ATENCION PRIMARIA DE SALUD

Aspectos programáticos de la atención primaria de salud a nivel nacional

e internacional

1. Marco conceptual de la atención primaria de salud

Existe una política de salud definida y aceptada por casi todos los países del
mundo en la Asamblea de la OMS, dicha política era necesaria una estrategia
especifica. Posteriormente se definieron, para la región de las Américas, las me
las mínimas en salud que debían ser alcanzadas a través de la atención
primaria.
La estrategia de atención primaria de salud tiene varios elementos que se
analizarán a lo largo del libro
a) Programas dirigidos a poblaciones especiales: madre, niño, trabajador.
edad avanzada, incapacitado.
b) Programa para la salud general: alimentación y nutrición, salud bucal, salud
mental, prevención de accidentes, saneamiento ambiental. c) Programas para
la prevención, protección y control de enfermedades, etc.
Para alcanzar salud para todos a través de la atención primaria y desarrollar los
programas propuestos es necesario readecuar y reorganizar los recursos
físicos, humanos o materiales, de tal forma que funcionen por niveles
ascendentes de complejidad; desde el primero, que son los puestos y centros
de salud, hasta los más altos: hospitales especializados.
La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de
salud, del que constituye la función central y núcleo principal, como del
desarrollo social y económico global de la comunidad

2. Ampliación de la cobertura de los servicios de salud

Si bien la atención primaria abarca a toda la población, proponiéndose equidad
en el acceso a los servicios esenciales, la realidad obliga a satisfacer, en
primer término, las necesidades básicas de los sectores pobres o excluidos; sin
embargo, no debe limitarse a ellos.
¿Qué entendemos por cobertura? Aun cuando puede haber varias acepciones,
nos interesan dos:
a) La cobertura de los programas y actividades de salud, es decir, el
porcentaje de población que recibe dicho servicio en relación a la población
que lo requeriría
b) b) La cobertura geográfica o poblacional de los servicios de salud,
entendida como su accesibilidad teórica para la población. Frecuentemente se
asevera con fines políticos que tal o cual servicio tiene una "cobertura" de 80%
o 100%, con lo cual sólo se está diciendo que "hay" un servicio
geográficamente accesible.
El acceso depende de tres factores principales:

-La existencia de una oferta sostenida y regular de servicios prestados con una
combinación de recursos que geográfica, económica, temporal y culturalmente
estén al alcance de las comunidades
-El ajuste cuantitativo, cualitativo y estructural de los servicios, para amoldarlos
a la importación numérica y a la estructura de la población y de sus problemas
o necesidades en materia de salud
-La aceptación de los servicios por parte de las comunidades, expresada como
utilización real, y la participación de éstas en su diseño y prestación.

3. Algunas características generales de los programas en la estrategia de

Atención Primaria
a) Deben garantizar el acceso de toda la población a los servicios de salud
esencial
b) Con respecto al contenido de los programas, deben acentuarse las activi
dades de promoción y prevención, combinándolas en forma adecuada con las
de tratamiento y rehabilitación
c)Entre las características deben figurar la universalidad. Equidad y la
continuidad
d) Debido a los cambios de carácter económico, social y demográfico qu
pueden ocurrir, conviene hacer un análisis y una selección cuidadosa de los
posibles elementos del programa que se necesitan para satisfacer necesidades
prioritarias
f) Si bien existe una definición universalmente aceptada de la Atención Primaria
de Salud, se han planteado diferencias de interpretación expresadas en los
adjetivos "comprensiva" o "selectiva". Los que propician una APS "selectiva"
reducen los con tenidos prioritarios a 4 "funciones": programa ampliado de
inmunizaciones, con trol de enfermedades endémicas, cuidados nutricionales y
educación para la salud.

4. Participación comunitaria
La estrategia de atención primaria de salud cobra un significado especial
cuando se examinan las relaciones entre la comunidad y la institución
prestadora de estos servicios.
Conforme se desarrolle la estrategia será posible entender mejor las
restricciones que limitan la efectividad y eficiencia en la prestación de los
servicios, con el fin de aplicar las modificaciones correspondientes.
Es necesario considerar nuevos enfoques para la prestación de los servicios en
cuanto a las actividades dentro de los establecimientos de salud y la
comunidad. Para ello, las posibilidades de dispensar atención en domicilios,
escuelas y sitios de trabajo, junto con las correspondientes actividades
educativas, deben evaluarse cuidadosa mente desde el punto de vista de su
contribución real a la ampliación de la cobertura de los servicios y a la mayor
participación de la comunidad en el desarrollo global de la salud, incluido el
proceso de planificación.

5. Descentralización y coordinación interinstitucional

En general, los grupos e instituciones participantes en la prestación de
servicios de salud deben coordinar sus actividades dentro de un sistema
orgánico y funcional.
Cuando la asistencia médica está integrada, los servicios deberían estar des
centralizados. Esto requiere establecer mecanismos administrativos y técnicos
para armar, dirigir y controlar la red de instalaciones en una zona dada, y para
fijar el alcance y la variedad de las actividades que corresponderán a cada
servicio.
La descentralización conlleva, por lo tanto, la posibilidad de detectar el rango
de las necesidades en la población tributaria de los servicios y de organizar los
recursos con el fin de responder a esas necesidades dentro de las limitaciones
inherentes a la disponibilidad de los mismos. A nivel de servicios esto se
traduce en la necesidad de desarrollar mecanismos que aseguren la búsqueda,
detección y trato ampliado de las familias y grupos expuestos a mayores
riesgos, y no sola mente la atención pasiva de la demanda espontánea de
servicios.
° Aumento de capacidad operativa del sistema y de los servicios de salud
En los miembros de la OMS estiman en general la mejora de los sistemas
nacionales de atención en salud que debe reformarse la administración de los
servicios. Entre otros métodos enfocan sistemático de la investigación
operativa; sistema de información sobre gestión administrativa, técnica de
aplicación y criterios orgánicos y de comportamiento ante la comunidad de
selección de personal, la formación y motivación, la adaptación al cambio, al
concepto de trabajo en equipo, planificación estratégica y otros.
Sin embargo, la aplicación moderna se logra rara vez logra resolver los
problemas sino se supera algunas restricciones de carácter estructural en las
cuales de destacan:

a) Mejoría de la relación entre eficacia y eficiencia

La eficacia da una solución se mide por su capacidad para resolver una
necesidad.
La eficiencia está dada por el máximo rendimiento de los recursos empleados
al menor costo.
Para disponer es necesario una serie de restricciones:
-La multiplicación y duplicación de instituciones o agencias y las dificultades en
su coordinación.
-La falta de correspondencia entre los tipos de problemas y la organización.
-La inadecuada distribución y adaptación de los recursos físicos y humanos a
las funciones que deben cumplir.
-El empleo de tecnología inapropiada en la solución de problemas.
-La utilización de normas y procedimientos inconsistentes con la realidad social
y cultural.
-La inadecuada supervisión de los sistemas.
-La falta de, o inadecuada comunicación entre los niveles locales, regionales y
del gobierno central.
Todas están vinculadas al actual estado de desarrollo institucional del Estado.
b) Definición de los niveles de atención
La estructura de los servicios basándose en la complejidad relativa. Por lo
tanto, estaba asociado con las características del personal, de las unidades
operativas o establecimientos de salud y de las modalidades administrativas de
la presentación de los servicios.
El diseño de programas requiere, en primer término, definir la organización
generar del sistema, los diferentes tipos de servicio y los recursos y serán
utilizados. La programación constituye la aplicación efectiva del enfoque de
niveles que permite tomar en cuenta las necesidades de los diferentes grupos
de población y prioridades del local.
Hay que lograr un adecuado balance entre generalistas y especialidades, la
incorporación de trabajadores básicos de la salud y del fortalecimiento de los
sistemas de supervisión como función de asesoramiento y capacitación
continua.

c) Fortalecimiento de las unidades periférica de la red de servicio

Estrategia de atención primaria y el acceso de los nuevos grupos de población
al sistema de servicio, se plantea la necesidad de incrementar la capacidad de
análisis de problema, formulación de alternativas de solución, programación de
actividades y ejecución de planes a nivel de las unidades del sistema que
funcionan localmente en íntimo contacto con las comunidades y el grupo
objetivo.
Desde este punto de vista se considera importante el desarrollo de los
siguientes aspectos principales:
a) La definición del ámbito de responsabilidad de las instituciones con respecto
a la solución de los problemas en su área de influencia;
b) la integración al sistema de información sobre salud, en las poblaciones
atendidas, de aspectos del desarrollo económico y social;
c) la armonización de normas, recursos y procedimientos entre distintos
programas y áreas prioritarias.
d) la implantación de procesos de educación permanente para solucionar los
problemas señalados en las áreas prioritarias;
e) la incorporación de la investigación como fundón integrante de la actividad
de los servidos.

Selección de tecnología en salud y atención primaria

Los países latinoamericanos, más que nunca, necesitan de tecnologías*
adecuadas a sus condiciones y recursos. Los "métodos y tecnologías deben
ser prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables". La manera
más eficaz de lograr que la tecnología tenga una base apropiada consiste en
tomar el problema como punto de partida y luego buscar o crear, de ser
preciso, una tecnología que corresponda a la situación y los recursos locales.
La experiencia obtenida durante la década de los sesenta mostró que la
aplicación del avance tecnológico no generó, en la mayoría de los casos, los *
Por "tecnología" se entiende un conjunto de métodos, técnicas y equipo que,
puesto en manos de quienes lo utilizan, puede representar una contribución
importante para la solución de un problema de salud
Conclusiones

La estrategia de Atención Primaria plantea un desafío formidable a la

imaginación, capacidad técnica y voluntad de servicio de quienes tienen a su
cargo la orientación de los procesos que, finalmente, han de conducir al logro
de niveles más dignos de salud y bienestar para una alta proporción de la
población de la región de las Américas. La región, en su conjunto, ha logrado
avances importantes en el desarrollo del aparato científico y tecnológico
requerido para la solución de una alta proporción de los problemas de salud
que afectan a su población. Por otra parte, la infraestructura de servicios de
salud en la mayor parte de los países cuenta con un volumen importante de
recursos de toda índole, los cuales, aun cuando en varios casos resultan
todavía insuficientes, podrían incrementar su capacidad de respuesta frente a
las necesidades y demandas de la población mediante un proceso de ajuste y
reorganización que mejore su utilización y rendimiento.
Otro elemento crítico para la "receptividad" social de la Atención Primaria de
Salud, en un contexto específico, es contar con un nivel de funcionalidad
adecuado de los sistemas administrativos de apoyo directamente relacionados
con los servicios básicos de salud. Sin prever cosas tan esenciales como
suministro de materiales y drogas, transporte, comunicaciones, finanzas,
información, locales y mantenimiento no puede garantizarse un nivel mínimo de
eficiencia, y la Atención Primaria de Salud pronto caerá en el descrédito.
1. Importancia de los factores socio-culturales
Para el profesional de la salud es fundamental identificar las características del
contexto sociocultural en el que se desenvuelve su acción. Tiene que
comprender los procesos sociales, económicos y culturales de la población que
determinan el estado de salud-enfermedad, así como la interpretación que dan
los miembros de la comunidad.
En muchos países de América Latina existe una amplia base poblacional
nativa, integrada sólo parcialmente al desarrollo general de la sociedad. Aparte
de los idiomas oficiales se habla una variedad de lenguas y dialectos.
Hay importantes elementos culturales (formas de vida, costumbres, creencias)
que establecen una percepción especial de los procesos de salud y
enfermedad. Lo que se conoce como "medicina indígena”, “medicina
tradicional" o "medicina popular" es, precisamente, este saber de la población,
mantenido a través del tiempo por medio de la tradición y modificado mediante
el contacto y mezcla con diferentes grupos étnicos y sociales. La medicina
científica ha negado, reiteradamente, los valores de la medicina tradicional; no
obstante, últimamente hay mayor apertura para su consideración. Si bien existe
una carga de elementos mágico-mítico-religiosos, explicables por la situación
social y cultural en que permanecen estos grupos, también hay muchos
elementos empíricos y racionales que pueden ser utilizados e incorporados a la
práctica médica occidental.

2. Barrera de entendimiento entre profesionales de salud y sus

pacientes
En América Latina hay una gran variedad de conceptos populares sobre el
origen de las enfermedades; existen clasificaciones populares específicas para
determinar los trastornos. Estos trastornos parecen relativamente raros, porque
la población no los presenta con esa denominación a los servicios de salud.
Muchas de las enfermedades comunes como diarrea, bronquitis pueden ser
clasificadas en los esquemas de la medicina tradicional y doméstica. existe una
sorprendente variedad de subclasificaciones que pueden o no coincidir con las
de la medicina moderna. Este hecho tiende a crear profundos malentendidos
entre el paciente y el equipo de salud. Los malentendidos más evidentes
pueden surgir cuando el paciente utiliza las mismas palabras que el médico,
pero éste no se da cuenta de las diferencias conceptuales que existen; por
ejemplo, cuando el paciente utiliza la palabra "anemia" para expresar debilidad
y decaimiento En otros casos el paciente puede tener el mismo concepto
etiológico que el médico sobre cierta enfermedad, pero utiliza un término
popular; por ejemplo "empacho", en lugar de dispepsias. Felizmente, en
muchos casos el malentendido médico/paciente no altera la efectividad
terapéutica, Pero lleva a menudo al fracaso terapéutico cuando la enfermedad
es crónica o grave, o cuando el tratamiento requiere una determinada conducta
por parte del paciente.

3. Diferencias entre el proceso diagnostico moderno y el tradicional

El diagnóstico médico se basa, principalmente, en la historia clínica, el examen
físico, exámenes químicos y técnicas adicionales (si están al alcance). En la
mayoría de los casos es la historia clínica la que más contribuye al diagnóstico
final. El médico pide al enfermo la descripción de los síntomas de su
enfermedad con el fin de elaborar, partiendo de una combinación típica de
síntomas, el diagnóstico final.
El curandero hace su propio diagnóstico y verifica o modifica el del enfermo y
su grupo familiar. Muchos curanderos preguntan poco, otros toman una
extensa historia del enfermo. Para identificar el origen de la enfermedad utilizan
los siguientes métodos:
 Adivinaciones: con la ayuda de naipes, dados, piedras, ceniza, plantas,
aceites etc., invocando o no a los espíritus o a los santos.
 Examen de objetos con los que anteriormente fue extraído el mal del
cuerpo del enfermo: huevos, velas, animales, flechas mágicas.
 Examen del cuerpo o de sus excreciones: pulso, tendones del
antebrazo, orina, iris, posición de los órganos internos, etc.
Existe la tendencia entre los profesionales a llamar a los que desconocen o no
respetan este esquema médico "ignorantes", "salvajes", "analfabetos", siendo
este uno de los ejemplos de la falta de comprensión transcultural por parte de
la mayoría de los integrantes del equipo de salud.

4. El intercambio mutuo entre los dos sistemas

Es una falsa imagen creer que el curandero es un fenómeno rural y,
exclusivamente, de los estratos socio-económicos bajos. En realidad existe un
intercambio continuo y mutuo entre los dos sistemas de salud, y entre las
ciudades y zonas rurales.
 En el creciente número de curanderos que migran de las zonas rurales a
las urbanas (con el fin de aumentar la clientela) o viceversa, y de
aprendices que van, temporalmente, de las ciudades al campo para
entrenarse con un curandero.
 En la demanda cada vez mayor de servidos no formales de salud en las
ciudades que se expresa, por ejemplo, en la mayor oferta de plantas
medicinales en los mercados.
 En la tendencia de visitadores médicos a ofrecer sus productos
farmacéuticos también a los curanderos.
Aunque tendencialmente los grupos poblacionales pobres acuden
relativamente más a los curanderos tradicionales, hay un gran número en los
altos estratos que ocasionalmente busca la ayuda del curandero.
El sistema informal es dinámico y absorbe influencias de prácticas diagnóstico-
terapéuticas populares tanto de otras regiones como de la medicina moderna.
La utilización de los servicios tradicionales
y modernos de salud
La simple descripción de los servicios tradicionales de salud no dice nada
sobre su importancia para la población. ¿Son estos recursos de salud los que
rápidamente desaparecen, sólo cubren las necesidades de una minoría, o son
ellos los que realmente solucionan una mayor proporción de los problemas de
salud pública?
Busquemos una respuesta en el análisis de la utilización de los diferentes
recursos de salud.
Hay muchas anécdotas y muchas más estimaciones sobre la utilización de los
curadores tradicionales. Según la creencia más difundida, un campesino pobre
va primero al curandero y después al médico, retardando de esta manera el
tratamiento necesario. La realidad es mucho más compleja.
Existe una gran variedad de factores que puede influir en la decisión de un
individuo enfermo para elegir entre uno u otro servicio de salud (Figura 13). Por
ejemplo, un anciano con poca educación formal acude más fácilmente al
curandero que un joven con educación secundaria. Además, hay mayor
disposición para acudir al curandero cuando se trata de una enfermedad
crónica o folklórica que de una enfermedad infecciosa aguda y de origen
natural. Igualmente, es más probable que la gente se dirija al agente tradicional
de salud cuando el centro o puesto de salud más próximo está lejos o es de
mala calidad.
Son, entonces, dos los tipos de percepción que determinan la elección del
servicio de salud: la del beneficio que va a obtener del tratamiento y la
percepción de las barreras culturales, geográficas y financieras.
Según la abundante literatura sobre las características de la utilización de los
servicios de salud, los siguientes factores parecen ser paulatinamente
importantes:
concepto etiológico (para el tratamiento de enfermedades folklóricas se prefiere
el tratamiento en casa, o por curanderos); gravedad y duración de la
enfermedad; calidad, atractividad y accesibilidad de los servicios modernos de
salud. Los costos del tratamiento parecen ser importantes en la decisión entre
autotratamiento o curador (moderno o tradicional); aunque generalmente los
costos no difieren mucho, hay curadores que cobran mucho y otros, nada. Sin
embargo, la forma de pago también puede influir en la decisión de acudir al
médico o al curandero, ya que éste también acepta pagos en especie.
Varias encuestas de salud muestran que la población rural es muy sensible a
las deficiencias de ambos sistemas de salud. Se encontró, por ejemplo, entre
diferentes grupos étnicos del Ecuador que 70% de la gente tenía una posición
crítica fiente a la medicina moderna y la tradicional. Los que acudieron al
médico o personal auxiliar se justificaron aludiendo la mayor eficacia curativa
de la medicina moderna y a malas experiencias con los curanderos. Por el
contrario, quienes consultaron a los curanderos se sentían rechazados por el
"orgullo" de los médicos, la distancia al puesto de salud más próximo o los
costos elevados.
Con relación a la deficiencia relativa de ambos sistemas, la gente
frecuentemente utiliza los dos al mismo tiempo o consecutivamente
("pluralismo médico").
Este comportamiento de "utilización múltiple" es particularmente marcado en
aquellas zonas donde los servicios médicos son de mala calidad.
o donde el paciente sufre de una enfermedad crónica. La utilización múltiple de
diferentes recursos de salud no es un hecho negativo por sí mismo. Existe ya
suficiente evidencia de que así el enfermo puede encontrar la mejor solución
para su problema.
En términos cuantitativos, la medicina moderna atrae a la mayoría de los
enfermos.
Según un estudio entre los indígenas del bolivia, 50% realizaron
autotratamiento, 30% consultaron al médico/personal auxiliar, 10% al
curandero y 10% a los vendedores de medicamentos. Sin embargo, hay que
destacar que no sólo cuenta la frecuencia de las consultas sino también el
comportamiento en caso de enfermedades graves. Hay evidencia de que en
estas situaciones los enfermos buscan todas las soluciones posibles en ambos
sistemas de salud.
El médico frente al contexto sociocultural de su trabajo
y a los servicios informales de salud
entre médicos rurales encuestados existe solamente una pequeña minoría que
se interesa por la medicina informal y que siente la necesidad de conocerla
mejor. La mayoría del equipo de salud se muestra desinteresado y hasta hostil;
en realidad, muchas veces la persecución a los practicantes de la medicina
informal es iniciada por los mismos médicos. Es importante evitar las barreras
médicas para el mejor entendimiento de la medicina tradicional.

Visión general del sistema de salud

El sistema de salud boliviano es un sistema segmentado con tres subsectores
el privado, la seguridad social de corto plazo (o seguridad social en salud) y el
público. El sector privado funciona en un esquema de libre mercado con 15
empresas de seguros de salud que compran servicios a través de convenios de
proveedores privados de la misma aseguradora o a través de convenios con
otros proveedores
privados. Entre los
proveedores privados se
encuentran aquellos
administrados por la
Iglesia, las organizaciones
no gubernamentales
(ONGs) y otros. La
seguridad social de corto
plazo, conocida como las
cajas de salud, incluye 6
cajas de salud públicas
(Caja Nacional de Salud,
Caja Petrolera de Salud,
Caja de Salud de la Banca
Estatal, Caja de Salud de
Caminos, Caja de Salud
de las Corporaciones de
Desarrollo, y el
Seguro Integral Empleado
de Cordecruz), una Caja
de Salud privada (Caja de
Salud de la Banca
Privada), la Corporación
del Seguro Social Militar
(COSSMIL) y ocho
Seguros Universitarios.
Cada caja tiene su propia
red de proveedores de los cuales compra los servicios a sus beneficiarios.
Finalmente, en el sector público el Ministerio de Salud y Deportes (MSD) es
una entidad de administración pública a cargo de la rectoría del sector. Al nivel
regional de la administración territorial de los departamentos están los Servicios
Departamentales de Salud
(SEDES). Finalmente, el sector público tiene su propia red de proveedores
administrado por las municipalidades.
Flujo de recursos financieros y de servicios de salud
Existen tres subsectores. El subsector privado funciona a través de la
contratación de seguros de salud ya sea por la población o por empleadores
mediante el pago de primas. Sus beneficiarios acceden a los servicios de salud
de la red de proveedores privados especificado en sus seguros y realizan los
copagos correspondientes.
En el caso de la seguridad social de corto plazo, los empleadores de los
trabajadores realizan pagos correspondientes al 10 por ciento del salario del
trabajador que cubre a su familia incluyendo a hijos hasta los 25 años de edad.
Los empleadores seleccionan la caja de salud al cual afilian a sus trabajadores
y familias. Los beneficiarios acceden a las redes de proveedores de servicios
de salud que cada caja ofrece. Las cajas financian a sus proveedores con
presupuestos históricos.
La seguridad social de corto plazo también acoge a los jubilados. Su cobertura
se financia mediante el pago de un tres por ciento de su renta pensionista a la
caja de salud de la cual era beneficiario era trabajador activo. La población en
general también puede acceder al aseguramiento de las cajas de salud
mediante la compra de seguros de salud con el pago de primas.
Finalmente, el subsector público ofrece seguros públicos y programas
nacionales a la población, además de los servicios de atención de salud
primarios, secundarios, hospitalarios y de urgencia (emergencia) que brinda la
red pública de atención. El MSD recibe del Tesoro Nacional mediante la
asignación del Presupuesto General de la Nación, recursos para asignar a los
Gobiernos Regionales y Programas Nacionales. Los dos principales seguros
son el SUMI y el SSPAM. Asimismo, el MSD administra los programas
nacionales en salud. La asignación a los gobiernos regionales se asigna a las
SEDES que financian los recursos humanos (RRHH) de los
establecimientos de su red.
Las municipalidades son las responsables de la administración de los
establecimientos. Los gobiernos locales o municipalidades financian el SUMI
asignando el 10 por ciento de los recursos de los fondos del HIPC (Highly
Indebted Poor Countries – Países Pobres Altamente Endeudados). A su vez, el
SSPAM se financia por una asignación per cápita de US$56 por
adulto mayor. Los gobiernos regionales o departamentales asignan el
financiamiento de los recursos humanos de los establecimientos, mientras que
las municipalidades financian los gastos operacionales (equipos e insumos). La
inversión en establecimientos de salud es administrada por el Fondo Nacional
de Inversión Productiva y Social (FPS). Finalmente, los programas
nacionales se financian con recursos asignados por el MSD por mediante
donaciones o préstamos de fuentes externas.
El subsector público ofrece servicios en todos los niveles de atención. En caso
de que no exista un establecimiento público, las atenciones aseguradas por el
SUMI o el SSPAM pueden ser provistas por establecimientos de las cajas. En
tal caso el gobierno local paga a dichos establecimientos por sus servicios.

Atención primaria de salud (APS)

El primer nivel de atención son los Puestos de Salud y Centros de Salud (con y
sin camas). Las principales atenciones que se ofrecen en el primer nivel
incluyen: promoción de salud, educación en salud, prevención en salud,
consulta ambulatoria, internación de tránsito (en establecimientos
con camas) y visitas domiciliarias. Como se mencionó anteriormente, los
establecimientos de primer nivel de atención son el primer punto de contacto de
la población con el sistema de salud.
Las principales funciones se realizan tanto en los establecimientos de salud
como también con la comunidad. Por ejemplo, en el establecimiento, aparte de
prestar atención integral, debe realizar actividades de educación y promoción
en salud, vigilancia epidemiológica completa y vigilancia epidemiológica
nutricional y violencia intrafamiliar (en coordinación con las Unidades
Nutricionales Integrales −UNI). En la comunidad debe fomentar la participación
social, coordinar con autoridades locales y comités de salud y lograr alianzas
estratégicas.
Existen comunidades que no tienen un Puesto de Salud o Centro de Salud por
su difícil acceso. El programa “Extensa” de extensión de coberturas llega a
aproximadamente 2,500 comunidades de todo el país para entregar la atención
primaria de salud a través de brigadas móviles.

Atención secundaria y terciaria de salud

El segundo nivel de atención de salud se compone por los Hospitales Básicos
que ofrecen servicios de inter-consulta para especialidades básicas (medicina
interna, pediatría, ginecología obstetricia, cirugía, traumatología,
anestesiología, servicios básicos de apoyo de diagnóstico y terapéutico). En
este nivel se realiza la referencia al tercer nivel o la contrarreferencia al primer
nivel de atención que le haya solicitado la atención. Al hospital básico se le
asigna la población de un área territorial. Entre sus funciones está la de
implementar las Unidades Nutricionales Infantiles (UNI) para la atención de
niños menores de dos años con problemas de desnutrición.
El tercer nivel de atención se representa por los hospitales generales y los
institutos especializados que ofrecen servicios de consulta ambulatoria de
especialidad, internación hospitalaria de especialidades y sub-especialidades,
servicios complementarios de diagnóstico y tratamientos de alta complejidad.

Sistemas de información
Los sistemas de información en salud disponibles en Bolivia provienen
básicamente de tres Fuentes:
i) sistema de vigilancia epidemiológica,
ii) encuestas de salud y de hogares (aunque esta última no es exclusiva
de este sector),
iii) registros entre los cuales se cuentan los de morbi-mortalidad y los
asociados a la gestión en particular a la gestión financiera.
En cuanto a la vigilancia epidemiológica y registros de morbi-mortalidad Bolivia
cuenta desde hacen más de diez años con un Sistema Nacional de Información
de Salud, SNIS, que proporciona información sobre los servicios de salud y
sobre morbilidad que está bajo acción programática, así como de indicadores
de vigilancia epidemiológica. El SNIS es regulado por el nivel central a través
de la unidad que administra la gestión de la información en salud destinado
a la gerencia, la vigilancia de la salud pública y el análisis de la situación de
salud para la toma de decisiones en los diferentes niveles del sistema de salud.