DECLARACIÖN

Por el presente documento, Yo _______________________ con DNI N°

__________________ con Domicilio en ___________________________________
trabajador de la empresa_________________________________________________
en la Unidad Minera Cerro Corona, declaro lo siguiente:

1. Que tengo conocimiento del Estado de emergencia Nacional y aislamiento

social obligatorio decretado por el gobierno Nacional mediante decreto
Supremo N° 044-2020-PCM y demás normas que han prorrogado el Estado de
Emergencia, a fin de prevenir contagios por COVID -19. Asimismo, declaro que
mi empleador y la empresa Gold Fields la Cima S.A. me han informado
permanentemente de los riesgos de mi integridad física y salud, así como las
limitaciones al libre desplazamiento fuera de la Unidad Minera Cerro Corona,
en la Región Cajamarca y Enel territorio Nacional.

2. Que, declaro que no estoy aceptando el lugar de aislamiento temporal que me

ha ofrecido mi empleador como medida de prevención a contagios de COVID –
19 conforme a los protocolos de la empresa Gold Fields la Cima S.A. (hotel,
clínica privada u otro lugar debidamente acondicionado según corresponda),
siendo mi libre decisión retirarme a mi domicilio en la fecha. En este sentido,
declaro que dicha decisión la realizo a mi entera y exclusiva responsabilidad y
por mis propios medios, exonerando a mi empleador y a la empresa Gold
Fields la Cima S.A. y a sus funcionarios de toda responsabilidad por cualquier
consecuencia que pudiera presentarse en mi integridad y salud y así como de
terceros, y por cualquier otra consecuencia producto de mi decisión de
retirarme del lugar de aislamiento temporal, responsabilidad que es asumida
por el(la) suscrito (a).

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Firma Huella dactilar

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Fecha Hora