ANEXO N° 01

FORMATO DE COTIZACIÓN DE SERVICIOS

(Directiva General N° 003-2021-ANA-J-OA)

Señores:
AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA
ADMINISTRACION LOCAL DE AGUA TARMA
Presente.-

De Nuestra consideración.
Por la presente y en cumplimiento a los términos de referencia para el servicio de pruebas rápidas de
antígeno para el descarte del COVID-19, a las cuales declaro mi sometimiento expreso, presento mi
oferta técnica - económica conforme al siguiente detalle:

PRECIO PRECIO
ITEM DESCRIPCIÓN
UNITARIO TOTAL

01 Servicio de realización de siete (07) pruebas rápidas de 80.00 560.00

antígeno para el descarte del COVID-19 a los servidores de
la ALA Tarma que realizan labores de manera presencial,
en el marco del estado de emergencia sanitaria, la
vigilancia de la salud de los trabajadores con riesgo de
exposición a COVID-19 y la normativa vigente
SUB TOTAL S/. 474.58
I.G.V. S/. 85.42
TOTAL S/ 560.00

 RUC N°: 20486863626

 Razón Social de la empresa: HEALTH AND SAFETY OCCUPATIONAL S.A.C.
 Nombre del Representante o Contacto: HUGO ARREDONDO CRISTOBAL
 Teléfono fijo o móvil del Contacto: 991528444
 Correo Electrónico del Contacto: cotizaciones@hysoccupational.com
 Plazo de Prestación del Servicio: El servicio se realizará el día 28 de marzo de 2022.
 Registro RNP- SERVICIOS: VIGENTE
 Lugar de Prestación del Servicio: CLINICA H&S – SEDE SAN RAMON
 Forma de pago: Dentro de los 15 días calendarios siguientes a la conformidad del servicio y de
entregado el comprobante de pago correspondiente
 Vigencia de la oferta: 01 MES

Asimismo, cumplo con todo lo indicado en los Términos de Referencia y me comprometo a prestar el
servicio requerido en su totalidad.

San Ramón, 24 de marzo del 2022

 ANEXO N° 02

FORMATO DE DECLARACION JURADA DEL PROVEEDOR

(Directiva General N° 003-2021-ANA-J-OA)

Señores:
AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA
Presente.-

El que se suscribe, Hugo Arredondo Cristóbal, Gerente General de HEALTH AND SAFETY
OCCUPATIONAL S.A.C., identificado con DNI N° 20039490, domiciliado en Jr. Junín N° 1386, Distrito
del Tambo, Provincia de Huancayo, Región Junín, presento mi propuesta al requerimiento solicitado
por la AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA para la presente contratación; y DECLARO BAJO
JURAMENTO lo siguiente:

1. Que no tengo impedimento legal para participar en la presente contratación, ni para contratar con el
Estado.
2. No tener vínculo de parentesco hasta el segundo grado de consanguinidad o de afinidad, o vínculo
matrimonial, o convivencia, con funcionario o servidor público de la AUTORIDAD NACIONAL DEL
AGUA, que gozan de facultad de servidores o que tengan injerencia directa o indirecta en el proceso
de selección, bajo cualquier modalidad contractual.

En caso de tener relación de parentesco hasta el segundo grado de consanguinidad o de afinidad, o

vínculo matrimonial, o de convivencia, con servidores de AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA, que no
se encuentra comprendido en la prohibición señalada en el párrafo anterior, sírvase indicar la siguiente
información:
Nombres y Apellidos Dependencia Parentesco

3. Conozco y acepto las condiciones establecidas en los Términos de Referencia y/o Especificaciones
Técnicas; en base a ello, me someto a la contratación.
4. Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del
presente.
5. Luego de haber examinado los Términos de Referencia y/o Especificaciones Técnicas, declaro
cumplir con ellas, y me comprometo a atender el requerimiento dentro de los plazos previstos y
acorde a las condiciones y la descripción del bien o servicio, en caso de ser contratado.
6. Conozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General
y normas conexas, así como de las contenidas en la Ley N° 30225, Ley de Contrataciones del Estado
y su Reglamento, por lo que me someto a las sanciones legales que en mi contra se pueda generar,
en caso de faltar a la verdad en mis declaraciones.
7. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como respetar el principio de
integridad.
8. Que a efectos de la notificación de la orden de compra y/o servicio derivada de la contratación menor
o igual a 8 UIT cumplo con proporcionar la información de contacto: Teléfono 991528444, email:
cotizaciones@hysoccupational.com

San Ramón, 24 de marzo del 2022

 ANEXO N° 03

FORMATO DE CARTA DE AUTORIZACIÓN DE PAGO CON CCI (Bs y Ss)

(Para el abono en la cuenta bancaria del proveedor de bienes y servicios en general)
(Directiva General N° 003-2021-ANA-J-OA)

Señores:
AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA
Presente.-

Asunto: Autorización para el pago con abonos en cuenta.

Por medio del presente, comunico a usted la razón social y detalle de la cuenta bancaria con la que
cuento:

Nombre o Razón Social del proveedor HEALTH AND SAFETY OCCUPATIONAL S.A.C.
contratado
RUC N° 20486863626
Nombre del Banco BANCO DE CREDITO DEL PERU
Tipo de Cuenta (corriente, ahorros, etc.) CORRIENTE
Moneda SOLES
Número de cuenta 355-1868183-0-92
Código de Cta. Interbancaria (CCI) 002-355-001868183092-65
(número de 20 dígitos)*
N° de cuenta de detracción (de ser aplicable) 00381-100472

Al respecto, le agradeceré se sirva disponer lo conveniente para que los pagos a nombre de mi
representada sean abonados en la cuenta que corresponde al CCI del citado Banco.

Asimismo, dejo constancia que el comprobante de pago a ser emitido por mi representada, una vez
cumplida o atendida la correspondiente Orden de Compra y/o Servicio o las prestaciones en bienes y/o
servicios materia del contrato, quedará cancelada para todos sus efectos, mediante la sola acreditación
del importe del referido comprobante de pago a favor de la cuenta en la entidad bancaria, a que se
refiere líneas arribas.

Atentamente,

San Ramón, 24 de marzo del 2022

 ANEXO N° 04

DECLARACION JURADA DE ACREDITACION DE DISPONIBILIDAD DE EQUIPOS DE PROTECCION

PERSONAL

EL QUE SUSCRIBE HUGO ARREDONDO CRISTOBAL, GERENTE GENERAL DE LA EMPRESA

HEALTH AND SAFETY OCCUPATIONAL S.A.C., CON RUC Nº 20486863626, CON DOMICILIO
FISCAL EN EL JR. JUNIN N° 1386 – DISTRITO DE TAMBO, PROVINCIA DE HUANCAYO, REGION
JUNIN

DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE LA SR. IVAN ANYELO CERRON PIIÑAS, IDENTIFICADO CON
DNI Nº 7050449, PERSONAL QUE DESARROLLARA LA TOMA DE PRUEBAS RAPIDAS DE
ANTIGENO EN LA RED DE CLINICAS H&S, SE ENCUENTRA IMPLEMENTADO CON EQUIPOS DE
PROTECCION PERSONAL PARA BRINDAR EL SERVICIO, TALES COMO:

- MASCARILLA DESCARTABLE
- CARETA FACIAL
- UNIFORME PERSONAL
- BATA DESCARTABLE.
- GUANTES QUIRURGICO

San Ramón, 24 de marzo de 2022

 ANEXO Nº 05

DECLARACION JURADA DE NO PERTENECER A GRUPO DE RIESGO

Yo Iván Anyelo Cerrón Piñas, identificado con DNI Nº 70504499 y con domicilio en la Av-
Mariscal Cáceres S/N – Ahuac – Chupaca, mediante la presente, en mi condición de trabajador
de la empresa HEALTH AND SAFETY OCCUPATIONAL S.A.C., DECLARO BAJO JURAMENTO:
QUE NO PERTENEZCO al Grupo de Riesgo ante complicaciones por COVID-19, por los
motivos siguientes:

- Factor de edad mayores de 65 años

- Factor clínico, es decir, comorbilidades: hipertensión arterial no controlada,
enfermedades cardiovasculares graves, cáncer, diabetes mellitus, asma moderada o
grave, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia renal crónica en tratamiento con
hemodiálisis, enfermedad o tratamiento inmunosupresor, obesidad con Índice de Masa
Corporal (IMC) de 40 a más.

San Ramón, 24 de marzo de 2022

Firma___________________________

Huella digital

DNI____________________________
 ANEXO N° 06

DECLARACION JURADA

YO, HUGO ARREDONDO CRISTÓBAL, DENTIFICADO CON DNI N° 20039490,

DOMICILIADO EN EL JR. JUNÍN N° 1386, DISTRITO DEL TAMBO, PROVINCIA DE
HUANCAYO, REGIÓN JUNÍN, GERENTE GENERAL DE LA EMPRESA HEALTH
AND SAFETY OCCUPATIONAL S.A.C., CON RUC N° 20486863626, DECLARO
BAJO JURAMENTO QUE MI EMPRESA CUENTA CON MAS DE 11 AÑOS DE
EXPERIENCIA BRINDANDO EL SERVICIO DE EXAMENES OCUPACIONALES Y
LABORATORIO EN GENERAL, A ENTIDADES PUBLICAS Y PRIVADAS EN LOS
DEPARTAMENTOS DE LIMA, JUNIN, HUANCAVELICA Y PASCO Y CONTAMOS
CON PROFESIONALES CALIFICADOS EN EL RUBRO.

SAN RAMON, 24 DE MARZO DE 2022.