ANAMNESE HOLISTICA DATA DE AVALIAGAO: _/ _/ Nome: Estado Civil Enderegor ___Nascimento: _/_/ Bairro: Cidade: ___fstado:__ - CEP: Idade: — Telefone Res. Celular: Atividade Profissional: HABITOS Ingestao de bebidas alcodlicas: () frequentes () ocasional Fumo: () sim () nao média didrias Sono: ( ) mais de 8 horas () menos de 8 horas Pratica de esportes regularmente:()sim()naéo qual Pratica de ginastica regularmente: () sim () nao frequéncia: Caminha regularmente: () sim () ndo Pratica dieta hipocalérica: ( ) sim () nao Acompanhamento médico: () sim () néo. Ingestdo de agua: () moderada () abundante Ing. Prolongada de medicaments ( ) sim () nao qual: Ingestio de onovulario () sim () ndo Uso de DIU: () sim () no Girurgia ocular: () sim () nao tempo: INSTITUTO Leng Tae ‘www.institutolongtao.com.br Pagina 1EPISODIOS ORGANICOS () Cardiaco ( Renal () Girculatéria (pressaio) ( Epilepsia () Labirintite () Fobia () Diabete () Endécrino () Respiratério (Bronquite/Sinusite) () Ginecolégico () Gastrointestinal () Ortopédico (Reum, Coluna) () Enxaquecas () Crises frequentes de alergia E portador de: () Marca Passo () Placas, Pinos, Prateses ) Numero de gestacées: Numero de filhos: Metal: 0/1 ~ Pulmio ¢ LG. ~ Naz ~ Pele e Pelos ~ Choro (tristeza, pesar, preoeupagio, depressio, apatia) ~ Asma, bronquite, problemas de pele alerias. constipagdo,dvericulte, eccemas ‘Aquat 2/2 - Rins e Bexiga ~ Ouvidos ~ Osso ~ Medo ~ Gemido (culpa, trauma, medo, inseguranga, desanimo) ~ Osteoporose, artite,artrose, surdez, problemas na medula, clung, calcul rena, insufcigncia renal, cise, edema problemas cerebras, Madeira 4/5 ~Figado e VesiulaBiliat ~Olhos ~Tend&es ~ Zanga ~ Grit rustracio,ressentimento, dio initabiidade, insénia,sonhar) ~ problemas tendinos musculares, desequilrios menstruis, emxaqueca, insbnia,sonclénca, calcula bila, hepatite,cirase. Fogo: 6/7 - Coracio eID ~ Lingua ~ Vascular ~Alegria- Riso (ansiedade, depresso,tisteza, eufovia trauma, di, culpa) = problemas catdiacos, alteragio de P.A, AVG, varizs, hemorroidas ‘Tarra: 8/9 - Bago Péncreas e Eetimago ~ Boca - Musculos ~ Pensamento - Canto (preccupario, pensamento, indesejado, obsessdo) ~ problemas muscuares, hormonais,treoide, tendéncia a diminuigdo de imunidade, diabetes, gastite,lombalgia. INSTITUTO Leng Tae ‘www.institutolongtao.com.br Pagina 2Perguntas 1. Sofre de cansago eu debiidade geval? 7 ies doente com facade? 7 Possu mau odor corporal ou mau Hato? “Tem problemas com a digestio de certos alimentos? 5 Ingere carne vermalha com frequinda? {Tem problemas pré-menstuais? o 7. Willen se de antbicos com Wequandat Consors bebidas aloe? | S| Tem mudlangae de hamor constantes? Th Sots de serge TE. Postal ohevas? 1 Fama? 75. Tem memésia face ou afculdade de eancentraglo? 14, Consideranse poco resitente a GOenGaeT ‘TS: Costume Bota ap0s a5 TEREST 16. Softe de stress? a7. Tem problemas de pale? a. Ingers doves e/ou aliments processades com Frequende? 1S, Costuma consuir derivados do fete? 2. Dove mal? ‘Pi Suse unhae So faces? | DE SEAS CHORES CEO FRTECATOE 0 INTO MUO? Zin Ingere muitos alimentos gorduresos ou Fituras? ir lngere pouses legumes e verduras? BE Saie de caimbras? 26: Esta exposto & polugao ambiental? D Davime a0 Senter? 2B: Teme muito café ou bebidas gososas? ° "2, Descontrolaze com falidade? 30; Tem sensibiidade a certas alimentos @ produtos quimicos? o “BL tem algun tipo de micase? "Fa, Breocupa-se em excesso? "BE Tvka-se com faclidade? “Fa pause eversiae? 135, Tem excesso de mucasidade no nariz ou garganta? TOTAL POR COLUNA: INSTITUTO Long Toe ‘www.institutolongtao.com.br Pagina 3SISTEMAS Digastivo | Intestinal | Circul_| Nerwoso | Imonol | Respivat | Urinaio | Glandular _| Estrutural COLUNAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Brcelente 0-1 0-1 7 0-1] 0-1 a 7 0-1 7 Bom 23 23 T 2-3 | 2-3 T T 23 T Regular a5 a5) 2-3 | 4-5 | #35 | 2-3 73 a6 T3 Bano o o oo e er a a 7 a RESULTADO: INDICAGOES: INSTITUTO Leng Tae ‘www.institutolongtao.com.br Pagina 4INSTITUTO Leng Tae ‘www.institutolongtao.com.br Pagina 5