ESCUELA DE BALONCESTO LANCEROS ESCUELA DE BALONCESTO LANCEROS

DATOS DEL JUGADOR/A DATOS DEL JUGADOR/A

NOMBRES Y APELLIDOS: _______________________________________________ NOMBRES Y APELLIDOS: _______________________________________________

LUGAR DE NACIMIENTO_______________________________________________ LUGAR DE NACIMIENTO_______________________________________________

CÉDULA__________________DIRECCIÓN ________________________________ CÉDULA__________________DIRECCIÓN ________________________________

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________

N° DE TÉLEFONO ___________________________ ________________________ N° DE TÉLEFONO ___________________________ ________________________

COLEGIO DONDE ESTUDIA _____________________________________________ COLEGIO DONDE ESTUDIA _____________________________________________

TIPO DE SANGRE_______________________________________ TIPO DE SANGRE_______________________________________

SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD SI _________ NO __________ SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD SI _________ NO __________

ESPECIFIQUE________________________________________________________ ESPECIFIQUE________________________________________________________

DATOS DEL REPRESENTANTE DATOS DEL REPRESENTANTE

NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE _______________________________ NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE _______________________________

PROFESIÓN _________________________________________________________ PROFESIÓN _________________________________________________________

NÚMERO DE TELEFONO _______________________________________________ NÚMERO DE TELEFONO _______________________________________________

FECHA DE INSCRIPCIÓN FECHA DE INSCRIPCIÓN

FIRMA DEL REPRESENTANTE FIRMA DEL REPRESENTANTE

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