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AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO

No. Autorización 84267-2209284141 Fecha y Hora: 21 Feb 2022 16:06 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1193562949
Nombre : NIKOLE GABRIELA GALARZA MENDEZ Fecha Nacimiento : 01 Abr 2000
Dirección : BRR LOS ALPES CL 31E TV 71D 21 Telefono :
Departamento : BOLIVAR Municipio : Cartagena
Telefono Celular : 3162208774 E-Mail : NICOLEGALARZAMENDEZ@GMAIL.
COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : LAB CLINICO SANTA LUCIA IPS SAS Nit : 900434332 Código : 84267
Dirección : CL BIFF 31 297 Telefono : 6424310-6424312
Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO -
Capitación
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 20 Ago 2022
Diagnosticos :N77.1* Nap Anterior : 32365-2208518585
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 02212022138373
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9062490000 1 VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA 1 Y 2 ANTICUERPOS

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 704 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : Disleidis.MG Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
PRESENTAR SU DOCUMENTO DE IDENTIDAD ORIGINAL PARA LA TOMA DEL EXAMEN

CÓDIGO QR
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AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO
No. Autorización 84267-2209284140 Fecha y Hora: 21 Feb 2022 16:06 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1193562949
Nombre : NIKOLE GABRIELA GALARZA MENDEZ Fecha Nacimiento : 01 Abr 2000
Dirección : BRR LOS ALPES CL 31E TV 71D 21 Telefono :
Departamento : BOLIVAR Municipio : Cartagena
Telefono Celular : 3162208774 E-Mail : NICOLEGALARZAMENDEZ@GMAIL.
COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : LAB CLINICO SANTA LUCIA IPS SAS Nit : 900434332 Código : 84267
Dirección : CL BIFF 31 297 Telefono : 6424310-6424312
Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - FOMENTO -
Capitación
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 20 Ago 2022
Diagnosticos :N77.1* Nap Anterior : 32365-2208518585
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 02212022138373
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9069150000 1 PRUEBA NO TREPONEMICA MANUAL (VDRL)

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 704 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : Disleidis.MG Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
AYUNO DE 8 A 10 HORAS, NO TOMAR MEDICAMENTOS NI AGUA, NO FUMAR NO TRASNOCHAR.

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AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO
No. Autorización 84267-2209284142 Fecha y Hora: 21 Feb 2022 16:06 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1193562949
Nombre : NIKOLE GABRIELA GALARZA MENDEZ Fecha Nacimiento : 01 Abr 2000
Dirección : BRR LOS ALPES CL 31E TV 71D 21 Telefono :
Departamento : BOLIVAR Municipio : Cartagena
Telefono Celular : 3162208774 E-Mail : NICOLEGALARZAMENDEZ@GMAIL.
COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : LAB CLINICO SANTA LUCIA IPS SAS Nit : 900434332 Código : 84267
Dirección : CL BIFF 31 297 Telefono : 6424310-6424312
Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 20 Ago 2022
Diagnosticos :N77.1* Nap Anterior : 32365-2208518585
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 02212022138373
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9012170000 1 CULTIVO PARA MICROORGANISMOS EN CUALQUIER MUESTRA DIFERENTE A MEDULA OSEA

ORINA Y HECES
[SEC VAGINAL ]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 14700
Semanas Cotizadas : 704 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : Disleidis.MG Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
EVITE LA APLICACIÓN DE CREMAS, OVULOS, ESMALTES, TALCOS . NO TOMAR ANTIBIOTICO

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AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO
No. Autorización 84267-2209260717 Fecha y Hora: 21 Feb 2022 14:53 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1193562949
Nombre : NIKOLE GABRIELA GALARZA MENDEZ Fecha Nacimiento : 01 Abr 2000
Dirección : BRR LOS ALPES CL 31E TV 71D 21 Telefono :
Departamento : BOLIVAR Municipio : Cartagena
Telefono Celular : 3162208774 E-Mail : NICOLEGALARZAMENDEZ@GMAIL.
COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : LAB CLINICO SANTA LUCIA IPS SAS Nit : 900434332 Código : 84267
Dirección : CL BIFF 31 297 Telefono : 6424310-6424312
Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 20 Ago 2022
Diagnosticos :L70.1 Nap Anterior : 31919-2148071078
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 02212022123134
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9038330000 1 FOSFATASA ALCALINA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 704 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : CaridadGC Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por: Daño de
formato en la impresora. AYUNO DE 8 A 10 HORAS, NO TOMAR MEDICAMENTOS NI AGUA, NO
FUMAR NO TRASNOCHAR.

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AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO
No. Autorización 84267-2209260718 Fecha y Hora: 21 Feb 2022 14:53 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1193562949
Nombre : NIKOLE GABRIELA GALARZA MENDEZ Fecha Nacimiento : 01 Abr 2000
Dirección : BRR LOS ALPES CL 31E TV 71D 21 Telefono :
Departamento : BOLIVAR Municipio : Cartagena
Telefono Celular : 3162208774 E-Mail : NICOLEGALARZAMENDEZ@GMAIL.
COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : LAB CLINICO SANTA LUCIA IPS SAS Nit : 900434332 Código : 84267
Dirección : CL BIFF 31 297 Telefono : 6424310-6424312
Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO -
Capitación
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 20 Ago 2022
Diagnosticos :L70.1 Nap Anterior : 31919-2148071078
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 02212022123134
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9022100000 1 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES

ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
9038180000 1 COLESTEROL TOTAL

9038660000 1 TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA (ALANINO AMINO TRANSFERASA) (GPT)

9038670000 1 TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA (ASPARTATO AMINO TRANSFERASA) (AST)

9038680000 1 TRIGLICERIDOS

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 14700
Semanas Cotizadas : 704 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : CaridadGC Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por: Daño de
formato en la impresora. NO FUMAR NO TRASNOCHAR./ AYUNO DE 8 A 10 HORAS, NO TOMAR
MEDICAMENTOS NI AGUA, NO FUMAR NO TRASNOCHAR.

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