Autorización de uso de imagen

Yo, _______________________________________________________,
identificado(a) con DNI/CE No. ________________________ de nacionalidad
________________ y con domicilio actual en _________________________________,
distrito de _________________, provincia de __________, departamento de
__________; y la mamá / papá del menor ……………………………………………………
con DNI ……………………………… , declaro bajo juramento que brindo consentimiento
de manera previa, expresa, inequívoca, libre, informada a Mall Plaza, para el cesion de
derechos de uso y difusión de mi imagen o la de mi menor hijo, para comunicar en los
medios digitales y visuales como: facebook / instagram / punto de venta / web / varios.

Las partes declaran que por la presente autorizan el uso de imagen en mención.

En señal de conformidad, firmo en la presente Autorización a los _____ días del mes
de _______________ del año 2021 en la ciudad de LIMA.

_______________________________
Nombre:
DNI: