ENCUESTA - CRITERIOS DE PCR:

A.- Haber recibido las dosis de las vacunas para el Covid-19 y no presentar síntomas.

B.- No presentar alguno de los siguientes síntomas relacionados al Covid-19;

Síntomas Covid-19 Marque Si Fecha del Síntoma.

o No.
Fiebre desde 37,8 º C o más.
Dolor Torácico
Calofríos
Pérdida brusca del olfato
Tos.
Dolor de garganta al comer o tragar fluidos.
Dolor de cabeza.
Pérdida brusca del gusto
Dificultad respiratoria.
Dolores musculares.
Diarrea.
C.- No haber mantenido contacto estrecho con un caso confirmado Covid-19;

Consulta. Marque Si o No Observaciones.

1.- ¿Has mantenido contacto estrecho con un
caso confirmado Covid-19 durante los últimos 7
días?
2.- ¿Alguien de su familia ha mantenido contacto
con un caso confirmado con Covid-19, en los
últimos 7 días?
3.- ¿ha participado en actividades sociales sin
mascarilla durante los últimos 7 días?, ¿Cuál? o
¿Cuáles? Y ¿Cuánto tiempo?.
D.- Datos del Trabajador encuestado.

Fecha de la encuesta:
Nombre:
Rut:
Cargo:
Empresa que lo contrata:
¿Cuenta con pase de movilidad?: Si No
Firma:

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO