida.. inmunológicas y bioquímicas... La valoración nutricional se tiene que hacer mediante una serie de pruebas: antropométricas. . talla. Parámetros inmunológicos: tuberculina. Proteínas en general.. prealbúmina. concluyeron que el juicio clínico no es un buen método de valoración nutricional. Y por ello.

intercambios entre compartimentos . ya que pueden ser un criterio clínico de mortalidad. Por lo tanto.degradación . los parámetros bioquímicos se necesitan para valorar si la terapia va bien o no. es necesario controlar otras proteínas de vida media menor. así que. como la transferrina.aumenta: . que se manifiesta a la semana de la desnutrición.pérdidas corporales . Albúmina  buen marcador de morbi/mortalidad Prealbúmina  detecta cambios nutricionales agudos La concentración de proteínas en sangre disminuye cuando: . Y viceversa. La albúmina tiene una vida media de 20 días.Paula Martínez Sancho 15/10/04 Cirugía Dr.disminuye: .los parámetros antropométricos son normales .bioquímica: albúmina por los suelos. sino la prealbúmina que tiene una vida media de 2 días y subirá enseguida si va bien. a un paciente desnutrido que le doy nutrición y quiero saber si le va bien. Alastrué DATOS BIOQUÍMICOS Proteínas viscerales PROTEINA VIDA MEDIA VALORES DE REFERENCIA Albúmina Transferrina Prealbúmina Proteína unida al retinol 20 días 8 días 2 días 12 horas 3’4-4’8 g/dl 200-275 mg/dl 17-41 mg/dl 2’5-8 mg/dl En la analítica lo que tenemos que mirar sobretodo es la albúmina y las otras proteínas. Por ello. no miro la albúmina. en una desnutrición de 15 días ésta aún no estará alterada. debido a la rotura de la sutura: la barriga está llena de pus y la paciente se está muriendo 9 .síntesis EJEMPLOS: la mujer obesa con fallo de sutura: .ingesta .

cambios de textura y color).la albúmina está perfecta . la piel. Ej.Paula Martínez Sancho 15/10/04 el hombre con cáncer de esófago: . los ojos (hundimiento). ictericia. Para conocer si una persona tiene déficits nutricionales / vitamínicos. Ej.y hasta los momentos finales de su muerte la inmunidad es correcta Cirugía Dr. los dientes. si hay edemas. hombre con cáncer de esófago. los labios / boca (si hay quelosis o glositis).los parámetros antropométricos están por los suelos . que tiene una elevadísima mortalidad. los músculos. Kawashiorkor: es la desnutrición crónica. lo que es MUY IMPORTANTE 10 . Alastrué Marasmo: es la desnutrición aguda visceral. deberemos fijarnos en: el cabello (si se cae. los pacientes se defienden mejor y mueren menos. Pero todo lo anterior. se manifestará en casos extremos. También hay casos mixtos: marasmo kawashiortizado. o ascitis. mujer obesa con fallo de sutura.

(El último no sé a que se refiere. NUTRICIÓN ENTERAL 11 . De esta manera.47 · % UBW (% del peso habitual) NUTRICIÓN PARENTERAL vs. por: complicaciones. Además. edad y talla. será importante calcularla para nutrir al paciente antes de la operación para disminuir la probabilidad de muerte. es muy importante nutrir al paciente antes de la cirugía y para ello hay que saber de nutrición para poder valorar al paciente. sepsis o exitus.6 Albúmina – 0. Alastrué es siempre preguntar la edad. ho sento!) Si el PNI es superior a 50%  muerte del paciente. tenemos la información para buscar el pe so ideal en las tablas poblacionales según el sexo. hay otra fórmula más sencilla: NRI < 100 Índice de riesgo nutricional y un marcador de NRI = 1.2 Transferrina – 5.16.0.59 · ALBUMINA + 0. en toda historia ha de constar tanto el peso como la disminución del peso del paciente. PNI = Pronostic Nutricional Index PNI (%) = 158 .Paula Martínez Sancho 15/10/04 Cirugía Dr. pesarlos. Así que. un marcador de la grasa (pliegues cutáneos). existen fórmulas que calculan la probabilidad de muerte de un paciente según su nutrición. proteínas rápido.8 DH gr TSF rápida inmuno Parámetros que constituyen la fórmula: la albúmina que es un buen marcador nutricional. y será significativo cuando sea del 10%: % PÉRDIDA DE PESO = PESO HABITUAL – PESO ACTUAL / PESO HABITUAL · 100 (en 6 meses) Hoy en día. que lo calcularemos en forma de porcentajes y que sólo tiene valor cuando evaluamos dos pesos con diferencia de 6 meses.78 Tríceps . También. medirlos y anotar también el sexo. por tanto.

y así sucesivamente. ¿qué vía utilizaré? A: gastrostomía . Ej. siempre que podamos la daremos -menor número de complicaciones.nutrición enteral de largo plazo (> 4-6 semanas): .yeyunostomía Si no podemos utilizar la primera vía. por lo tanto.Ventajas de la nutrición enteral (NE) respecto la nutrición parenteral (NPT): -más fisiológica.faringostomía 4. Pero.boca 2. Y puso un ejemplo: “Si a un paciente le tengo que dar nutrición enteral durante 2 semanas.Uso de las diferentes vías enterales según el tiempo en que se usarán: .nutrición enteral de corto plazo (< 4-6 semanas): . utilizaremos la segunda.sonda nasoenteral .Paula Martínez Sancho 15/10/04 NUTRICIÓN ENTERAL Cirugía Dr. aunque el profe dice que NO es verdad. . lo que sí está claro es que siempre que se pueda utilizar el tubo digestivo. abrimos la faringe y la comunicamos hacia fuera = faringostomía.sonda nasogástrica . B: sonda nasoenteral). NUTRICIÓN PARENTERAL 12 . lo utilizaremos. no hay tanta incidencia de diferencias entre la vía parenteral y enteral. por que puede provocar unas diarreas brutales y también se producen vómitos que por broncoaspiración provocan la muerte -más económica -más fácil de preparar.gastrostomía 5. pero él apuesta que en 15 días de nutrición. .Vías de acceso en la nutrición enteral: 1. Alastrué . administrar y controlar -menos traumática • Opinión del profe: pinchar la subclavia es obvio que tiene sus riesgos.sonda nasoenteral 3.yeyunostomía .gastrostomía (Aquí el profe dijo que si ponía él preguntas en el examen serían de entender conceptos. NOTA: una –ostomía es una agujero hacia el exterior.

.no come lo adecuado  suplementación vía venosa a una NE Todas las cantidades de estos elementos están perfectamente estudiadas y controladas..Crohn / Colitis 3. NOTA: La glucosa es el elemento que nos aporta prácticamente ella sola todas las kilocalorías que necesitamos diariamente.. ¿.no debe  persona que necesita reposo absoluto Ej.nutricionales: déficits / excesos de electrolitos. calcio. fósforo. vitaminas.. cloro.. Alastrué .colitis ulcerosa . oligoelementos. vitaminas o oligoelementos Indicaciones precisas de la NPT: 1.A quién le ponemos nutrición parenteral? (OJO: Esto es pregunta de examen!!!!) A quien: . y viven! Vienen y se llevan su bolsa a su nevera..no quiere  anorexia nerviosa o huelga de hambre . hay: glucosa. zinc. todo catéter puesto es igual a infección tarde o temprano. farmacéutico. minerales. aminoácidos. magnesio.infecciosas. lípidos. por fallo de sutura 13 . hidratos de carbono. y sobretodo por estafilococos 3.metabólicas 4. desplazamientos de la sonda. 2.Paula Martínez Sancho 15/10/04 Cirugía Dr.mecánicas / técnica: obstrucción de la sonda. potasio.perioperatorio  1 semana antes a una operación de cáncer gástrico 2.Complicaciones de la nutrición parenteral: 1. se la ponen por la noche y al día siguiente pueden hacer vida prácticamente normal 4.en la bolsa nutricional encontramos todo lo necesario para poder vivir 30 años con nutrición parenteral.Fístulas intestinales  sobretodo. Éstas bolsas ya preparadas nos las venderá el . el pinchazo de la subclavia.no puede  persona con fístula intestinal (le sale la comida!) . proteínas.Intestino corto  hay personas con un palmo de intestino.

UCI y pancreatitis severas  por que muchas veces no se puede poner nutrición enteral. Amb un dit es pressiona l’abdomen en el lloc il·luminat i l’endoscopista dirà si estem al lloc adequat. quimioterapia. a vegades d’hores ) . quemados. 14 . A través d’ella s’introdueix un filferro que el recollirà l’endoscopista i el portarà cap enfora (passant per esòfag. faringe. sent comprovada la seva situació per l’endoscopista. es tira del filferro des de la part externa de l’obertura que es té a l’estómac fins que surti la punta del con de la sonda i es segueix tirant fins que quedi perfectament situada la base de la sonda.Pacients HIV+ ( s’evita manipular la seva sang ) También he hecho lo mismo con los dos puntos siguientes. Y lo pongo por que creo que es interesante y no sé si lo veremos todos o ninguno en prácticas: EXPLICACIÓ DE LA GEP (GASTROSTOMIA ENDOSCÒPICA PERCUTÀNIA): S’introdueix el fibroscopi per la boca i s’arriba fins a l’estómac. Alastrué 5. es posa una tanca en ella i ja es té una via directa per a introduir aliment a l’estómac. subclàvia.Paula Martínez Sancho 15/10/04 Cirugía Dr. Llavors es col·loca l’angle de fixació externa de la sonda. Por último.Ancians ( s’estalvien la masticació. el profe lo explicó resumidamente puesto que tenía prisa por que empezamos bastante tarde. Una vegada fet això. Està molt indicada en dos casos: . puesto que no sé si el profe como no tenía tiempo se olvidó o no era importante. cavitat bucal). En clase. És una operació molt senzilla que dura cinc minuts i que només requereix anestèsia local en la zona de l’abdomen on es realitza la incisió.Anorexia. femoral. des d’on s’utilitza una llum per a que es vegi des de fora. es fa una petita incisió amb el bisturí i s’introdueix una agulla gruixuda fins arribar a l’interior de l’estómac. vosotros mismos: Lloc d’administració de la NPT: Vena central: jugular. i una vegada a l’exterior del pacient l’unirà amb el con final de la sonda. És la recomanable ja que no existeix perill de trencament del vas per alta osmolaritat ni reacció hiperosmolar. he hecho un “cortar pegar” tal cual de la comi del año pasado sobre cómo se hace una gastrostomía. Si és així.

Els gèrmens més freqüents són: Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis. 15 .Paula Martínez Sancho 15/10/04 - Cirugía Dr. me dijo que no lo pusiera todo por que era una clase para residentes!!!. S’haurà de retirar el catéter. ya que aunque el profe me pasó toda la presentación (65 páginas!!). Vigilar amb l’osmoralitat! Tant en un cas com en l’altre el catéter ha d’arribar sempre a nivell central. Complicacions de la NPT total: ( MOLT IMPORTANT!!!!!!!!!!! ) Pneumotórax. ahora ya sí que esto se ha acabado!! He puesto todo lo que se dijo en clase y poca cosa más. Alastrué Vena perifèrica: si no es pot la vena central. embòlia aèria Punció arterial Infecció pel catéter ( tant en el seu inici com en el trajecte o la punta ). Bueno.

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