ASMA

Mariana Isidori
Clinica Médica
Htal Mi Pueblo
ASMA
Entidad clínica reconocida por:
o Obstrucción bronquial reversible
o Hiperreactividad bronquial
o Inflamación

Es una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas

que se asocia a intensa hiperreactividad bronquial
frente a diversos estímulos, ocasionando
obstrucción bronquial cuya intensidad varia
espontáneamente o por acción terapéutica.
EPIDEMIOLOGIA
• Gran variabilidad de un país a otro en relación con
factores genéticos y ambientales
• Niños >niñas
• Adultos jóvenes : > mujeres
• Ancianos: igual en ambos sexos
• Entorno y hábitos que aumentan incidencia de
asma: TBQ, dieta, alergenos ambientales
ANATOMIA PATOLOGICA

Lesión Típica: fragilidad del epitelio con infiltración

de este y la submucosa por células inflamatorias
con engrosamiento de la membrana basal (por
deposito de colágeno).
FISIOPATOLOGIA
Tener en cuenta:
 INFLAMACION BRONQUIAL: intervienen células,
mediadores químicos y neurotransmisores.
 ALERGIA Y ATOPIA: relación de asma con eccema
y rinitis (Predisposición hereditaria?: ATOPIA).
Reacción ante un alergeno que genera obstrucción
bronquial :ALERGIA
ALERGENO: antigeno capaz de desencadenar
hipersensibilidad inmediata (inicia a los 10-15
minutos) ó tardía (inicia a las horas)
FISIOPATOLOGIA
 HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL:
Tendencia del árbol bronquial a la respuesta
broncoconstrictora excesiva frente a diferentes
estímulos (fisicos ó químicos ).
Relación con anormalidad en la inervación
adrenergica, alteración en las catecolaminas
circulantes, defectos de los receptores B, aumento
del tono vagal normal
 FACTORES
DESENCADENANTES

Factores directos Factores indirectos

Infección respiratoria viral Ejercicio

Alergenos Alergenos y aditivos alimentarios

Tabaco Fármacos

Contaminantes atmosféricos Sinusitis

Frío y humedad Menstruación

Embarazo

Reflujo gastroesofágico
EXPLORACION FISICA
Se manifiesta clinicamente por disnea, tos y aumento
de secreciones bronquiales. Auscultacion: roncus y
sibilancias, hipoventilacion.

AGUDIZACION: es grave cuando requiere tto

inmediato.2 tipos de reagudización:
 Subaguda: empeoramiento progresivo que
comienza con síntomas nocturnos haciéndose
luego diurnos con disnea ante mínimos
esfuerzos.Uso continuo de broncodilatadores.
 Súbita: cuadro grave que aparece en minutos
CLASIFICACION CLINICA
INTERMITENTE LEVE: menos de 2 episodios de st
leves por semana, asintomático entre crisis,
exacerbación leve y de corta duración, menos de 2
episodios de st nocturnos por mes.

PERSISTENTE LEVE: hasta 2 episodios de st por

semana, exacerbaciones que pueden o no interferir
con la actividad física, menos de 2 episodios de st
nocturnos por mes.
CLASIFICACION CLINICA
MODERADA: st diarios, uso diario de B2 de acción
corta con limitación de la actividad cotidiana, mas
de 2 exacerbaciones por semana, mas de 1
episodio de st nocturnos por semana.

SEVERA: St continuos con limitación de actividad

física y cotidiana, exacerbaciones y st nocturnos
muy frecuentes.
La presencia de un solo st alcanza para clasif. al pte.
Siempre clasif. dentro del grupo de > severidad.
DIAGNOSTICO
VOLUMENES
V. Residual: vol. de aire que queda en los pulmones
luego de una espiración máxima (1200 ml).
V. Reserva Espiratoria: vol. max. de aire que puede
espirarse desde el reposo del aparato respiratorio
(1200 ml).
V. Corriente: vol. de aire movilizado en cada
movimiento ventilatorio a partir de la CRF ( 500 ml).
V. Reserva Inspiratorio: vol. max. de aire que puede
ingresar a los pulmones luego de inspirar un VC
(3100 ml).
DIAGNOSTICO
CAPACIDADES ( surgen de la suma de volumenes)
C. Residual Funcional: vol. de aire que queda en los
pulmones al finalizar la inspiración del VC .Suma de
VR + VRE. (2400 ml)
C. Inspiratoria: max. vol. de aire que se inspira desde
el reposo del ap. resp. Suma del VC + VRI.(3600
ml)
C. Vital: max. vol. de aire que se espira desde una
insp. max. Suma de VC + VRI + VRE (4800 ml)
C. Pulmonar Total: vol. de aire contenido dentro de los
pulmones al final de una insp. max. Suma de VR +
VC +VRE + VRI (6000 ml).
DIAGNOSTICO
VEF 1: max. vol. que se espira desde la CPT en el
primer segundo. ( 4 – 4,5 L)
( disminuye en obstr. y restric.)

I. TIFFENEAU: VEF 1/ CVF X 100

Normal: 75 – 85 %
( en una esp. max. una persona elimina el 80 % de su
CV en el primer segundo. Disminuye en
obstrucción)
DIAGNOSTICO
Realizar pruebas de función pulmonar: provee
información sobre SEVERIDAD, REVERSIBILIDAD
Y VARIABILIDAD DE LIMITACION AL FLUJO
AEREO. Confirman diag. de asma.
ESPIROMETRIA: de preferencia. para medir limitación
al flujo aéreo y reversibilidad. Un aumento > 12% en
el VEF 1 (ó >200ml) luego de adm. B2 indica
ASMA.
PICO FLUJO ESPIRATORIO: para diag. y monitoreo.
Cada pac. debe tener un registro basal para
comparar su evolución. Una mejoría en 60 L /min (ó
> 20% PFE pre broncodilatador) luego de un
broncodilat. inhalado ó una variación diurna en el
PFE > 20 % sugieren ASMA.
DIAGNOSTICO
I. Sospecha clínica Sintomas Asmáticos

II. Confirmación diagnóstica ESPIROMETRÍA y prueba broncodilatadora

En el margen de referencia Patrón obstructivo

Medida domiciliaria de flujo Respuesta Broncodilatadora Respuesta Broncodilatadora

espiratorio máximo (PEF) significativa no significativa

Variabilidad PEF Variabilidad PEF Prueba terapéutica

y repetir espirometría
< 20% > 20%

Prueba de broncoconstricción Normalización Persistenc

del patrón patrón obst

Negativa Positiva
Reevaluació

Reevaluación
ASMA

III. Diagnóstico causal Prick-test a neumoalergenos

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 EPOC
 Bronquiectasias
 Disfunción de cuerdas vocales
 Otras obstruccciones laríngeas (malformaciones)
 Traqueítis
 Traqueomalacia
 Enfermedades pulmonares intersticiales difusas
 Tumores: broncopulmonar, laríngeo, traqueal
 Cuerpo extraño inhalado
 Fibrosis quística
 Enfermedades cardíacas: insuficiencia cardíaca, valvulopatías
 Reflujo gastro-esofágico
 Tos por IECA
 Tromboembolismo pulmonar
 Disnea psicógena
TRATAMIENTO - OBJETIVOS

Mantener al pte. ast. y sin crisis la > cantidad de

tiempo y con los < ef. adv.

Prevenir exacerbaciones

Estabilizar lo antes posible la función pulmonar en

las crisis.
TRATAMIENTO – MEDIDAS
GRALES

Educar al paciente y fliares. sobre: técnica de

administración de farmacos., reconocimiento
temprano de st y de una crisis, conducta a seguir
ante agravamiento de los st, conocimiento de
factores agravantes y desencadenantes, técnica de
administración de fármacos.
TTO FCOLOGICO-B2 ACCION
CORTA

INDICACIONES:
 Primera elección en agudo (rápido comienzo de
acción con > potencia broncodilatadora)
 En crónico: a demanda

 Asma leve: único farmaco de control

 Usar 10 minutos previos al ej.fisico

 Administración: inhalatoria (elección)

EJEMPLOS: salbutamol, formoterol, terbutalina

B2 ACCION PROLONGADA
INDICACIONES:
 En forma reglada cada 12 hs
 En asma mod. con st persistentes cuando con dosis
mod. de GC inhalatorios no se alcanzo control
 Antes de dormir para manejo de st nocturnos en
fase estable
 30 min. antes de la act. fisica
 No se recomiendan en pac. que no usan GC
inhalatorios reglados
EJEMPLOS: salmeterol y formoterol (aerosol y polvo
seco)
CORTICOIDES INHALADOS
INDICACIONES:
 Asma leve persistente (dosis baja)
 Asma mod. (dosis medias)
 Asma severa (dosis alta)
 Usarlo reglado 2 veces por día (o 1 por día para mejorar
adherencia)
Potentes antiinflamatorios
Reducen st. diurnos y nocturnos y frecuencia y gravedad de las
crisis
Su efecto max. se manifiesta plenamente luego de 30 días y se
suspende al retirarlos
Efect. adv. sistémicos son raros, dosis dependiente.
EJEMPLOS: beclometasona, budesonide, fluticasona
CORTICIODES SISTEMICOS
INDICACIONES:
 Crisis mod. a severa

 Evita recaídas en pac. dados de alta en la guardia

 Asma severa (con GC inhalatorios a altas dosis e

inhib. de leucotrienos)
Para ganar control se pueden dar por 7 días en
cualquier momento y fase de la enfermedad
EJEMPLO: prednisona (40 – 60 mg/ dia)
ADMINISTRACION: vo / ev con efecto similar
CROMOGLICATO

INDICACIONES:
 Alternativa en asma por ejercicio

 Manteimiento primario de elección en niños

 Alternativa en asma por alergenos

Acción: estabiliza mbr de mastocitos

INHIBIDIRES RECEPTORES DE
LEUCOTRIENOS

Similar indicación que CI. pero se desconoce su

seguridad a largo plazo.
Administración oral
EJEMPLOS: montelukast, pranlukast
ANTICOLINERGICOS
BROMURO DE IPATROPIO: solo para crisis en
conjunto con B2 de acción corta
 TRTAMIENTO DE
MANTENIMIENTO
AA2-CD Esteroi AA2-LD ARLT Teofilina Esteroides
inh vo vo vo
inh
des
inh

añadir si
Persistente a demanda >1.000 g/día
S=50-100 g/día añadir si control control
F=9-36 g/día insuficiente 100-300 insuficiente
Grave mg/12h ajustando
a mínima dosis

Persistente a demanda
S=50-100 g/d añadir si dosis
200-1.000 g/d F=9-36 g/d  esteroides inh
Moderada (>800 g/día)

Persistente alternativa en
<500 g/día
Leve a demanda algunos casos a
esteroides inh

Intermitente a demanda
EVALUACION DE LA GRAVEDAD
DE LA CRISIS
Leve Moderada Grave

Disnea Al andar Hablando En reposo Lactante: no

Lactante: llanto corto, come
dificultad para
alimentarse
Frecuencia Normal o Adultos y niños >5 Adultos y niños >5 años:
respiratoria aumentada años: 20-25 respir/ min. 25/ min.
Niños 2-5 a: 20-50/ min. Niños 2-5a > 50/ min.

Frecuencia <100 pul/ min Adultos y niños >5 Adultos y niños >5 años:
cardíaca años: 100-120 pul/ min. >120 o bradicardia.
Niños 2-5 a: 100- Niños 2-5 años >130/ min
130/min
MANEJO DE
EXACERBACIONES
Pacientes con alto riesgo de muerte:
 Historia de asma grave que requirió IOT y ARM

 Hospitalizados en el ultimo año

 Toma actualmente o dejo de tomar recientemente

GC orales
 Dependientes de B2 inhalados de acción corta

 Trast. psiquiátricos o sociales

 Incumplimiento del tto

ATAQUE GRAVE
Disnea en reposo, palabra entrecortada,
adormecimiento, desorientación, bradicardia,
taquipnea (>30x´)
Sibilancias audibles sin estetoscopio ó ausentes
Fc >120x’
PFE < 60% del valor predictivo o del mejor valor
personal previo
Paciente agotado
No hay rta. pronta al tto. broncodilatador ni
sostenida durante 3 hs
No hay mejoría en 2 hs
ATAQUE LEVE

Reducción del pico flujo < 20 %

Síntomas nocturnos
Aumento del uso de B2
PUEDEN MANEJARSE EN EL HOGAR
TRATAMIENTO DEL ASMA
AGUDO
B2 inhalados de acción rápida:2 – 4 inhalaciones
cada 20 min en la primera hora
GC orales (0,5 – 1 mg prednisona/kg/dia)
O2 (alcanzar sat 95%)
Combinacion de B2/anticolinergicos mejora VEF1 y
PFE
METILXANTINAS NO estan recomendadas si se
usan altas dosis de B2 ihalados, pero si estos no
estan disponibles usar teofilina
 Historia y Exploracion física Confusión, coma
Nivel de cenciencia Bradicardia, hipotensión
Valoración

Frec respiratoria- cardíaca Torax silente

Tensión arterial Cianosis
Auscultación
Pulsioximetria Sat02<92%
PEF o FEV1 PEF <33%
>70% >50-70% <50%
Leve Moderada Grave Riesgo vital
Salbutamol 5mg NEB. Salbutamol 5mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEB
(4 inh /10 min) Hidrocortisona IV 200 mg o equivalentes
Tratamiento

Oxígeno 40-60% si Sat02<92%

Mejoría clínica y PEF
mantenido en 60’
No mejora
UCI
PEF en cada paso Salbutamol 5mg cada 30’ (hasta 3 veces)
Gases art. si SatO2<92%
Rx tórax No mejora
Sulfato de magnesio IV 1-2 g en 20’
Aminofilina IV
Asegurar fluidoterapia

>70% >50-70% <50% No mejora

Alta Ingreso hospital
Decisión

•Esteroides inhalados a dosis elevadas
•Agonistas-adrenérgicos  2 larga duración y rescate
•Prednisona o equivalente VO, 40-60 mg
•Plan escrito de tratamiento
•Control médico en 24-48 horas
•Salbutamol 5mg + b.ipatropio 0,5 mg/ 4-6 horas
•Hidrocortisona IV 100 mg o equivalentes cada 6 horas
•Oxígeno 40-60% si Sat02<92%
•Control PEF y gases a las dos horas si precisa
CRITERIOS DE ALTA
 1º Mejoría significativa en los síntomas asmáticos y capacidad
para deambular correctamente sin disnea

 2º No requiere medicación broncodilatadora de rescate durante la

noche. Tiempo mínimo entre cada administración de
broncodilatador > 4 horas

 3º La exploración física es normal o casi normal

 4º El FEV1 o el PEF > 70% o del mejor valor personal, con una
variabilidad diaria < 25%

 5º SatO2 > 90%

 6º El tratamiento administrado al paciente se hace de forma oral o

inhalada, y de forma adecuada
CONTROLES
Toda exacerbación: en el día
Alta de la sala o guardia: en 24 – 48 hs
Asma no controlada: cada 2 – 3 meses
Asma no contr. Interm.o persist. Leve: cada 6
meses
Asma no controlada persist. mod. o grave:
cada 3 a 6 meses
Asma ast: 1 por año