Evaluación y diagnóstico desde la clínica cognitivo conductual y psicoanalítica

Johana Daniela Acero Pérez

Geraldine Cruz Villa

Laura Valentina Zape Ayala.

Universidad Católica de Pereira

Nota de autor

Estudiantes de sexto (6) semestre de Psicología, Facultad de Ciencias Humanas, Sociales y de

la Educación.
Este trabajo escrito es producto del trabajo denominado “Evaluación y diagnostico
desde la clínica cognitivo conductual y psicoanalítica”, dirigido por los profesores que lo
integran. Los derechos patrimoniales de este producto corresponden al Programa de
Psicología de la UCP, los derechos morales a sus autores.

Jhoana Daniela Acero Pérez: Daniela.acero@ucp.edu.co

Evaluación y diagnóstico desde la clínica cognitivo conductual y psicoanalítica

Evaluación Cognitivo-Conductual
Para comenzar desarrollando el término evaluación en psicología clínica cognitivo conductual
se toma a Ballesteros (1984) quien plantea que:
La base fundamental de la evaluación conductual reside en el análisis funcional, es
decir, en el momento en el que se trata de establecer una serie de hipótesis funcionales
a través de las que se postulan variables que está controlando las conductas problema,
objeto de estudio. (p. 34)
La evaluación es entonces “una alternativa explicativa del comportamiento” (p. 35), la cual
tiene como meta “llegar a describir, clasificar o predecir la conducta de un sujeto o grupo de
sujetos con el objetivo de orientar o seleccionar” (p. 35) es decir, con la evaluación se trata de
explicar la conducta y sus cambios.
Ahora bien, se toma a Maganto (2010) quien establece que el objetivo de la
evaluación en los casos clínicos es la descripción de patrones de conducta específicos:
frecuencia de aparición, intensidad, número, duración y situación; cómo fue adquirida y
factores que mantienen determinada conducta; cuáles son los procedimientos de modificación
de la conducta del sujeto, cuáles son los factores que establecen, mantienen y controlan la
conducta a analizar.
Caballo (1997) establece evaluaciones desde diferentes trastornos psicológicos como
lo es por ejemplo el tratamiento cognitivo-conductual de las disfunciones sexuales y allí
explica que:
La evaluación tiene varios objetivos: el diagnóstico, la formulación del caso y
planificación del tratamiento, y el seguimiento del curso de la intervención. En el
contexto de las disfunciones sexuales, el objetivo inicial de la evaluación es el
diagnóstico, es decir, determinar si hay factores de riesgo psicosociales o del estilo de
vida que jueguen un papel significativo en el mantenimiento del trastorno. (p.177)
Otro ejemplo de esto para evidenciar la evaluación es el caso del Trastorno por Ansiedad
Generalizada planteado por Caballo (1997), la cual indica que dicha evaluación debe tener 4
medidas que son: Entrevistas estructuradas para el diagnóstico y evaluación de los resultados
del tratamiento, medidas de los síntomas del TAG, medidas de las variables clave asociadas
al TAG y medidas generales de la ansiedad y de la depresión. (p.223)
Es importante tener en cuenta la utilización vital de los autoinformes que según
Caballo, (1997) hay que indicar que aunque si bien es cierto que carecen de la necesaria
especificidad situacional y de respuesta, son, sin duda, los instrumentos de evaluación más
utilizados en la práctica clínica para determinar la intensidad de los síntomas, por un lado, y
para cuantificar los cambios habidos tras una intervención terapéutica. Entre los comúnmente
utilizados según sea el caso están: El cuestionario de miedos (fq) que consta de una subescala
de agorafobia, que tiene sólo cinco ítems y que se limita a evaluar las conductas motoras; el
inventario de movilidad (mí) que se compone de 29 ítems, y tiene por objetivo evaluar la
gravedad de la evitación conductual y el grado de malestar en los agorafóbicos; el inventario
de ansiedad y fobia social (spai) el cual cuenta con una subescala de agorafobia de 13 ítems,
que tiene por objetivo determinar si el malestar social experimentado por el paciente y entre
otros.
Caballo (1997) entonces, da cuenta de que la evaluación es la aplicación de
instrumentos para determinar el estado de la salud mental del sujeto y esta evaluación da paso
al diagnóstico clasificatorio del trastorno.

Formulación de caso en Clínica Cognitivo Conductual

En la terapia cognitivo-conductual es necesario explicar en primer lugar, de que se trata la
formulación de caso que, según Caycedo, et al. (2008) el papel central de este, está
relacionado con la importancia que tiene para la psicología clínica el análisis y la
organización de la información obtenida durante el proceso de evaluación e intervención; la
cual tiene implicaciones para el desarrollo de planes de intervención. Por lo tanto, es
considerado un proceso que se da de manera prescriptiva, así como normativa. Por otro lado
también indica que la formulación de caso proporciona la elección del tratamiento más eficaz
para el consultante pero que esta dependerá de las variables relevantes identificadas en el
mismo, y no del título diagnóstico que mejor describa su problemática. Según Luborsky
(1984) quien hace énfasis acerca de que, a nivel macro, la formulación de caso representa la
conceptualización del caso clínico.
 Según Tarrier (2006) El propósito de la formulación de caso es que proporcionar un
conjunto coherente de inferencias que describen y explican por qué la persona está pasando
este problema en este momento.
Para llevar a cabo un adecuado proceso de formulación Quant (2013) citando a
Haynes, Mumma & Pinson, (2009), indica que es indispensable contar con múltiples fuentes
de información, de forma que el clínico tenga la posibilidad tanto de describir ampliamente
las diferentes situaciones problemáticas del consultante, como también, de contrastar
información, con el objetivo de lograr el establecimiento de hipótesis explicativas; por
consiguiente, es de gran importancia tener en cuenta que una misma fuente puede estar
ofreciendo información tanto para la descripción, el planteamiento de objetivos y las
hipótesis.
Es importante indicar en este punto, que se debe establecer la hipótesis de adquisición
e hipótesis de mantenimiento, donde Quant (2013) citando a Barlow (2002) indica que la
hipótesis de adquisición implica la identificación de vulnerabilidades a nivel biológico y a
nivel psicológico, entendiendo ésta como la trasmisión de información genética, y
vulnerabilidad a nivel psicológico como la que hace referencia a las experiencias previas,
particularmente aquellas de falta de control y falta de predicción.
Por otro lado, hipótesis de mantenimiento son aquellos que permiten la comprensión
de las razones por las cuales, a pesar de múltiples intentos del consultante por solucionar sus
problemas, el nivel de insatisfacción se sigue presentando, así entonces, la hipótesis de
mantenimiento se conciben como aspectos relevantes que se articulan directamente con el
plan de tratamiento, ya que explica cuales repertorios problemáticos se conservan. (Quant,
2013 citando a Repp, Karsh, Munk & Dahlquist, 1995)
La formulación de caso debe constar de cuatro fases: la primera orientada a la
descripción, la segunda que permita la explicación de la adquisición y mantenimiento de los
problemas; la tercera donde se diseñe el plan de intervención, y finalmente la cuarta fase que
permita medir el impacto del proceso terapéutico. Entendiendo la primera fase como la
inicial, la cual permite indagar sobre la situación problema del consultante; la segunda dada
de forma explicativa, que tiene como objetivo establecer hipótesis; la tercera hace referencia
al diseño de la propuesta de intervención, lo cual involucra la hipótesis antes planteadas; y por
último, para la realización de la cuarta fase se necesitará de las medidas específicas que se
tendrán en cuenta para evaluar la efectividad del tratamiento, que generalmente son formatos
de registro, observación conductual, instrumentos psicométricos, entre otros. (Quant, 2013
citando a Ingram, 2012).

Evaluación Clínica Psicoanalítica

Principalmente para abordar la evaluación dada en la terapia psicoanalítica, continuando con
la línea explicativa, se toma como referente a Miller (2006) para evidenciar los primeros
aspectos que se dan y por tanto, que deben tenerse en cuenta en la evaluación y diagnóstico de
la clínica psicoanalítica.
Así entonces, se puede decir que el primer pedido en la experiencia analítica por parte
del analizante es la demanda de ser admitido como paciente; debido a que el analizante llega
donde el analista en la posición de hacer una demanda basada en una auto-evaluación de sus
síntomas, y pide un aval del analista sobre esa autoevaluación. (Miller, 2006)
Por lo tanto se considera necesario traer a colación un aspecto muy importante dentro
de la terapia analítica, ya que tal y como lo menciona Lacan, lo que posibilita la entrada en el
análisis son las entrevistas preliminares, esto tomando a Canelo, et al (2004) quienes realizan
la aclaración de que las entrevistas preliminares dan lugar a determinado tiempo de
evaluación precisamente previo al trabajo de la cura dado estrictamente por el discurso.
Así entonces, haciendo énfasis a lo que se refiere dicha entrevista preliminar se toma a
Carneiro, Pena y Cardoso (2016) quienes parten de lo apreciado por Lacan tomando el
concepto de entrevista preliminar como a esa puerta de entrada que da paso al análisis en un
tiempo de trabajo previo al discurso analítico, con lo mencionado se considera que esta
entrevista puede ser dividida en dos tiempos dados de la siguiente manera: inicialmente
basándose en el tiempo de comprender y posterior a esto el momento de concluir y acatar o no
la demanda, esto decidido por el analista.
Por consiguiente se entiende de las entrevistas preliminares, deduciendo a Bustos
(2011), que estas conllevan un proceso de intervención, interpretación y transferencia a partir
de lo que el sujeto manifiesta, de esta manera, “la transferencia abona el espacio y la libertad
para la interpretación, y la interpretación se relaciona con los espacios de intervención, es
decir, con las capturas del sujeto del inconsciente y sus efectos posteriores” (Bustos, 2011, p.
109) además se entiende que estos están dirigidos a verificar la demanda de análisis, a
evaluar, y diagnosticar.
Por último, se aclara que la evaluación se mantiene a partir del material que surge
por parte del analizado, es decir, Dor (1991) manifiesta que la evaluación es principalmente
subjetiva, ya que se sostiene a partir del discurso del paciente y el apoyo esencial es la
subjetividad del analista en su escucha.
Diagnóstico Psicoanalítico
Ahora bien, respecto al diagnóstico psicoanalítico se tomará a Dor (1991) quien determina
que en el campo de la clínica psicoanalítica es imposible establecer una relación con el
diagnóstico médico, precisamente porque allí se lleva el sujeto a otra razón. Primordialmente
“la única técnica de investigación de que dispone el analista es su escucha, la noción de
investigación instrumental ya no tiene vigencia, y el único material clínico suministrado por el
paciente es esencialmente verbal” (Dor, 1991, p. 16).
Knight (2006) en similitud con Dor (1991) presenta la distinción dada entre el
diagnóstico psicoanalítico y el médico, de esta forma manifiesta que el psicoanálisis es dado
como un procedimiento terapéutico, que se diferencia de un procedimiento médico, ya que
éste último se da por ejemplo, en la administración de insulina a un diabético en una dieta
calculada por lo tanto una extensión medida, o un procedimiento quirúrgico dado, como
realizar una gastroenterostomía; respecto a esto, el procedimiento del diagnóstico en
psicoanálisis tiene diferencias altamente significativas, por lo que cada psicoanalista, al
momento de realizar un análisis, se propone como un individuo con las capacidades
necesarias para intentar lidiar con las complejidades subjetivas de cada paciente. Esto se
evidencia al momento de aplicar las técnicas psicoanalíticas. Con lo planteado se considera
importante traer a colación a Canedo, et al. (2004) quienes comprenden dichas complejidades
subjetivas a través de las características significantes que consigo lleva el cuerpo, tomando
este como un cuerpo histórico formado por los dichos del Otro.
A partir de la diferencia planteada, Dor (1991) enuncia como el diagnóstico en clínica
psicoanalítica debe tomar los datos empíricos del caso, que puedan ser para el analista
objetivamente controlables; de esta forma el autor tiene en cuenta a Freud quien establece la
necesidad de someter un caso clínico a un análisis profundo para poder llegar a un
diagnóstico; seguido de esto se tiene en cuenta también la importancia de establecer un
diagnóstico para conllevar la orientación de un tratamiento, por ende en (1991) Dor, toma lo
dicho por Freud y esboza precisamente la condición necesaria del analista, requiriendo apoyo
de ciertos elementos, en el momento de llevar a cabo el diagnóstico y elegir la ruta
correspondiente para llegar a la cura.
Finalmente con respecto a lo anterior se tiene en cuenta a Soler, (1995) (citado en
Thompson, et al. 2014) quien sugiere que el diagnóstico consiste entonces en concluir sobre la
estructura, no tanto de la persona, sino sobre la estructura del material clínico que el paciente
presenta siendo este material el discurso del analizante.
Conclusiones
Con respecto a lo expuesto sobre la clínica cognitivo conductual y psicoanalítica, se considera
pertinente establecer convergencias y divergencias existentes entre estas. En primer lugar, se
establece una divergencia respecto a la terapia cognitivo conductual ya que esta genera un
número de sesiones aproximadas para tratar al paciente de acuerdo a su diagnóstico, mientras
que en la terapia psicoanalítica dura un tiempo que no es estimado con anterioridad. Además,
se denota que la terapia psicoanalítica se centra más en el discurso de la persona que en el
comportamiento de la misma, debido a que el psicoanálisis trabaja con el inconsciente
manifestado en el discurso, mientras que en el caso de la terapia cognitivo conductual su
centro es el comportamiento y la influencia de las funciones cognitivas, pensamientos y la
conducta. Por otro lado, existe una convergencia en la relación del profesional y el paciente,
dada gracias a que en ambos procesos de intervención clínica (cognitivo-conductual y
psicoanalítico) se establece en dicha relación un lazo que permite la comunicación y la
confianza, esto con el nombre de Empirismo Colaborativo en el caso de la terapia cognitivo
conductual y Alianza terapéutica en psicoanálisis. Como también, otra convergencia se
encuentra en que las dos trabajan en instancias que no se ven de manera explícita, es decir, en
el caso de la terapia cognitivo conductual se ve en el comportamiento pero antes de pasar a la
reacción corporal, la percepción no es algo que pueda ser públicamente observable en sí
misma pero si puede ser estudiada, en el caso de la terapia psicoanalítica la instancia psíquica
inconsciente tampoco se ve públicamente hasta que se presenta por medio del discurso.
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