FORMATO DE DECLARACION JURADA

Leonardo Raul Arce Noriega

Nombre y Apellidos……………………………………………………………….
60851569
Documento de Identidad / C.E / Pasaporte……………………………

las madreselvas 188 salamanca-ate

Domicilio………………………………………………………………………………..

960 255 010

Número Telefónico……………………………………………………………….
gemaarce29@gmail.com
Correo Electrónico…………………………………………………………………

Declaro bajo juramento, que no presento en el momento actual signos ni síntomas

respiratorios compatibles con el COVID-19 y que no he estado expuesto a personas con la
enfermedad o con los mismos síntomas en los últimos 14 días.
26/06/21
Fecha______________

Hora_______________

SIGNO / SINTOMA SI NO

Pérdida del sentido del

olfato y del gusto x

Fiebre
x
Dolor de Garganta
x
Dolores Musculares x

Tos
x

FIRMA_________________

La falsedad de lo anteriormente declarado, será sujeto a las medidas legales pertinentes