SOLICITUD DE DEVOLUCION

(Pagos indebidos o en exceso)

 DATOS DEL SOLICITANTE: *

APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACIÓN O RAZON SOCIAL

N° DNI * N° RUC TELEFONO FIJO Y/O CELULAR * CORREO ELECTRONICO *

 DOMICILIO: *

 CONCEPTO DE PAGO INDEBIDAMENTE O EN EXCESO: *

OMISO AL SUFRAGIO DISPENSA Y JUSTIFICACIÓN

OTROS: ……………………………………………………………..
OMISO A MIEMBRO DE MESA

DETALLE DE LA DEUDA

AÑO: PERIODO: IMPORTE: . N° RECIBO:

AÑO: PERIODO: IMPORTE: N° RECIBO:

 FUNDAMENTO DE HECHO: *

 DATOS DE LA PERSONA QUE PRESENTA LA SOLICITUD, EN CASO SEA DISTINTA AL CIUDADANO TITULAR O PERSONERO
LEGAL N° DNI APELLIDO Y NOMBRE
RELACION CON EL SOLICITANTE

Representante Legal
Carta Poder

Me comprometo en recabar en cualquier oficina del Banco de la Nación la devolución solicitado en el plazo máximo de 20 días
calendarios de recibida la comunicación por la Oficina de Tesorería del JNE

Firma y/o huella digital del Administrado o Representante Firma y sello de recepción

NOTA: La persona distinta al ciudadano Titular que solicite la devolución, superior al 10% de la UIT obligatoriamente deberá adjuntar Carta Poder Legalizada para
su atención.
NOTA:
1. SI HASTA LA FECHA INDICADA NO SE APERSONA A COBRAR LA DEVOLUCIÓN, AUTOMATICAMENTE SE
ANULARÁ Y TENDRÁ QUE SER SOLICITADA NUEVAMENTE.
2. TODA DEVOLUCION ES UNICA Y EXCLUSIVAMENTE EN LA AGENCIA DEL BANCO DE LA NACION POR
DISPOSICÓN DE ACUERO A LA RESOLUCIÓN DIRECTORAL N°002-2020-eF/52.03.

*CAMPOS OBLIGATORIOS