H.N.

GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

SOLICITUD DE EXAMEN AUXILIAR

Nro. de Solicitud 612298 Tipo de Examen PATOLOGIA CLINICA Fecha 22/03/2022

Apellidos y Nombres VIVAR ESPINOZA ELEAZAR OTILIO Nro Historia Clínica 1054186
Doc. de Identidad D.N.I. 08283111 Autogenerado 3512131VAEIE002
Tipo de Seguro PENSIONISTA Sexo MASCULINO
Plan de Salud Edad 86 A

Acto Médico 6975087 Fecha de Atención 22/03/2022

Area Hospitalaria CONSULTA EXTERNA Servicio Hosp GERIATRIA
Profesional Médico CIEZA MACEDO EDWIN CESAR Actividad Específica

DOMICILIO Y DATOS DE CONTACTO DEL PACIENTE

Departamento Provincia Distrito
Dirección
Referencia
Celular TELEFONICA 982859604 Teléfono Fijo 4591560 E-Mail
Area Examen Auxiliar BIOQUIMICA
84300 SODIO; ORINA
84295 SODIO; SERICO, PLASMA O SANGRE TOTAL

USUARIO 40732990 FEC.CRE 22/03/2022 HORA CRE11:22:54