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RUT
N° de contrato/carta adjudicación/orden
de compra
DETALLE REQUERIMIENTOS
(Indicar cual o cuales son los requerimientos de la plataforma que no aplican a la empresa)
N° de REQ Motivo por el cual no aplica este requerimiento
1.
2.
3.
4.
5.
Listado de trabajadores que no les aplica el requerimiento (indicar nombre completo y rut de los trabajador/es)
Nombre/apellidos Rut
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
RESPONSABLE DE GENERAR DECLARACIÓN SIMPLE
Cargo
Nombre completo
Rut
Firma
Fecha