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1
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
OBJETIVOS:
Difundir o conhecimento da doença e demonstrar o grau de evidência nos
vários estudos importantes referentes ao assunto.
CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.
INTRODUÇÃO
Vários fatores podem contribuir para a in- Em análise de pêlos retirados da região
fecção por HPV, em especial, início da ativida- pubiana e perianal de pacientes com história
de sexual precoce, grande número de parceiros recente de infecção genital por HPV ou com
sexuais, estado civil e a escolaridade31(B). verrugas genitais, observou-se a presença do
DNA dos tipos virais 6 e 11 em 36% do casos
Na análise da soroprevalência de anticorpos da região pubiana e 50% da região peri-anal.
ao capsideo do HPV 16, em mulheres grávi- Dentre os primeiros, detectaram-se os tipos
das, observou-se que não houve associação en- pesquisados em dois casos tratados com sucesso
tre a presença de lesões cervicais ou vaginais e a e sem evidência clínica de infecção, o que pode
detecção dos anticorpos. Os fatores preditivos sugerir que o vírus permanece na região mesmo
de infecção por HPV foram: cinco ou mais após o tratamento36(C).
parceiros sexuais; início de atividade sexual há
seis anos ou mais; nível educacional e história Estudo recente avaliou duas clínicas de es-
de infecção por N. gonnorrhoeae. A prevalência pecialidade gênito-urinária colhendo material de
é semelhante à de mulheres não-grávidas32(C). superfícies de vários locais das áreas de atendi-
mento, dos banheiros de pacientes e, em uma
No estudo por PCR de material obtido da das clínicas, no banheiro da área de lazer locali-
região vulvovaginal, observou-se que a concomi- zada dentro dela. Em uma delas, encontrou-se
tância de múltiplos tipos de HPV ocorreu mais o DNA do HPV em mais de 50% das amos-
freqüentemente do que o esperado pela simples tras. Na segunda clínica, o resultado foi negati-
casualidade e o risco de adquirir um novo tipo não vo, assim como na área de lazer. Os HPVs mais
diminuiu naquelas com infecção prévia por tipos comumente encontrados foram os tipos 6, 11 e
filogeneticamente relacionados ou não33(C). 16, respectivamente. O DNA estava sempre
associado à célula. Além disso, as células
FORMAS DE TRANSMISSÃO DO HPV infectadas foram encontradas principalmente em
superfícies usadas predominantemente por pro-
A principal via de transmissão do HPV é fissionais médicos. A fonte da provável conta-
através do contato sexual. A transmissão pode minação dos banheiros de pacientes foi o con-
ocorrer após uma única relação sexual com um tato das mãos com os genitais infectados e
parceiro infectado(D). o ambiente. Já nas áreas de atendimento, a pro-
vável via de contaminação foi o contato das
Gestantes infectadas pelo HPV podem trans- luvas dos médicos com as superfícies37(C).
mitir o vírus para o feto durante a gestação ou
no momento do parto. Material obtido da cavi- HPV NO HOMEM
citologia cérvico-vaginal. No caso do homem, portanto, que o tratamento parece exercer efei-
esse método mostrou-se pouco eficiente e o to favorável em relação à doença clínica, ao não
diagnóstico era baseado até recentemente nos aparecimento de novas lesões exofíticas e são
achados da peniscopia associados aos dados da raras as lesões neoplásicas intra-epiteliais.
histopatologia38-44(C).
DIAGNÓSTICO DO HPV
que mostrou que uma alta porcentagem dos de existirem diferentes técnicas de biologia
casos de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) molecular, este é o único teste aprovado pela
de alto grau (NIC 2 e 3) e lesões microinvasoras Anvisa e FDA para o diagnóstico laboratorial
passariam sem diagnóstico não fosse o uso da da infecção por HPV na clínica do dia-a-dia.
metodologia. Detecta com alta sensibilidade e especificidade
o DNA/HPV em amostra de escovado ou
No caso feminino, a indicação está vin- biópsia do trato genital inferior, grupo (de bai-
culada à suspeita de lesão cervical no momen- xo ou alto riscos) e a carga viral. É evidente
to da avaliação clínica ou se houver alteração para alguns que a detecção do HPV não pode
citológica positiva para neoplasia intra- ser utilizada como ferramenta de diagnós-
epitelial ou câncer ou atipias celulares de tico isoladamente, mas pode melhorar muito a
significado indeterminado. No homem, a avaliação de NIC na prática clínica55(C).
indicação é controversa. Os estudos têm
demonstrado alto índice de resultados falso- Dentre os vários estudos que utilizaram
positivos44,46(C) 45(B). esta metodologia para o diagnóstico da infec-
ção viral, da neoplasia intra-epitelial e do cân-
Biópsia cer do colo uterino, o estudo denominado Alts,
É a retirada de um pequeno pedaço para aná- conduzido pelo Instituto Nacional do Câncer
lise. A sua indicação baseia-se no aspecto dos Estados Unidos, foi o que recentemente teve
e localização. Se a atipia colposcópica é maior, maior repercussão. Nele, avaliou-se a melhor
a lesão é plana e está localizada no colo uterino, conduta quando do encontro de Ascus à
fica claro que devemos biopsiá-la para termos o citologia. Os autores concluíram que o mais
correto diagnóstico histológico para dirigir a con- indicado é a pesquisa do DNA do HPV. Deno-
duta. Lesões verrugosas, localizadas na vagina minaram esse ensaio como Reflex-Test56(A).
ou vulva, que pelo aspecto levam-nos ao diag-
nóstico clínico de infecção viral, no geral não Reação em cadeia de polimerase (PCR)
precisam ser biopsiadas (D). Teste de alta sensibilidade, consiste em
amplificação do alvo, ou seja, do DNA viral, e
Teste de hibridização molecular posterior hibridização. Tem sido utilizado
É, sem dúvida, a técnica mais sensível de principalmente em pesquisas, especialmente como
detecção da infecção pelo Papilomavírus Huma- um padrão ouro para comprovar ou não a exis-
no. O uso desta tecnologia no reconhecimento tência do DNA do HPV. Estudo em nosso meio,
da presença do HPV oncogênico pode redu- utilizando este método, encontrou prevalência de
zir consideravelmente o número de citologias 16% de DNA do HPV em mulheres31(B).
falso-negativas54(A).
Na análise de citologias falso-negativas,
Captura híbrida colhidas anteriormente ao desenvolvimento de
É uma reação de amplificação de sinal e câncer cervical uterino, observou-se a presen-
associa métodos de hibridização molecular e ça do DNA do HPV em grande parte dos
antígenos monoclonais. É o exame mais mo- esfregaços, em especial os tipos 16 e 18, quan-
derno para fazer diagnóstico do HPV. Apesar do este material foi colhido até seis anos
antes do aparecimento do câncer. Na maior parte trato genital poderia ser um importante indi-
das pacientes, o DNA encontrado foi o mes- cador prognóstico para o carcinoma de colo
mo na lâmina de citologia e nas biópsias uterino60(C).
de câncer. Concluiu-se que os erros no
rastreamento pela citologia podem ser redu- TRATAMENTO
zidos se for associada à técnica de PCR para
a pesquisa do HPV54(A). O tratamento tem por objetivo reduzir ou
eliminar as lesões causadas pela infecção. A for-
Estudo demonstrou que, por esta técnica, ma de tratamento depende de fatores como
conseguiu-se boa correlação na comparação a idade da paciente, o tipo, a extensão e a locali-
entre os resultados obtidos na análise do mate- zação das lesões.
rial colhido do colo e o colhido de vagina para a
detecção do DNA do HPV, assim como na iden- FORMAS DE TRATAMENTO
tificação dos diferentes genótipos. A utilização
da colheita de material vaginal como rotina para Agentes tópicos
a detecção do HPV e para o seguimento de • Ácido tricoloroacético de 50% a 90%
infecções persistentes por este vírus é recomen-
dada pelos autores57(B). Aplicado uma vez por semana, por quatro
semanas ou até o desaparecimento da lesão.
A sensibilidade e a capacidade de identificar Indicado nos casos de verrugas externas nos
a prevalência viral dos métodos de captura homens e mulheres, especialmente quando
híbrida e de PCR são semelhantes58(B). não há queratinização da lesão e para lesões
de mucosa vaginal ou cervical. Na mulher
Hibridização in situ grávida, tem grande indicação, pois não tem efei-
Método de hibridização que demonstra o tos adversos para o feto, independentemente
DNA viral na célula, tendo-se a oportunidade da idade gestacional.
de avaliação do tecido ou esfregaço celular ao
mesmo tempo em que se avalia a presença ou Por meio de análise pela PCR, eviden-
não do vírus. É menos sensível que os dois an- ciou-se o desaparecimento do HPV em 93% dos
teriores. Quando se aumenta muito esta sensi- espécimes biopsiados, comparados à fra-
bilidade, principalmente na análise de lesões de ção não tratada, demonstrando a capacidade desta
baixo grau, pode haver reação cruzada, diminu- substância de causar dano ao DNA viral61(B).
indo a acurácia do método, devido à grande re-
ação cruzada entre as sondas (tipos 6/11, 16, O sucesso terapêutico atinge índices de até
18, 31 e 33) e outros tipos não relacionados 80%62(D) e as taxas de recorrência variam
nas sondas (39, 42, 43, 44, 45, 51, 52, 56, entre 30% e 60% com o uso tópico de ácido bi
58 e 66). A análise do tipo viral por PCR deve ou tricloroacético63(D).
ser realizada para confirmação59(B).
• 5-fluoruracila em creme
Estudos realizados com esta técnica suge- Pode ser considerada terapia de escolha
rem que a genotipagem do HPV presente no em casos de lesão condilomatosa extensa de
vagina, resistente a tratamento. A sua aplica- ao dia, durante três dias consecutivos e pausa
ção vaginal, uma vez por semana ou duas vezes de quatro dias, durante no máximo quatro
por semana na vulva, durante dez semanas, é semanas. Indicada no tratamento de verrugas
tão eficaz quanto esquema contínuo, mas é dos genitais femininos e do pênis, por meio de
melhor tolerada. Talvez a grande aplicação auto-aplicação em casa. Não deve ser usado em
desta droga esteja no uso periódico para a pre- grávidas e crianças.
venção de recidivas em condilomas tratados
cirurgicamente64(D). Vários estudos demonstraram a sua eficácia
terapêutica69-72(B)73,74(C).
Embora a droga não seja aprovada pelo FDA
para o tratamento tópico de verrugas genitais, A erradicação das verrugas tratadas com
algumas vezes tem sido usada como auto-apli- podofilotoxina é demonstrada em 45% a 88%
cação, porém, causa irritação importante, o que dos pacientes62(D).
pode se tornar um fator limitante64(D).
Mais recentemente, demonstrou-se que a
A principal complicação do uso tópico va- podofilotoxina é eficaz e bem tolerada. Além
ginal de 5-FU foi o desenvolvimento de úlce- disso, pelo fato de ser de auto-aplicação, o
ras na mucosa, nos fórnices e na periferia da seu custo é bem menor que os tratamentos
ectocérvice, sendo que, em grande parte das
que necessitam da visita ao profissional mé-
pacientes, ocorreram sintomas relacionados a
dico regularmente para que se faça a sua
elas, tais como descarga sero-sanguinolenta,
aplicação75(C).
sangramento pós-coital, perda sangüínea sem
relação com atividade sexual e dor. A cura
Imunoterapia
espontânea destas úlceras é muito demorada e a
• Interferon
sua persistência é comum65(C).
entre 36% e 62%, sem haver destruição da pele ção dos mecanismos descritos acima e não
subjacente. Mesmo assim, o índice de recidi- especificamente pela destruição do tecido.
va clínica é significante77,78(B). Além disso, Observou-se índice mais alto de desaparecimen-
o tratamento é caro, causa efeitos adversos to de verrugas genitais nas mulheres em rela-
sistêmicos e necessita de múltiplas consultas ção aos homens, em cada grupo estudado85(A).
médicas.
No tratamento de lesões HPV induzidas
A terapêutica intra-muscular ou intra- (verrugas) em homens, a droga demonstrou ser
lesional com Interferon Beta de pacientes com mais eficaz que o placebo e ter efeitos colaterais
lesões genitais HPV induzidas ou neoplasia leves e não objetivos, mostrando-se segura e bem
intra-epitelial cervical de baixo e alto grau mos- tolerada86(B).
trou-se eficaz e bem tolerada, com índice de cura
de até 80%79(B)80,81(C). Em outro estudo, observou-se uma diferen-
ça significativa na cura das verrugas genitais de
• Imiquimod homens e mulheres tratados com Imiquimod
nas concentrações de 5% e 1% (em favor da
Aplicado sobre as lesões da pele da vulva primeira), com erradicação das verrugas em 50%
ou pênis, na forma de creme a 5%, três vezes dos pacientes. Os efeitos colaterais foram ne-
por semana, à noite, durante 16 semanas. Te- nhum ou discreta reação inflamatória local, res-
rapêutica de auto-aplicação e que não deve ser tringindo-se, na maioria dos pacientes, à rea-
usada em mucosas. O uso é seguro e produz ção eritematosa. Concluiu-se que a droga é
reações inflamatórias locais, bem toleradas, em segura e efetiva para auto-aplicação no trata-
70% dos pacientes. mento de lesões externas quando aplicada três
vezes por semana, durante 16 semanas. A taxa
Imunomodulador que induz à secreção de de recorrência foi pequena85(A).
citoquinas (interferon alfa, interleucina 12, fa-
tor de necrose tumoral alfa) a partir dos monócitos Cirúrgico
e macrófagos. Estas ativam a imunidade celular • Exérese cirúrgica (bisturi de lâmina e cirur-
e melhoram a apresentação dos antígenos pelas gia de alta freqüência);
células dendríticas, além de agir sobre os linfócitos • Eletrocoagulação;
B, o que leva à síntese de anticorpos82,83(D). • Crioterapia;
• Apresenta índices de cura entre 69% e
Verificou-se, também, a capacidade do 79%62(D) 87,88(B);
Imiquimod de indução da produção, in vitro, • Laserterapia.
de Interferon alfa, subtipos 1, 2, 5, 6 e 8, pelos
monócitos84(D). Forma terapêutica mais eficaz para tra-
tamento de condilomatoses em mulheres
O mecanismo exato de ação da droga não grávidas89(C).
é conhecido, mas aparentemente exerce, in
vivo, ação antiviral, melhora imunológica e Formas terapêuticas como excisão cirúrgi-
efeito antitumoral por um ou pela combina- ca, eletrocauterização e vaporização pelo laser
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