ENTREVISTA A PADRES DE FAMILIA 2022

NOMBRE DEL NIÑO(A):_____________________________________________________ DNI:________________

1. NACIMIENTO
PARTO: ( ) normal ( ) cesárea Fecha de Nac.:_____________ Numero Hijos: _____ Lugar que ocupa:_____
PAIS:______________ DEPARTAMENTO: ____________ PROVINCIA:___________ DISTRITO: _______________
DIRECCION ACTUAL: ________________________________________________________________________________

2. DATOS DE LOS PADRES

MAMÁ
Nombre DNI Fecha de Nac.
Lugar de Grado
Ocupación
trabajo instrucción
celular Teléfono Vive con el niño
Religión

PAPÁ
Nombre DNI Fecha de Nac.
Lugar de Grado
Ocupación
trabajo instrucción
celular Teléfono Vive con el niño
Religión

3. ACTIVIDAD PSICOMOTRIZ:
A los cuantos meses levanto la cabeza___________ A los cuantos meses se sentó _____________________
A los cuantos meses gateó _________________ A los cuantos se paró con apoyo _____________________
A los cuantos meses caminó _________________ A qué edad controlo sus esfínteres (dejo los pañales)________
A los cuantos meses habló las primeras palabras____ A qué edad habló con fluidez ______________________

4. LENGUAJE
¿Cómo es su pronunciación?_________________________________________________________
Lo lleva a terapia de lenguaje? _______________________________________________________

5. SALUD (COLOCAR FECHA Y EDAD EN CADA RECUADRO)

VACUNA 1° DOSIS 2° DOSIS 3° DOSIS 1° REFUERZO 2° REFUERZO
BCG
Vacuna contra antipolio (OPV) + Pentavalente (HEP B-
HIB-DPT)
Rotavirus + neumococo
Vacuna contra la influenza
Vacuna contra Sarampión, Paperas y Rubéola (SPR)
Vacuna contra la varicela
Vacuna contra la hepatitis A (HEP A)
INFLUENZA
Contra el COVID
CONTROL DE ENFERMEDADES

ENFERMEDAD EDAD FECHA RESULTADO PRIMER CONTROL SEGUNDO RESULTADO

TAMIZAJE DE ANEMIA

ENFERMEDADES QUE PADECE EL NIÑO:…………………………………………………………………………………………………………………….

ALERGIAS QUE PADECE:…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
EXPERIENCIAS TRAUMÁTICAS:…………………………………………………………………………………………………………………………………..
¿Tiene seguro médico?_______ Marque la opción: SIS ( ) ESSALUD ( ) Otro seguro privado ( ) ¿Cuál?________
¿Cuánto pesa su niño? __________________ ¿Cuánto mide? _______________________

VACUNAS DE LOS PADRES PARA EL COVID- 19: marcar con X según las dosis que tenga

1 ERA DOSIS 2DA DOSIS 3 ERA DOSIS

MAMÁ
PAPÁ
APODERADO (solo en el caso que el niño viva con un apoderado)

6. AUTONOMIA:
¿Su niño aun usa pañal? SI ( ) NO ( ) Su niño ¿come solo? SI ( ) NO ( )
¿se viste solo? SI ( ) NO ( ) ¿va al baño solo? SI ( ) NO ( )
¿Se baña solo? SI ( ) NO ( )
¿su niño usa mascarilla? Siempre ( ) A veces ( ) Nunca ( )

7. VIVIENDA:
Tipo de vivienda: Casa departamento Compartida ¿En construcción? SI NO

Material de construcción de su vivienda Noble (ladrillo) madera estera otro:____________

¿Cuántas habitaciones tiene?____________ ¿Tiene patio? SI NO

¿Tiene espacio para jugar y/o movilizarse adentro de la casa? SI NO

Tipos de servicios que posee: luz gas agua teléfono fijo cable Internet

¿Su niño pasa algún tiempo solo? SI NO ¿Cuándo? __________________________________

¿Con quién se queda el niño cuando usted trabaja? _______________________________________________

8. CONECTIVIDAD: referida a la conectividad del adulto que estará a cargo del niño
¿Tiene celular smarphone? SI ( ) NO ( )

¿Qué proveedor es? CLARO ( ) MOVISTAR ENTEL ( ) BITEL ( ) OTRO:_____________

¿su celular tiene internet? SI ( ) NO ( )

¿tiene teléfono fijo? SI ( ) NO ( ) teléfono fijo :_____________________

¿tiene correo electrónico? SI ( ) NO ( ) correo: ________________________________________

¿tiene PC ó LAPTOP O TABLET? SI ( ) NO ( )

¿tiene internet en casa? SI ( ) NO ( ) Tiene TV SI ( ) NO ( )

 Situación y Contexto
NOMBRE DEL NIÑO (A): ___________________________________________________________________

Contexto familiar
1 Cuando el padre, madre o apoderado salen
a trabajar ¿Quiénes se quedan a cargo del
niño o la niña?
2
¿Cuáles son las actividades que más
disfruta el niño o la niña encasa?

3
¿Cuáles son las actividades que no disfruta
realizar el niño o la niña?

4 ¿Qué actividades han realizadoen familia

en los meses de verano del 2021 (enero y
febrero)?
CONTEXTO SOCIOEMOCIONAL
5 ¿Cómo ha sido el comportamiento de la niña
/niño en este tiempo de confinamiento? Este
comportamiento persiste actualmente?
6
¿Qué cambios ha presenciadoen su
comportamiento durante este tiempo?

7 ¿Cómo se comunica con sus amigos más

cercanos?

OPORTUNIDADES DE APRENDIZAJE EN CASA

8 ¿Qué actividades de movimiento y
juegos realiza la niña o niño? Cuenta
con un espacio?
9
¿Quién le explica y dialogacon la niña o
el niño sobre la actividad escolar a
desarrollar?
10
¿Usted o algún familiar lee o narra
historias a la niña o niño?¿Qué tipo de
texto lee?¿Con que frecuencia lo hace?
ACCESO A LA ESTRATEGIA APRENDO EN CASA
11 ¿Cuenta con Internet?¿tienes alguna
dificultad?

12 A través de que medio acede aAprendo

en casa

13 ¿Qué horarios dispondría usted para

comunicarse con la maestra ?

14 ¿Cómo fue su participación de aprendo

en casa 2021? Frecuente, intermitente,
no participó

OTROS DATOS:
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COLOCAR LOS DATOS DE 3 FAMILIARES QUE PUEDAN RECOGER A SU NIÑO/A EN CASO DE EMERGENCIA.

APELLIDOS Y NOMBRES TELÉFONO

N° DEL FAMILIAR DNI

1
2
3

_________________________________________
FIRMA DEL PAPÁ O MAMÁ O APODERADO