EPS SANITAS REPORTE FALLO TERAPEUTICO [EPS Santas Cerro Meco Kennedy -NIT, 800251440 BocorA D.. Cate £2 Sur 878K - 30 Talon: (5317420363 77042022, 196416 ’ Contato ES Santas 100601421144 "Nombre: JEIMY CAROLINA SEGURA ALFONSO tora Cina, 1012920810 Wonifeacién: CC 1012330810 - Sexo: Femenna - Edad 35 Atos Tho de Usui: Cortona pixcndsricore}: (2008 224 As) (08) \MEDICAMENTO FALLO TERAPEUTICO: Levon S09 Tablet ste X25) (Eto oucoon _Andiels de Fall Terapeutice Factores ‘Descipciin Andie Fale Teraputico Respuesta Pregunta nats us conconesdncasdlpecarte ——-MPOTIRODISNO ‘Wa EPS Sanitas CENTRO.MEDICO-KENNEDY NiT e025 1440 6 Ay, a Vay, ; Ly, 2 1003708000 AM. 1003786008, “agp i x 1 de 1 S-tngesO7T2022, 1548 roe nap ior ire Funai Ecce ; origina CamScannerEPS SANITAS FORMULA MEDICA USO CONTINUO No. 0587 - 46137844 7 *.Vigencia del tratamiento: Desde 07/04/2022 hasta 27/05/2022 EPS Sanitas Centro Medico Kennedy - NIT. 800251440 BOGOTA D.C. 07/04/2022, 19:53:26 e CamScanner Calle 42 Sur #78K - 30.Teléfono: (+571)7428383 Nombre: JEIMY CAROLINA SEGURA ALFONSO erat Es Serna: tpt Identificacién: CC 1012330810 - Sexo: Femenino - Edad: 35 Afios” imi escareee (ibe ree Tipo de Usuario: Contributivo DIAGNOSTICO(S): (Z008) (2124) 1845) (£039) ESTOS MEDICAMENTOS REQUIEREN UNA AUTORIZACION SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS. to y Prescripcién Cantidad total _ Entregas rox), ) por 50 dia(s). TOMAR UNA"TABLETA CADA Dl a Ve “Los medicamentos tnicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulacion FORMULA MEDICA VALIDA POR 50 DIAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICION Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podria requerir una nueva valoracién médi DATOS DE LA ENTREGA DE LA FORMULA MEDICA AL PACIENTE MEDICO Fecha de entrega de medicamentos (DD/MMIAAAA): &, Martinez I ‘ ‘Médico General Entidad proveedora: UMNG €C 1003768009 Miller Andres Martinez Jimenez - Medicina General Sinedipeiiite CC 1003766009 - RM. 1003766009 - Impreso: 07/04/2022, 19:59:48 Firmado Electronicamente Copia impresion realizada por: milamartinez Pagina 1 de 1