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    CIUDAD Y FECHA: __________________________________ CUENTA DE COBRO No ________

    POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS.


    NIT. 860011153- 6

    DEBE A: ___________________________________________________________________________________

    CC: _______________________________________________________________________________________

    EL VALOR DE $____________________________________________________________________________
    VALOR EN LETRAS:
    ___________________________________________________________________________________________

    POR CONCEPTO DE:


    ___________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________

    BANCO: _________________________ CUENTA No______________________________________________


    AHORRO: ___ CORRIENTE: ____

    NOMBRE: _________________________________________________________________________________
    CÉDULA: __________________________________________________________________________________
    DIRECCIÓN: _____________________________TELEFONO: _____________________________________
    CORREO ELECTRÓNICO: __________________________________________________________________
    CIUDAD: __________________________________________________________________________________

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