Ficha de Solicitud

2021
Información que el solicitante debe leer al momento de completar esta solicitud:
1- Velar por el cuidado y mantenimiento de las plantas recibidas con el objetivo de que se desarrollen íntegramente.
2- Ejecutar las recomendaciones indicadas por CONAF, respecto al establecimiento y cuidado de las plantas,
proporcionadas junto a este Acta, aceptando el monitoreo y evaluación de las recomendaciones presentadas por la
entidad.
3- No vender, ni utilizar las plantas recibidas para un fin diferente a los establecidos por el Programa.
4- Tiene como plazo máximo de 15 días desde la aprobación para agendar retiro. Pasado el plazo la solicitud queda
nula.
5- Completar íntegramente esta solicitud.
6- La presente solicitud puede ser rechazada, modificada o aprobada en forma parcial o total de acuerdo a la
disponibilidad de inventario y eventual evaluación técnica de CONAF.
7- Junto con la solicitud debe incorporar fotocopia de carnet por ambos lados del representante

Antecedentes Generales

Antecedentes del Solicitante

Nombre Completo o Nombre de Razón Social:  Carlos Enrique Melo Campos
RUT: 17354548-7 Dirección: Orión 19
Fecha de solicitud: 26-05-2021 Teléfono: 981375776
Correo electrónico:  carlos8911@gmail.com
¿Ha solicitado plantas anteriormente este año? Si: No: X N°:
Antecedentes del Responsable de las plantas (Empresas u Organización Social)
Nombre Completo del Representante:
RUT: Teléfono: Comuna:
Dirección:
Correo electrónico:
Antecedentes del Destino Final de las plantas
Dirección: Orión 19
Comuna: Viña del Mar Región:  Valparaíso
Destino General (marque con una X) Urbano: X Periurbano:
Norte:
Coordenadas UTM Huso: 19 Este: 261056.25
6342120.36
N Nombre de la Planta Cantidad Objetivo de la plantación
1 Maqui  3
2 Belloto del Norte 2
3  Espino 2
4  Tara 2 Arborización Urbana
5 Molle  2
6 Algarrobo 2
Total 13

Carlos E. Melo Campos Carlos E. Melo Campos

Nombre y firma responsable de las Nombre y firma Solicitante
plantas