UNIVERSIDAD CATOLICA BOLIVIANA

UNIDAD ACADEMICA CAMPESINA CARMEN PAMPA

CARRERA DE ENFERMERIA

CATEDRA MEDICO QUIRURGICO II

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PRESENTADO POR: NADIA SUSANA PELAEZ CANAVIRI

ROTE: NEUROLOGÍA Y NEUROFISIOLOGÍA.

HOSPITAL: DE CLÍNICAS.

DOCENTE ASISTENCIA: LIC. ESPEJO.

DOCENTE DE LA MATERIA: LIC. AMANDA LOMA

PERIODO PRACTICA:
 LA PAZ – BOLIVIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I.- DATOS GENERALES:

A.- - Nombre del paciente: C.S.

• Edad
• Procedencia
• Residencia
• Fecha de nacimiento
• Sexo femenino.
• Estado civil Casada.
• Ocupación
• Religión
• Servicio Neurología
• Fecha de admisión
• Fecha de valoración
• Sala
• Cama

B: DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL:

1. Mononeuropatía múltiple derecha, pares craneales
2. Carcinoma orofaringeo tratado conquimioterapia.
3.
4.
C: INTERVENCION QUIRURGICA ACTUAL
Describir si tuvo alguna cirugía

D: HISTORIA MÉDICA.-
1.-Fuente de la historia
Datos obtenidas a través de la entrevista directa con la paciente y
verificado con
historia clínica.
2.-Motivo de la consulta
Tal como describe el paciente
3: Historia de la enfermedad actual
4: Antecedentes personales no patológicos
Antecedentes ginecológicos (en caso de pacientes mujeres)

Crecimiento y desarrollo ( en caso de niños)

5: Antecedentes personales patológicos

6: Antecedentes familiares patológicos.
7.- Hábitos y costumbres

8.- Antecedentes ginecológicos

E: Examen físico:
1.- General.-

FC:……….. FR:……………… PA:…………….. T: ……………

Peso Talla
 2.- Segmentario:
CABEZA
CARA
OJOS
OIDOS
NARIZ
CUELLO
TORAX ANTERIOR
MAMAS (EN CASO DE MUJER)
CORAZON
TORAX POSTERIOR (PULMONES)
COLUMNA
RENAL
ABDOMEN
MIEMBROS SUPERIORES
MIEMBROS INFERIORES
GENITOURINARIO
NEUROLOGICO.-

II.- DESCRIPCION DEL DIAGNOSTICO MEDICO

Definición

Etiología.

Signos y síntomas

Fisiopatología

Métodos de diagnostico

Tratamiento

Cuidados de enfermería
Complicaciones

DESCRIPCION DE LA CIRUGIA QUE HA TENIDO

PROTOCOLO OPERATORIO

III.- DESCRIPCIÓN DE LOS SÍNTOMAS DE INGRESO Y ACTUAL:

INGRESO ACTUAL

 Con constantes vitales PA=  Con constantes vitales PA=

100/70 mmHg., FC= 96 lpm, 100/80 mmHg., FC=
FR= 58 rpm y T=36°C, 100lpm, FR= 30 rpm y
 Tos con expectoración T=36°C,
mucopurulenta  Expectoración de momentos
luego de las nebulizaciones y
 Disnea a pequeños esfuerzos movimientos corporales.
 Continua con disnea a
grandes esfuerzos paciente
con oxigeno dependiente.
 Incapacidad de movilizarse
pero sin embargo con
disminución de la FR.
 Se moviliza en su unidad con
dificultad no deambula, pero
sin embargo intenta caminar.

DESCRIPCION DE SIGNOS Y SINTOMAS SEGUN BIBLIOGRAFIA

SIGNOS Y SINTOMAS SEGÚN SIGNOS Y SINTOMAS DEL

BIBLIOGRAFIA PACIENTE
 III.- PLAN MEDICO ACTUAL:

EFECTOS
MEDICAMEN PRESENTACIÓ CLASIFICACIÓ MECANISMO DE CUIDADOS DE
COLATERA
TO Y DOSIS N N ACCION ENFERMERÍA
LES
Digoxina • •
0.125mg VO
c/24 Hrs.

Complejo B 1
comp. VO c/
24 Hrs.

Aminofilina
100mg. VO
c/12 Hrs.
DIETA

TIPO DE CARACTERÍSTIC
INDICACIONES OBJETIVOS
DIETA AS

Hiper En pacientes con Mejorar el De alto

proteica, enfermedades estado contenido
hiper crónica e nutricional y proteico,
calorica infecciosas por aportar con calórico.
fraccionada lo tanto y en nutrientes,
y liquido a desnutrición proteínas,
tolerancia calórico proteico. calorías y
minerales
esenciales en
nuestro
organismo.

PROCEDIMIENTO:

Invasivos:

PROCEDIMIENTO EVALUACIÓN OBSERVACIÓN

VIA PERIFERICA
Durante sus días de Vía periférica
El procedimiento es instalar
su interacción hubo permeable en el
un catéter a través de la
buena región de antebrazo
vena superficial y pasar una
permeabilidad sin izquierdo y no se
solución a través de un
presencia de evidencias ninguna
infusor para transfundir o
administrar medicamentos
flebitis anomalía

intravenosos.
 CATETERES

TUBOS DE DRENAJES

SONDAS VESICALES –
NASOGASTRICOS

No invasivo:

PROCEDIMIENTO EVALUACIÓN OBSERVACIÓN

Oxigenoterapia

Nebulización

Saturación de O2

Fisioterapia

Rehabilitación

LABORATORIO REALIZADOS

TIPO DE
FECH RESULTADOS VALORES COMENTARIO Y ANÁLISIS
ESTUDIO
A OBTENIDOS NORMALES DE ENF.
REALIZADO

25-4- HEMATOCRI
10 TO

HEMOGLOB
INA

HEMATIES
IV.-VALORACION DE ACUERDO A PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
(GORDON).
A.- percepción de salud – manejo de la situación de salud
1.- Estado general de paciente.-
2.-Uso de alcohol
3.- Alergias
4.-Medidas preventivas de salud
5.- Preocupaciones
6.- Seguridad
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
1.-
2.-
3.-
4.-
B.-PATRON NUTRICIONAL
1.-Higiene e integridad cutánea
2.- Estado nutricional.
3.- Líquidos y electrolitos
C.- PATRON DE ELIMINACION
1.- Urinario.
2.- Intestinal
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
1.-
2.-
3.-
4.-
C.- PATRON DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO
1.- valoración cardio- pulmonar
Corazon
 pulmon
2.- Capacidad motora.
3.- Actividad de diversión.
4.- Déficit de autocuidado
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
1.-
2.-
3.-
D.-PATRON DE SUEÑO Y DESCANSO
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
1.-
2.-
E.- PATRON COGNITIVO PERCEPTUAL
1.- Sensorial.
2.- Efecto de la enfermedad en el autoconcepto
(Conocimiento del proceso de su enfermedad)
F.- PATRON DE AUTOCONCEPTO Y AUTOPERSEPCIÓN

1.- Necesidad psicosocial.

2.- Efecto de la enfermedad en el autocuidado
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
1.-
2.-
G.-PATRONES DE RELACION CON EL ROL
1.- Relaciones interpersonales.
2.- Cambio o pérdida personales o familiares.
3.- Cambio de rol como padre/madre.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
1.-
2.-
H.- PATRON REPRODUCTIVO SEXUAL
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
1.-
2.-
I.- PATRON DE CAPACIDAD DE AFRONTAR LA SITUACIÓN DE
ESTRÉS
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
1.-
2.-
J.- PATRON DE CREENCIAS Y VALORES.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
Si no hay diagnostico se pone.
Sin alteración

V.- LISTADO DE PROBLEMAS

Déficit de movimiento
Dolor de herida operatoria
Dificultad para dormir
Dificultad para realizar sus necesidades personales
VI.-PRIORIZASION DE PROBLEMAS
Dificultad de movimiento
Dificultad para dormir
Dolor de herida operatoria.
 PLANES DE CUIDADOS
Paciente. Nº cama:
Sala:

DIAGNOSTICO Objetivos INTERVENCIONES PRINCIPIOS CIENTIFICOS

DE EVALUACIÓN
ENFERMERÍA
•
BIBLIOGRAFIA:

DEBEN IR LIBROS CONSULTADOS EN LO POSIBLE CINCO REVISIONES

BIBLIOGRAFICAS