Facultad de Enfermería

Sede Viña del Mar

Práctica
Intrahospitalaria
Hospital Claudio
Vicuña
Alumna: Paula
Bruna C.

Enfermera
guía: Jessica Ortiz.

Docente a
cargo: Susana Leal.
 Fecha de
entrega: 01/06/11.

Índice
Índice………………………………………………………………………………… 2
Introducción……………………………………………………………………... 3
Objetivos ………………………………………………………………………….. 4
Reseña Patológica de SCA…………………………………………………. 5 -10
Reseña Patológica de HTA………………………………………………… 11-15
Reseña Patológica de DM Tipo II………………………………………..16 - 19
Valoración de Enfermería……………………………………………………20- 28
según Modelo de Dorothea Orem
Diagnósticos de Enfermería………………………………………………29- 33
Conclusión ……………………………………………………………………...... 34
Bibliografía ……………………………………………………………………..... 35
 Introducción
Las enfermedades crónicas son patologías frecuentes en nuestra
sociedad actual, ya que ha aumentado la expectativa de vida tanto
de hombres como mujeres. En estos últimos 10 años ha aumentado
las tasas de envejecimiento y han disminuido las de natalidad. Es por
ello, que debemos prevenir las enfermedades desde que somos
pequeños para tener mejor calidad de vida en nuestro futuro.

Este informe se basa en una paciente del Hospital de San Antonio

que recibió la Atención correspondiente en el Servicio de Urgencia y
junto con ello se realizo el Proceso de Enfermería de forma integral
tanto a ella como los familiares que la visitaron.
 Objetivos

 General:

Obtener conocimientos acerca del paciente y su entorno para su

cuidado integral.

 Específicos:

- Identificar diagnósticos de enfermería.

- Favorecer atención durante la estadía intrahospitalaria del

paciente.

- Realizar intervenciones efectivas para el cuidado integral del

paciente.
 Reseña Patológica
Sindrome Coronario Agudo (SCA).

DEFINICIÓN:

Enfermedad que se manifiesta con angina inestable, infarto agudo al

miocardio sin elevación del segmento ST o con elevación del segmento
ST.

⇒ Infarto agudo al Miocardio sin elevación del segmento ST:

Existe una angina inestable y un infarto al miocardio sin onda Q ó
con una porción pequeña de onda Q. Existe desbalance entre el
consumo y el aporte de O2, debido a una lesión en el
subendocardio que provoca un aumento en la demanda de O2 o
por la formación de trombo intracoronario no oclusivo.

⇒ Infarto agudo al Miocardio con elevación del segmento ST:

La mayor parte de los casos es con infarto al miocardio con Onda
Q, producto de una obstrucción de una arteria coronaria del
epicardio. Esto produce una necrosis en el miocardio que se inicia
en el subendocardio en 20 – 30 minutos desde que se ocluye la
arteria coronaria y posteriormente se propaga hasta el epicardio.
La necrosis dentro de 3 horas compromete el 75% del miocardio y
se completa a las 6 horas.
 En la elevación y no elevación del segmento ST, existe necrosis en el
miocardio, debido a una obstrucción completa de una o más arterias
coronarias. Su causa se puede ser por un trombo, espasmo o
hemorragia. El tamaño y localización del infarto depende la arteria que
esté afectada y de su bloqueo. La incidencia del IAM, aumenta con la
edad, sin embargo, si existe un factor genético de patología cardiaca
puede afectar incluso a jóvenes.

⇒ Angina Inestable: Es una obstrucción parcial de las arterias

coronarias, debido a que la demanda de oxígeno del miocardio es
mayor al aporte de O2.

Es un dolor de mayor intensidad que dura aproximadamente 30

minutos. Es subesternal, se irradia hasta la mandíbula, cuello, brazos
y espalda.

EPIDEMIOLOGÍA:

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de

muerte en la población adulta, entre las que se encuentra el IAM con
una tasa de 5895 fallecidos (36 x 100.000 habitantes) y 7942 egresos
hospitalarios. Esto se debe al aumento de adultos mayores en la
población chilena.
(Guía clínica 2009: Infarto Agudo del Miocardio con Supradesnivel del
Segmento ST).

PREVALENCIA:

(Guía clínica 2009: Infarto Agudo del Miocardio con Supradesnivel del
Segmento ST).

HALLAZGOS CLÍNICOS:

Dolor por IAM, comienza de forma brusca y dura más de 20

minutos hasta varios días. Se localiza en la zona subesternal y se irradia
hacia el cuello, mandíbula, hombro o extremidades superiores. En
ocasiones se ubica en la región epigástrica o interescapular.

En adultos mayores, diabéticos o mujeres se presenta con disnea,

fatiga, mareos o síncope.

FISIOPATOLOGÍA:

Se produce una obstrucción completa de la arteria coronaria,

previo a esto se produjo una trombosis oclusiva que se originó por un
accidente de la placa ateromatosa. Evitando que el flujo sanguíneo se
dirija al miocardio produciéndose una isquemia grave que produce
necrosis en el músculo cardiaco. Este es un daño progresivo en el
tiempo que puede conformar arritmias, insuficiencia cardiaca y llegar
hasta la muerte.

La aterosclerosis se forma producto de múltiples factores, uno de

ellos es la aterosis que es la formación de lípidos dentro y fuera de la
Membrana. Y la esclerosis es el endurecimiento de la pared arterial que
produce aumento de miocitos y posteriormente infiltración inflamatoria.

Es de lenta evolución y aparece aproximadamente a los 50 años de

vida, debido a algunos de los factores de riesgo como diabetes y hábito
tabáquico.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

- Dolor opresivo, muy intenso y agudo.

- La localización del dolor es en zona subesternal o epigastrio, y se

puede irradiar al lado izquierdo del cuello, zona interescapular,
mandíbula, brazo, codo o muñeca.

- Dolor continuo que puede durar más de 20 minutos con variación

circadiana.

- Los síntomas asociados son náuseas, vómito, disnea, debilidad,

mareo, síncope y palpitaciones.

- P/A disminuye o aumenta.

 - Frecuencia cardiaca elevada o disminuída.

- Arritmia.

- Crepitaciones pulmonares.

FACTORES DE RIESGO:

• Angina típica.

• Mayor de 55-60 años.

• Sexo masculino o mujer post- menopáusica.

• Diabetes Mellitus.

• Hipertensión arterial.

• Dislipidemia.

• Tabaquismo.

• Obesidad.

• Sedentarismo.

• Enfermedad vascular arterial periférica.

• Cardiopatía Coronaria Previa.

EXÁMENES DE LABORATORIO:

 Hemograma.

 Creatinina plasmática.

 CK.

 CKMB.

 Gases Arteriales.

 Troponina I y II.
  Glicemia.

 Electrocardiograma.

TRATAMIENTO:

a.) Farmacológico:

- Ácido acetil salicílico 500 mg. No recubierto.

- Clopidrogel por 14 días.

- Betabloqueadores.

- Hipolipemiante.

- Inhibidores de la ECA.

b.) No farmacológico:

- Dieta.

- Dejar de fumar.

- Bajar de peso.

- Actividad física.
Hipertensión Arterial (HTA).

DEFINICIÓN:

Presión de la sangre es igual o mayor a 140/90. Es una enfermedad

crónica, no transmisible, hereditaria y silenciosa.

EPIDEMIOLOGÍA:

Es un problema de salud pública, que puede ser modificable junto

con las dislipidemias, diabetes (60% de las personas que son de Tipo II,
tienen HTA) y tabaquismo que conforman los factores de riesgo
principales de las Enfermedades Cardiovasculares.

Es el factor de riesgo principal para la Enfermedad Coronaria y

Cerebro Vascular en ambos sexos. El 50% de la población hipertensa,
desconoce que presenta esta patología.
 El 9,4% de las consultas en Consultorios es por Hipertensión
Arterial. Sin embargo, los usuarios hipertensos tienen una mayor
morbilidad, aumentado la posibilidad presentar las siguientes patologías.

⇒ Accidente Vascular Encefálico: Frecuencia 10 veces mayor que

en la población normo tensa.

⇒ Cardiopatía Coronaria: Frecuencia 5 veces mayor que en la

población normo tensa.

⇒ Insuficiencia Cardiaca Congestiva: Frecuencia 2-4 veces

mayor que en la población normo tensa.

⇒ Además, existe un aumento de 20 mmHg en PAS y 10

mmHg en PAD.

INCIDENCIA:

El 95% de las personas hipertensas, su Hipertensión es Primaria o

Esencial de causa desconocida y el 5% tiene Hipertensión Secundaria. El
20% de todos ellos son Diabéticos. El 20% tiene Hipertensión refractaria
al tratamiento y entre 25-28% son derivados a Nivel Secundario, en
estos casos el 40% son corregibles por cirugías.

PREVALENCIA:
 (Guía Clínica Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de
15 años y más, Junio 2006).

La tasa de mortalidad por Hipertensión en el país, fue de

16,9/100.000 habitantes en el año 2003 proyectándose en los siguientes
años.

En los últimos años, la población experimenta un cambio debido al

aumento de la expectativa de vida en 10 años. Aumentando la
prevalencia de Obesidad e Hipertensión en un 20% a partir del año
2005.

FISIOPATOLOGÍA:

La Hipertensión Arterial se debe a múltiples factores:

• Consumo excesivo de Na+: Produce retención renal de Sodio, lo

que aumenta el volumen de líquidos y se produce constricción
venosa, aumenta la Precarga. Al aumentar esta última junto con la
contractibilidad, se produce mayor gasto cardiaco y/o mayor
resistencia periférica.

• Menos Nefronas: Produce retención renal de Na+ y existe menor

superficie de filtración, lo que aumenta el volumen de líquidos y la
constricción venosa. Esto produce aumento de la precarga y de la
contractibilidad. Como producto final se obtiene mayor gasto
cardiaco y/o mayor resistencia periférica.

• Estrés: Existe menor superficie de filtración, actividad excesiva

del sistema nervioso simpático y exceso de renina angiotensina.
Esto produce constricción venosa, aumento de la contractibilidad,
constricción funcional e hipertrofia estructural.

Hay una constricción venosa, aumenta la contractibilidad y la

precarga lo que produce mayor gasto cardiaco.

La constricción funcional en conjunto con la hipertrofia

estructural, aumenta la
 resistencia periférica.

• Alteración Genética: Altera la membrana celular, lo que produce

constricción funcional e hipertrofia estructural lo que produce
mayor resistencia periférica.

• Obesidad: Produce hiperinsulinemia, lo que lleva a una hipertrofia

estructural y con la constricción funcional aumenta la resistencia
periférica.

• Factores Endoteliales: Generan constricción funcional e

hipertrofia estructural, aumentando la resistencia periférica.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

Las personas hipertensas pueden estar asintomáticas durante años y

posteriormente aparece:

 Cefalea.

 Sudoración.

 Taquicardia.

 Respiración corta.

 Dolor torácico.

 Mareos.

 Tinitus.

 Rubor facial.

 Manchas en los ojos, como objetos oscuros volantes.

FACTORES DE RIESGO:

• Tabaquismo.

• Dislipidemia.

• Diabetes Mellitus.

• Edad superior a 60 años.

• Varones y mujeres posmenopáusicas.

• Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular (parientes

de sexo femenino menores de 65 años o de sexo masculino de 55
años).

EXÁMENES DE LABORATORIO:

 Creatinina.

 Orina completa.

 Potasio y Sodio plasmático.

 Glicemia en ayunas.

 Colesterol total (HDL, LDL y triglicéridos).

 Electrocardiograma.

 Hemograma.

 Clearence de Creatinina.

 Proteinuria en orina.

 Ácido úrico.

 Ecocardiograma.
  Test de esfuerzo.

TRATAMIENTO:

 Bajar de peso.

 Actividad física.

 Consumo moderado de sal.

 Consumo moderado de alcohol.

 Dejar de fumar.

 Consumo de potasio.

 Tratamiento farmacológico: Diuréticos, Beta- bloqueadores,

Inhibidores de la ECA, Bloqueadores alfa y beta adrenérgicos,
Bloqueadores de Canales de Calcio.
Diabetes Mellitus II.

DEFINICIÓN:

La Diabetes es un trastorno metabólico que presenta una elevada

cantidad de glucosa en la sangre causado por la acción o secreción de la
insulina. Se presenta cuando los valores de glicemia son igual o superior
a 126mg/dL en ayunas e igual o superior a 200 mg/dL 2 horas post-
carga.

La insulina es una hormona secretada por las células Beta del

páncreas y se encarga de regular y almacenar la producción de glucosa.

La Diabetes se clasifica en:

• Tipo I: Se destruyen las células Beta del páncreas y a la insulina

endógena. Esto lo produce un anticuerpo que ataca a estas células
como si fueran extrañas. Ocurre en niños y adolescentes.

• Tipo II: Existe resistencia a la insulina y alteración en la secreción

de insulina. La resistencia a la insulina disminuye la sensibilidad de
los tejidos a la insulina. Ocurre después de los 30 años. Con años
de la patología, se produce las siguientes consecuencias:
retinopatía, nefropatía, neuropatía, enfermedad isquémica
cardiaca, ataque cerebral y enfermedad vascular periférica.

• Gestacional: Se desarrolla durante el embarazo, debido a la

secreción de hormonas placentarias generando resistencia a la
insulina.

EPIDEMIOLOGÍA:
 La diabetes ha aumentado enormemente estos últimos 10 años,
debido al cambio en la población, que mayoritariamente son personas
de 3º edad. En el año 2002, 173 millones de personas presentaron esta
patología y en el año 2030 se espera un aumento de 366 millones de
personas con esta patología en países que se encuentran en Vías de
Desarrollo y en Latinoamérica.

PREVALENCIA:

El 85% de las personas conoce su patología, 19,7% se encuentra

con su Diabetes controlada y el 17,6%. No existe prevalencia de
diabetes según sexo, pero sí según grupos de edad: después de los 44
años aumenta 0,2%; entre los 45- 64 años aumenta 12,2% y después de
los 65 años aumenta 15,8 %.

El 22% de la población adulta tiene un IMC igual o mayor a 30, de

manera que aumenta la prevalencia a medida que avanza la edad, 9%
en jóvenes menores de 25 años y 30% en personas sobre 65 años de
edad.

En el año 2007 hubo 1503 fallecimientos por esta patología, de las

cuales el 89,3% fue de personas mayores de 60 años.

Las personas con diabetes que tienen control médico, con

hemoglobina glicosilada menor a 7% es deficitaria. En Nivel Primario de
Atención, sin diferencia de sexo es de 36%.

FISIOPATOLOGÍA:

Existe una secreción deficiente de insulina y resistencia a la

insulina debido a la disminución de la relación de la insulina con los
receptores de superficie de la célula. Por lo tanto, los tejidos la captan
en menor cantidad y aumenta la liberación de glucosa a nivel hepático.
Los factores genéticos tienen responsabilidad en esto.

Cuando se descontrola la insulina, produce el estado hiperosmolar

no cetósico, conocido comúnmente como coma diabético.
SIGNOS Y SÍNTOMAS:

- Fatiga.

- Irritabilidad.

- Poliuria.

- Polidipsia.

- Problemas de cicatrización.

- Infecciones vaginales.

- Visión borrosa.

- Disfunción eréctil.

- Polifagia.

FACTORES DE RIESGO:

♣ Persona mayor de 45 años.

♣ Persona menor de 45 años con IMC mayor o igual a 25.

♣ Parientes de primer grado diabéticos (padres, hermanos).

♣ Madre con hijo que haya pesado igual o más de 4 Kg de peso.

♣ Historia de diabetes gestacional.

 ♣ Sedentarismo.

♣ Hipertensión.

♣ Colesterol HDL menor o igual a 35 mg/dL.

♣ Triglicéridos mayor o igual a 250 mg/dL.

♣ Examen previo con intolerancia a la glucosa.

♣ Insulino resistente.

♣ Historia de enfermedad cardiovascular.

EXÁMENES DE LABORATORIO:

• Glicemia en ayunas o post- prandial.

• Hemoglobina A1c.

• Perfil lipídico (colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos).

• Creatinina sérica.

• Orina completa.

• Microalbuminuria en pacientes sin proteinuria.

TRATAMIENTO:

- Nutricional: 4 comidas diarias + 2 colaciones.

- Ejercicio aeróbico: Mínimo 3 veces por semana durante 30

minutos.

- Vigilar glicemia diariamente a través de hemoglucotest.

- Farmacoterapia con hipoglicemiantes: Sulfonilureas, biguanidas.

- Educación.
 Valoración de Enfermería de acuerdo a la Teoría del

Déficit del Autocuidado de Dorothea Orem

I. FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS:

a.) Características personales:

NOMBRE: Verónica B.

EDAD: 53 años.

ESTADO CIVIL: Casada.

DOMICILIO: San Antonio.

ESCOLARIDAD: Administración de Empresas.

PROFESIÓN U OFICIO: Dueña de Agencia Portuaria San Antonio.

INGRESOS PROPIOS: Sobre $600.000.

NÚMERO DE PERSONAS QUE DEPENDEN ECONÓMICAMENTE DEL

PACIENTE: No tiene.

RELIGIÓN: Católica.

b.) Características Familiares:

COMPOSICIÓN DEL GRUPO FAMILIAR: Carlos (60 años, esposo),

Mario (hijo,35 años), Humberto (hijo, 32 años) y Lucía (hija, 30 años),
Catalina (nieta de 5 años) y Rodrigo (nieto de 2 años).
ROL DENTRO DEL GRUPO FAMILIAR: Esposa, madre, suegra y
abuela.

c.)Características Ambientales:

CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA: Casa de concreto de 2 pisos que

tiene cocina, baño completo, living, comedor, 3 dormitorios.

II. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO:

a.) Requisitos de autocuidado en desviación de la salud:

Datos de Ingreso:

SERVICIO: SOE.

TIPO DE PACIENTE: C3, sin riesgo vital.

SALA: Mujeres.

CAMA: Nº14.

FECHA DE INGRESO: 05/05/2011.

HORA DE INGRESO: 2152Hrs.

PROCEDENCIA: Urgencia.

FECHA DE EGRESO: 06/05/2011.

HORA DE EGRESO: 1255.

PREVISIÓN: Fonasa B.

NOMBRE DE PERSONA RESPONSABLE: Don Carlos (su esposo).

DIAGNÓSTICO MÉDICO: Observación de Sindrome Coronario

Agudo (SCA).

CONSULTA POR: - Dolor Precordial con 6 horas de evolución.

 - Dolor en brazo izquierdo.

ANTECEDENTES MÓRBIDOS MÉDICO- QUIRÚRGICO.

- Hipertensión (HTA).

- Diabetes Mellitus Tipo II (DM II).

- Intervenciones Quirúrgicas: Ninguna.

ANTECEDENTES FAMILIARES.

Familiares directos han presentado patologías cardiovascular y hepática

lo que ha provocado su fallecimiento.

Su padre nació con una Malformación Congénita Cardiaca y murió de

Cáncer Hepático a los 90 años.

Su madre falleció a los 79 años de un Coma Diabético.

Su hermano mayor de 51 años falleció de un Accidente Vascular.

Una sobrina de 15 años murió el año pasado de un paro cardiaco.

b.) Requisitos de autocuidado del desarrollo:

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN EL HOGAR:

⇒ Losartán: Antihipertensivo, sirve para tratamiento de Hipertensión

Arterial e Insuficiencia Cardiaca. Presentación en comprimidos de
50 mg. Se administra cada 12 horas y las reacciones adversas que
puede manifestar son cefalea, vértigo, dolor abdominal y náuseas.

⇒ Aspirina:Analgésico, antiinflamatorio, antipirético y antirreumático. Presentación en

comprimidos de 500 mg. Se administra 1 diaria. Las reacciones adversas que puede
manifestar son úlcera gástrica, sangrado estomacal, náuseas y vómitos.

⇒ Glibenclamida: Sulfonilurea, sirve para estimular secreción de

insulina por las células Beta del páncreas. Presentación
 comprimidos de 5 mg. Se administra cada 8 horas. Las reacciones
adversas que puede manifestar son hipoglucemia, náuseas,
vómitos, diarrea y sensación de opresión.

⇒ Metformina: Biguanida, reduce glucosa en plasma post- prandial y

basal. Presentación en comprimidos de 500 mg. Se administra
cada 8 horas. Las reacciones adversas que puede manifestar son
náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y pérdida del apetito.

⇒ Furosemida: Diurético del asa, antihipertensivo y para tratamiento

de edema cardiaco o de riñones. Presentación en comprimidos de
40 mg. Se administra ½ comprimido diario. Las reacciones
adversas que puede manifestar son mareos, arritmias, náusea,
vómitos y poliuria.

TRATAMIENTO INDICADO EN SERVICIO DE URGENCIA:

Metamizol sódico: 2ml/gr. EV. Reacciones adversas posibles shock

anafiláctico y agranulocitosis.

HÁBITOS.

ALIMENTARIOS: Alimentación poco saludable, se alimenta con carnes

rojas de vacuno y de cerdo en gran cantidad y diariamente. El resto de
su alimentación se basa en verduras, frutas, flan dulce o sémola
(colación).

ELIMINACIÓN URINARIA: Orina normalmente varias veces durante el

día.

ELIMINACIÓN INTESTINAL: Una vez día.

c.) OPINIÓN DEL PACIENTE SOBRE SU ENFERMEDAD Y

CONOCIMIENTO DE CONDUCTAS PREVENTIVAS.
 Doña Verónica está consciente de sus patologías y de su estado actual,
por lo cual va a tener un autocuidado en su alimentación y reemplazar
las carnes rojas por carnes blancas (pollo, pavo o pescado).

Además, su trabajo está con mucho estrés y siempre tiene malos ratos
debido a que es la jefa de una empresa portuaria local y está a cargo
de mucho personal. Refirió: “Voy a tener que disminuir el estrés que
tengo diariamente en mi trabajo”.

d.) DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN EMOCIONAL DEL

PACIENTE.

Está preocupada por su salud, debido a que no se ha sentido muy bien

últimamente. Hace una semana atrás, se cayó y perdió por corto tiempo
conocimiento. Pero está con la disposición para mejorar su calidad de
vida y tener una buena adhesión al tratamiento, ya que reconoce que se
alimenta mal.

e.) MEDIDAS DE AUTOCUIDADO.

CONTROL DE SALUD: Cuando se siente mal acude a la Clínica San

Julián, y va controles va al Consultorio Néstor Fernández Tomas en el
cual está inscrita en el Programa de Salud Cardiovascular. Se controla
con cardiólogo particular con Dr. Vásquez.

AUTOEXÁMEN DE MAMAS: En la ducha, siempre.

PAPANICOLAU: No se lo ha realizado hace 1 año.

MAMOGRAFÍA: No se lo ha realizado hace 1 año.

f.) TIPOS DE LIMITACIONES.

SENORIALES: Debido a su caída que ocurrió hace una semana atrás y

perdió el conocimiento en un tiempo muy corto.
MOTORAS: No.

PSÍQUICAS: No.

INTELECTUALES: No.

LENGUAJE: No.

g.) FACTORES DE RIESGO.

- Genéticos en familiares de primer grado.

- Obesidad.

- Diabetes Mellitus Tipo II (DM II)

- Hipertensión Arterial (HTA).

h.) TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO.

⇒ Electrocardiograma (ECG).

⇒ Enzimas Cardiacas.

⇒ Hemograma, VHS, PCR.

⇒ Suero Fisiológico 500 cc+ Metamizol 1 ampolla endovenosa.

⇒ O2 3L/minuto con bigotera.

i.) EXÁMENES DE LABORATORIO.

 Hermograma, VHS, PCR:

Hematocrito 43%. Levemente alterado. Referencia: 41% mujer.

HB: 14,2 g/Dl. Normal. Referencia: 12,1 – 15,1 g/dL mujer.

Recuento de Leucocitos: 8000 x mm3. Normal. Referencia: 5000-

10000 x mm3.

Recuento de Plaquetas: 291000x mm3. Normal. Referencia:

140.000- 340000 x mm3.

Granulocitos: 55%. Normal. Referencia: 40- 60%.

Linfocitos: 37%. Levemente alterado. Referencia: 25- 33%.

Monocitos: 8%. Levemente alterado. Referencia: 3- 7%.

VHS (Sedimento globular): 15 mm/Hr. Normal. Referencia: 5- 15

mm/Hr.

CK Total: 95 U/L. Normal. Referencia: Hasta 145 U/L.

CKMB: 15 U/L. Normal. Referencia: Hasta 24.

Proteína C Reactiva: 0. Normal. Referencia: Hasta 10 mg/dL.

j.) EXÁMEN FÍSICO.

A. GENERAL:

1.) SIGNOS VITALES 2058 HRS. EN URGENCIA:

- PULSO: Normocárdico de 78 pulsaciones/min., regular, magnus y

blando.

- PRESIÓN ARTERIAL: 138/73, Normal alta.

- TEMPERATURA: Axilar 36,8 ºC, afebril.

- SATURACIÓN DE O2: 96%, normal.

- HEMOGLUCOTEST (HGT): 221mg/dL. Glicemia elevada. Rango

normal 70-115 mg/dL.
2.) NIVEL DE CONCIENCIA: Está conciente, orientada en tiempo y
espacio.

3.) PIEL Y FANÉREOS: Presenta buen aseo corporal, sin olor,

coloración normal de la piel, turgente y sin lesiones.

B. SEGMENTARIO: Consta de inspección, palpación, percusión y

auscultación.

1. CABEZA

a) Cráneo: Simétrico y sin lesiones.

b) Pelo: Limpio.

c) Oídos: Limpios y simétricos.

d) Ojos: Pupilas isocóricas, conjuntiva rosada, esclera y globo ocular

normal.

e) Nariz: Presenta permeabilidad, tabique nasal está simétrico, existe

ausencia de secreción y aleteo nasal.

f) Labios: Rosados, turgentes e hidratados.

g) Cavidad Bucal: Dentadura completa y con buena higiene.

h) Cuello: No presenta limitación en movimiento, simétrico, sin

presencia de masas y no existen masas, ni inflamación de ganglios
cervicales ni de glándula tiroides.

2. TÓRAX

a.) Características de la Respiración: Eupneica de 16

respiraciones/minuto, de tipo costal superior.

b.) Mamas: Simétricas, sin presencia de nódulos, ni inflamación de

ganglios axilares.ç

3. ABDOMEN
 Se presenta blando, indoloro y depresible (normal), piel turgente,
sonido hueco. Sin nada especial en los cuadrantes abdominales.

4. COLUMNA VERTEBRAL

Sin nada especial en este nivel.

5. EXTREMIDADES

SUPERIORES: Presenta VVP Nº18, permeable con SF + 1 ampolla de

Metamizol sódico de 1g.

INFERIORES: Limpias y simétricas, con cicatriz de caída anterior.

6. GENITALES

Distribución normal de vello púbico, buen aseo genital, no existe

presencia de secreción, ni lesiones.

k.) SATISFACCIÓN DE NECESIDADES BÁSICAS.

Respiración: Insatisfecho, con apoyo de O2 3L/minuto.

Alimentación: Insatisfecho, sin ingesta de alimentos por 6 horas, debido

a su observación por SCA.

Eliminación: Satisfecho, diuresis (+); deposición (-).

Regulación de Temperatura Corporal: Satisfecho, afebril.

Actividad- Ejercicio: Insatisfecho.

Reposo- Sueño: Satisfecho.

Comunicación: Satisfecho.
Afecto: Satisfecho.

Sexual: Insatisfecho.

Espiritual: Satisfecho.

l.) DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

1.) Diagnóstico de Enfermería:

Dolor agudo precordial y en brazo izquierdo r/c posible patología

cardiaca m/p verbalización de la paciente al momento de
ingreso.

Objetivos:

- Controlar el dolor.

Intervenciones:

⇒ Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el

medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

⇒ Determinar ubicación, características, calidad y gravedad del dolor

antes de medicar al paciente.

⇒ Elegir la vía intravenosa, en vez de la vía intramuscular, para

inyecciones frecuentes de medicación contra el dolor, cuando sea
posible.
 ⇒ Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en
la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.

Evaluación:

 Es alérgica a algún medicamento SÍ_______ NO______

 Dolor opresivo en el pecho que se irradia al brazo izquierdo

SÍ _______ NO _______

 Goteo pasa correctamente a través de la Vía Venosa Periférica

SÍ_______ NO ________

 Ha disminuido el dolor SÍ ______ NO _______

Indicador:

Escala de EVA.

2.) Diagnóstico de Enfermería:

Alteración de los valores normales de glicemia r/c patología

crónica m/p valor de HGT 221 mg/dL.

Objetivo:

Disminuir valor de glicemia hasta su rango normal.

Intervenciones:

- Administrar Insulina Cristalina según escala (4UI E.V.).

- Controlar glicemia con HGT cada 1 hora.

- Observar característica de la orina.

- Evitar ingesta de alimentos dentro de 6 horas.

Evaluación:
 • Disminuyó glicemia bajo 200 mg/dL SÍ ______ NO_______

• Valor normal de glicemia SÍ________ NO ________

• Orina espumosa SÍ ________ NO _________

• Ha comido algo SÍ ________ NO _________

Indicador:

Controlar a través de hemoglucotest.

3.) Diagnóstico de Enfermería:

Patrón respiratorio ineficaz r/c dolor precordial m/p disnea.

Objetivo:

Restablecer la función respiratoria sin necesidad de apoyo con O2.

Intervenciones:

- Paciente en posición semifowler.

- Administrar O2 según indicación médica.

- Saturación de O2 cada 4 horas.

- Cambiar y lavar frasco humidificador cada 24 horas.

Evaluación:
 • Paciente semisentado en ángulo de 30 grados SÍ_______
NO________

• Se verificó indicación médica antes de administrar O2 SÍ ________

NO ________

• Saturación de O2 normal SÍ_________ NO ________

• Se lava y cambia frasco humidificador todos los días SÍ_______

NO_________

Indicador:

Saturación de O2 sobre 95%.

4.) Diagnóstico de Enfermería:

Riesgo de caídas r/c mareos y barandas bajas.

Objetivo:

Evitar caídas.

Intervenciones:

♣ Mantener barandas en alto.

♣ Asistir en ida al baño de la paciente.

♣ Colocar freno a la cama.

♣ Evitar cambios bruscos de posición.

Evaluación:

o Barandas en alto SÍ _____ NO _______

o Se acompaña al baño SÍ ________ NO ________

o Freno de la cama SÍ _______ NO __________

o Se sienta o se para rápidamente SÍ ______ NO ________

Indicador:

Sin caídas.

5.) Diagnóstico de Enfermería:

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c edema local.

Objetivo:

Disminuir o eliminar el edema.

Intervenciones:

•Identificar enrojecimiento en zona de punción.

•Valorar hidratación de la piel.

•Aplicar vendaje de compresión.

•Elevar miembro afectado.

Evaluación:
  Enrojecimiento en zona puncionada SÍ______ NO_______

 Piel hidratada SÍ_______ NO _______

 Vendaje compresivo SÍ_______ NO _______

 Elevación de extremidad afectada SÍ _______ NO _________

Indicador:

Sin edema.

Conclusión

El rol de Enfermería tiene una importancia en la

promoción y prevención de futuras enfermedades crónicas
sobre todo la diabetes e hipertensión que se pueden prevenir
a tiempo al tener una buena calidad de vida. De ahí viene la
importancia del rol de educación de la enfermera a nivel
primario, ya que gracias a una buena educación a los usuarios
se previenen futuras enfermedades crónicas dentro de la
comunidad.

En este caso dado los datos aportados por la paciente,

más los de su familia, uno se percata que el autocuidado de
sus patologías es muy limitado, a pesar que cumple
solamente con la terapia farmacológica, lo que nos demuestra
que no se necesita solo de los medicamente , sino de un
conjunto de factores que ayuden a mantener las patologías
estabilizadas.

Bibliografía

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Páginas 341-351. 6º Edición. Editorial Elsevier. Año 2007.

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Herdman. Edición 2010.

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y Martha Raile Alligood. 6º edición año 2007. Unidad 3, Teoría del deficit del
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Autor: Dr. Alejandro Fajuri. Sindrome Coronario Agudo lo que debe saber el
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