FICHA EPIDEMIOLOGICA Y SOLICITUD DE ESTUDIOS DE LABORATORIO COVID-19 Establecimlente de Salud ANTEQUERA- ANTEQUERAORO fd. establecimlento 40001, Redde Salud REO MINERA(2) Departamento ORURO unico ANTEQUERA (OLAS) ‘Stain subsecor: pawvaoo (_) rusuco (x) sec como (_) Fecha deNoteacén 1/01/2022. semana Eldemioégiea 3 Caso entneado por bosqueda acta St WN" Camet de dentdad /Cédula de extranjero /Pasaporte 5733021 FeehaNacimlento_ 13/12/1987 fad 34 Nombresy Apeldos HERRERA MARCA MARIA ISABEL sexo F Cx) m() ideneicncin ica sin esreciich Pals de procedencia BOLIVIA Residencia actual Departamento ORUFO Munllle ANTEQUERA (BOLIVAR) calle ANTEQUERA Zona ANTEQUERA We Tautono 20244 Ses menor de edad, Nombre del Pare/tar 0 apoderado Taefono cupacion srsenat de Personal de pee) Potts (7) Prensa (7) otro (7) ‘Tuvo contacto con un caso de COVID-19 Fecha de contacto. 2022.01.06 Fuevacunade contra covio-19 (NO) st Esquema 1" y2° desis Doris nica squema refuerz0 Fecha dima dosisreibida no Retuerz 20 Retuerzo Fue dlagnostiado por COVID-19 anteriormente NO) st Fecha Lugar probable de infect Pais BOLIVIA DepartamentoORURO Municiplo ANTEQUERA (SOLIVAR) Cludadtocaidad EE Aalntomttco (_) statomitke CX) Fecha dein de sintomas 95/0/2022 tosseca (1% Jpergunea (KE pretre — C resiratorta C Jwiatgias IMME Ge Jcetatea érdday | odsminuctin det otato (_)Pérdday /odsminuctén del gusto (_Jowres (__) Estado actual del pcient al fstado actual detpactente (Al ssietave (OK) erticftrave () talecto — ()__eehadedetuncon Diagnéstco lice: recrrea/aronquitis ©) TAG/Neumonia(—) otroespectcar (—) EE EET Ambultore(_X_) Intermado (_—) Luge de astamiento Fechade alae Venticén mati (HO) Teapatnteaha a Fecha de ingress ar Presenta Norreenta ((X) Diabeter peséad_(—) tnfermedad nena cries (T) emberazo (TT) wiperenuinarenas (7) Enfermedad oncolagica TJ Enfermedad cardigca (J ered Resp om Setomémuestra =) yg Tipo de 7 Hisopade Hisopade . paralaporatricr C2)" pyucstra: nsoterngeo C2) compinao [) 9% (1) Nombre de Lab. que proces Ia muestraOS®, GENERAL S.,0,(08URO) Fecha de toma de muestra 16/01/2022 Fecha de envio 1/01/2022 Obervaciones Método de Diagnéstico; RT-PCR EN TIEMPO REAL TPR GENEXPERT OC Resultado rosmve — (_)_Ntearivo Nombresy Apelldos: DR. JORGE PINAYA ste formulart tiene el cardeter de declaracién jurada que realiza| fl personal de salud, contiene informacién sujeta 2 vigllancla — epicemiotbgca, por esta razén debe ser llenad correctamente en Firma y seo Sell del ESS las secelones necesarias y enviadas oportunamente.