DECLARACION JURADA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 PARA INICIO DE

ACTIVIDADES DE VACUNACION OFICIAL CONTRA CARBUNCO SINTOMATICO Y

EDEMA MALIGNO (TERCEROS AUTORIZADOS POR SENASA)

Se ha tomado conocimiento del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la

verdad:

1.- Información personal

Apellidos y Nombres:
DNI:
Dirección domicilio:

Ámbito de trabajo: _

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

- Sensación de alza térmica o fiebre SI NO

- Tos, estornudos o dificultad para respirar SI NO
- Expectoración o flema amarilla o verdosa SI NO
- Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID -19 SI NO
- Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles) SI NO

Soy persona con factores de riesgo para COVID-19: SI NO

Todos los datos expresados constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado que de
omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de los demás y la mía propia, lo cual, de
constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Fecha: / / Firma