Tecnología CAD-CAM

en Prótesis sobre Implantes

Prof. Dr. José Valdivia Osorio, DDS, Ms, PhD.

Especialista y Magíster en Rehabilitación Oral e Implantología Bucomaxilofacial.
Doctorado en Odontología, mención Implantología, Universidad San Leopoldo Mandic, Brasil.
Profesor Titular de Rehabilitación Oral e Implantología Bucomaxilofacial, Unoversidad Autónoma de Chile.
Director y Dictante de la Especialidad en Rehabilitación Oral, Director y Dictante de la Especialidad en Implantología BMF.
Universidad Autónoma de Chile.

JVO/Abril 2014
Santiago/ Chile
INTRODUCCIÓN
Las estructuras metálicas para prótesis sobre implantes, tradicionalmente obtenidas mediante técnicas de
colado, implican siempre un cierto riesgo de generar tensión y presiones inadecuadas sobre los implantes,
pues son muchas las etapas en las cuales se pueden introducir imperfecciones. Por lo tanto, podemos pensar
que el anhelado ajuste pasivo, más parece un mito que una realidad clínica.1

En este contexto la rehabilitación sobre implantes ha experimentado en los últimos años un salto tecnológico
en el que se han podido sustituir los procedimientos tradicionales de colado para la elaboración de las
estructuras protésicas para prótesis sobre implantes, por procesos totalmente automatizados mediante
tecnología CAD-CAM.2-3

La cantidad de sistemas CAD-CAM disponibles en el mercado es impresionante. De hecho, se ha vuelto dificil

para muchos odontólogos y técnicos de laboratorio realizar un seguimiento de estos avances y tomar una
decisión consciente a la hora de adquirir un sistema. Existe confusión acerca incluso sobre las funciones
básicas y del flujo de trabajo con tecnología CAD-CAM ya sea en el laboratorio dental y/o oficina.4

La sigla CAD-CAM (Computer aided Design – Computer Aided Manufacturing) nos indica que el diseño y la
fabricación de las estructuras restaurativas o protésicas son realizadas con ayuda de un computador.

Básicamente en un sistema de trabajo con tecnología CAD-CAM existen tres fases: Digitalización de la
preparación protésica, diseño o planeamiento virtual de la restauración o estructura protésica y producción
o manufacturación. Por lo tanto existen tres elementos fundamentales que debemos identificar:

Un escaner que es una herramienta para capturar y digitalizar tridimencionalmente la imagen de la

preparación dentaria, implante o pilar sobre implante, para de esta manera crear el troquel o modelo en la
pantalla del computador. Los escáneres tanto de laboratorio como de consultorio han tenido mejoras
significativas en los últimos años y actualmente pueden ofrecer una precisión impresionante, con diseño fácil
de usar y manipular. Esto es especialmente notorio en los nuevos escáneres confeccionados para ser usados
en la consulta. Han aumentado tremendamente la precisión de exploración y la velocidad, han llegado a ser
significativamente más pequeños y ahora son casi del tamaño de una habitual pieza de mano (Fig. 1).

Aunque los avances en impresiones ópticas intraorales son considerables, debemos mencionar que aún
existen algunas limitaciones para su uso, especialmente en casos de margenes cervicales ligeramente
subgingivales (Intrasulculares). En cuanto a la impresión convencional mediante elastómeros y obtención de
modelo en yeso para su posterior escaneado ya sea mediante escaner óptico o mecánico, de acuerdo con el
sistema CAD-CAM elegido para elaborar la restauración.

Los escaner ópticos operan mediante la emisión de haces de luz o rayos láser, cuya reflexión en las superficies
del modelo de yeso en diferentes ángulos es captada por sensores y esta información transmitida a un
software para generar el modelo virtual (Fig. 1).
 Figura 1. Diferentes opciones de equipos de escaner de uso odontológico.

El segundo componente es el software de diseño (CAD), que también ha llegado a ser mucho más fácil de
utilizar que en el pasado reciente y está muy lejos de la engorrosa necesidad de un experto en programas que
se requería hace sólo algunos años. La mayoría de los pasos son ahora totalmente automatizados y permiten
realizar cualquier diseño para cubrir una basta gama de opciones restaurativas en diferentes materiales. Los
software para sistemas de planeamiento que se usan en los consultorios del odontólogo necesariamente
tienen que ser muy amigables, de fácil y rápida utilización, pues generalmente se les usa para restauraciones
individuales de una sóla cita clínica, es decir para producir inlays, onlays y coronas individuales (Fig. 2). En
cambio los programas para laboratorio dental y centros de producción requieren tener un mayor expectro de
posibilidades restaurativas y protésicas mas complejas de manera de dar solución a las más diversas
situaciones clínicas. La fase CAD culmina con la elaboración de un diseño restaurativo cuyos datos serán
interpretados por los equipos de producción computarizada (CAM) los cuales pueden estar fisicamente en la
oficina del odontólogo, en un laboratorio dental, o a distancia, incluso en otro país (centro de fresado).

Figura 2. Los diferentes sistemas de CAD, permiten una gran libertad en el diseño y personalización
de las restauraciones.

Por último, la fase de manufacturación (CAM), que para algunos pudiese ser percibida como menos
importante al final de la cadena digital, creemos que no lo es, pues, es en esta etapa de fabricación de la
restauración en donde se suman varios factores para lograr la calidad, la precisión, y la longevidad del
producto final. Por ejemplo, la nitidez de la molienda, calidad de las fresas y calibración de la temperatura de
la sinterización, juegan un papel fundamental no sólo para el ajuste, sino también para las propiedades físicas,
mecánicas y éxito funcional de la prótesis definitiva.
Otro aspecto que es de interes mencionar es que existen sistemas CAD-CAM de procedimiento Cerrado y
Abierto. La diferencia entre ellos radica en que una vez que se ha obtenido el diseño de la restauración o
estructura protésica en la pantalla del computador, en un sistema cerrado los datos no son de libre
disponibilidad del odontólogo o del tecnico, si no que estos necesariamente deben ser remitodos a la unidad
o centro de fresado del fabricante. En tanto en un sistema abierto, con los datos y diseño obtenido se puede
acceder libremente a diferentes centros de producción o unidades de fresado. Por lo tanto, la ventaja de la
apertura de los sistemas es que uno no se limita a un sistema de fresado y opciones de producción (Fig. 3).
Pero también debemos estar conscientes que, si no se utilizan las unidades de producción recomendadas por
el fabricante del sistema, todo el control del flujo de trabajo y el resultado final se convierte en la
responsabilidad del técnico. Por esto, muchos sistemas cerrados afirman que pueden ofrecer una mejor
calidad de producto debido a una estandarización del proceso y técnica más calibrada en el proceso de
fabricación. De hecho, es cierto que cada componente del flujo de trabajo digital está hecho para actuar en
conjunto con los demás componentes para así lograr una óptima calidad del producto de principio a fin.

Figura 3. Diferentes sistemas de manufacturación automatizada de estructuras protésicas.

APLICACIÓN CLÍNICA
El Dr. PI Brånemark revolucionó la odontología con el descubrimiento de la Oseointegración, este
acontecimiento junto al vertiginoso desarrollo de la tecnología ha permitido un cambio radical en la
planificación del tratamiento rehabilitador del paciente parcial y totalmente desdentado5.

Después de más de veinte años de investigación y pruebas clínicas para optimizar la elaboración mecanizada
mediante procedimientos robotizados, hoy disponemos de sistemas CAD-CAM que permiten obtener
mediante fresado, estructuras tanto en Titanio como en Zirconio para rehabilitar sobre implantes6. Ambos
materiales han demostrado ser absolutamente biocompatibles: sobre el titanio ya se ha estudiado bastante
y últimamente los estudios de biocompatibilidad han estado más centrados en el zirconio, del cual se pude
concluir que:7-8-9-10.
1. Se ha demostrado la ausencia de corrosión de este material en boca,
2. La colonización microbiana es menor incluso que sobre el titanio, especialmente en patógenos,
3. El zirconio muestra crecimiento celular óseo continuo y disminuye la expresión de Metaloproteinasas de
Matriz (MMP-9),
4. El zirconio no es potencialmente tóxico para las células del cuerpo humano y no produce sensibilización
alérgica.

Desde el punto de vista biomecánico, una serie de estudios han demostrado que el titanio y el zirconio
cumplen con los requerimientos de resistencia flexural adecuados para ser usados en Rehabilitación Oral
sobre dientes naturales e implantes.10-11-12-13

Desde el punto de vista clínico, todas las características descritas para estos dos materiales, se ven
potenciadas con la posibilidad de poder trabajarlos mediante tecnología CAD/CAM.1 A continuación
presentaremos y describiremos paso a paso los procedimientos clínicos para la confección de Prótesis sobre
Implantes con estructuras maquinadas obtenidas mediante tecnología CAD/CAM.
PILARES CERÁMICOS PERSONALIZADO
Desde que empezamos a trabajar con tecnología CAD-CAM, (Junio 1998),
uno de los mayores desafíos fue poder contar con la posibilidad de diseñar
y manufacturar un pilar personalizado para la rehabilitación sobre
implantes, especialmente en el caso de rehabilitar un reemplazo unitario
en el sector anterosuperior del maxilar.
Este anhelo se cumplió cuando se contó con el Pilar Procera, cuyas
características principales son las siguientes:
1. Pilar Completamente personalizado para cada implante en cuanto a
forma, angulación, altura y perfil de emergencia.
2. Puede solicitarse en Titanio, Alúmina densamente sinterizada, o en
Zirconio. De estos tres materiales en la actualidad, prácticamente el
100% se solicita en zirconio debido a la suma de sus dos principales Figura 4
ventajas: Alta resistencia flexural y estética.

Esta última ventaja, la estética, ha llevado a un cambio de mentalidad al planificar la rehabilitación sobre
implantes, especialmente cuando se trata de un reemplazo unitario. Es así como en un comienzo no se daba
mucha importancia al resultado estético del tratamiento rehabilitador del paciente, era más importante la
integración del implante al hueso, que la prótesis realizada sobre él; muchas veces se contaba incluso con el
conformismo del paciente, “era lo que se podía lograr”.

Sin embargo, hoy la realidad es distinta por muchas razones, la implantología se ha consolidado como una
disciplina para rehabilitar estética y funcionalmente a pacientes parcial o totalmente desdentados, los
pacientes están muy bien informados acerca de los tratamientos con implantes y se cuenta con aditamentos
que contribuyen a lograr buenos resultados estéticos.

El tan ansiado “buen resultado estético” está íntimamente ligado al tipo de pilar o abutment utilizado, y muy
especialmente, en el reemplazo unitario de la zona anterior del maxilar superior que para estos efectos
considera incluso a los premolares.

Los pilares deben satisfacer requisitos biológicos, funcionales y estéticos.

• El material debe ser biocompatible promover la adhesión epitelial y no favorecer la fijación de placa
bacteriana o biofilm.
• Funcionalmente el pilar debe tener propiedades mecánicas suficientes para resistir y transmitir las
fuerzas al implante y al hueso de soporte.
• Estéticamente debe tener contornos anatómicos adecuados, inclinación ideal para permitir el buen
posicionamiento de la pieza dentaria a ser sustituida y un color que favorezca la reproducción de las
propiedades ópticas del diente natural.

Los pilares metálicos en un comienzo ganaron popularidad con la introducción del pilar UCLA, que permite la
individualización del pilar a través de encerado y colado, tanto para coronas cementadas como atornilladas.
Posteriormente una gran variedad de pilares maquinados en titanio ofrecieron soluciones estandares para el
reemplazo unitario (CeraOne, TiAdapt, Snapy, Esthetic, etc), mediante pilares cuya plataforma protésica
podíamos ubicar a diferente altura según el requerimiento de la altura existente entre la plataforma del
implante y el margen gingival.
Pero la solución definitiva no llegó hasta que apareció el pilar PROCERA, con un concepto de diseño
completamente personalizado y en material cerámico (óxido de aluminio, óxido de zirconio); por lo tanto
existen indicaciones o ventajas muy claras en su uso para este pilar con respecto a los anteriores pilares
metálicos:11
1. Cuando el tejido gingival es muy delgado, y un pilar metálico sería visible.
2. Cuando el tejido gingival es de grosor normal pero el implante ha quedado muy superficial (desde su
instalación o por mayor perdida ósea inicial).
3. Cuando existen problemas de angulación del implante, y el orificio de acceso para el atornillamiento queda
por vestibular.
4. Cuando se requiere mantener o favorecer un margen de cementación de la corona a nivel yuctagingival,
especialmente en zonas interproximales.
En todas estas situaciones el uso de un pilar cerámico completamente personalizado en cuanto a línea de
terminación cervical, contorno anatómico de emergencia cervical, tamaño, angulación y forma anatómica,
permite un resultado estético muy favorable. En general, en la actualidad para rehabilitar un reemplazo
unitario se prefiere un pilar cerámico para evitar que cualquier problema con el tejido gingival derive en un
halo oscuro a nivel cervical por retracción gingival y exposición del metal o por adelgazamiento del tejido
gingival, con mayor razón en pacientes que presentan un biotipo periodontal fino o delgado, en los cuales,
una corona totalmente cerámica con cierta translucidez puesta sobre un pilar metálico difícilmente alcanza
el resultado estético deseado11.

Procedimiento clínico para pilares personalizados con tecnología CAD-CAM sobre implante de
hexágono externo
La primera fase del trabajo para pilar personalizado, una vez que se ha producido la Oseointegración del
implante es tomar una impresión directa a la fijación con una cofia que capte el hexágono externo del
implante. Para verificar que hemos captado el hexágono externo del implante debemos tomar una imagen
radiográfica, si esto no ha ocurrido debemos intentar nuevamente y volver a tomar otra imagen radiográfica
de control (Fig. 5). Esta impresión la tomamos con silicona pesada y liviana en una fase, con cubeta de stock,
en la practica es como tomar una impresión de un muñón (Fig. 6), la cofia queda en boca, la retiramos y le
unimos una réplica de implante en la mano, para luego volver a insertar la cofia con la réplica en la impresión,
para lo cual debemos tener cuidado de orientar la cofia según los planos guías dejadas por la cofia en la
impresión (Fig. 7). Esto último con la finalidad de conservar en el modelo de trabajo la misma orientación que
el hexágono externo del implante en boca del paciente. En esta sesión también debemos tomar un modelo
antagonista y un registro intermaxilar.

Figura 5 Figura 6 Figura 7

Se manda la impresión al laboratorio para realizar el vaciado con encía artificial y articular los modelos,
también debemos enviar al laboratorio un cilindro temporal de titanio de configuración antirotacional en su
base para que el laboratorio nos confeccione el patrón o matriz del pilar en acrílico de autocurado Patern
Resin (GC) (Fig. 8 y 9); al respecto debemos acotar que ya no los pedimos en cera para evitar su posible
deformación o deterioro de transporte que observamos en algunas ocasiones.

El laboratorista corta el cilindro de titanio según el requerimiento de cada caso de tal forma que permita dar
forma anatómica a cada patrón según la pieza dentaria a reemplazar, este patrón debe tener o cumplir con
el perfil de emergencia, tamaño, forma y angulación que se requiere para el pilar personalizado (Fig. 9). Otra
precaución en el diseño dice relación con la altura de la base protésica del pilar (o porción subgingival); ésta
en lo posible no debiera ser inferior a 2 mm. Una vez que hemos probado este patrón del pilar en boca del
paciente, o si tenemos más experiencia, podemos aprobar el diseño del patrón sin probar en boca, solo en el
modelo, pero dando personalmente el visto bueno para su escaneado.

Cuando el técnico escanea el patrón del pilar tiene la opción de elegir en que material solicitarlo: Titanio,
Alúmina o en Zirconio. Al respecto podemos hacer el siguiente comentario: en un principio la única opción
era el titanio, con el cual se avanzó en personalizar el pilar, pero teníamos los problemas asociados a un pilar
metálico (color gris oscuro) emergiendo del tejido gingival. Esto se solucionó cuando dispusimos de pilares
Procera en alúmina, pero en algunos caso tuvimos problemas de resistencia flexural y fractura del pilar. Este
último aspecto se resolvió favorablemente cuando aparecieron los pilares Procera en Zirconio, en el que se
resumen una serie de ventajas: Biocompatibilidad, Alta resistencia flexural, Alta precisión de estructura
maquinada, Versatilidad para personalizar, Alta estética y Logística fácil11.

Figura 8 Figura 9

Esta matriz del pilar personalizado que requerimos se escanea y se manda a fresar en zirconio, esto nos
proporcionará un pilar en zirconio idéntico en diseño, tamaño y forma a la matriz escaneada (Fig. 10 aspecto
vestibular, Fig. 11 aspecto palatino). Luego realizamos una corona libre de metal con núcleo de óxido de
aluminio y porcelana para cementar sobre este pilar personalizado (Fig. 12)
 Figura 10 Figura 11

Figura 12

Figura 13

El procedimiento que otorga mayor seguridad en cuanto a precisión, es aquel en que una vez que llega el pilar
desde el centro de frezado, es probado en boca del paciente e instalado definitivamente (Fig. 13). Para esta
acción se debe posicionar sobre el implante y atornillar de forma manual, tomar una imagen radiográfica (o
radioviosiografia en lo posible), para comprobar su ajuste y el haber captado el hexágono externo del
implante si esto no se ha logrado debe intentarse nuevamente con desatornillador manual. Una vez que se
ha logrado captar el hexágono externo y verificar que el ajuste es el adecuado, se debe proceder a dar el
apriete definitivo (45 N/cm). El orificio de acceso al tornillo debe ser sellado con resina de fotocurado, pero
previamente sobre la cabeza del tornillo del pilar debemos colocar teflon con la finalidad de facilitar una
futura remoción del pilar.

El sellado del pilar debe respetar la conformación anatómica del pilar (forma de muñón dentario). Si se
requiere de algún retoque del muñón, este debe hacerse con fresa de diamante de grano medio, alta
velocidad, abundante irrigación y presión muy suave. Sobre él debemos cementar una corona provisoria. La
impresión para la Corona definitiva no la realizamos hasta la sesión siguiente, especialmente si no se ha usado
provisorio atornillado sobre el implante y se ha mantenido con pilar de cicatrización hasta la instalación del
pilar personalizado; ante esta situación el tejido gingival se terminará de conformar definitivamente recién a
partir de la instalación de este pilar. De aquí en adelante se sigue el protocolo de Prótesis Fija Unitaria libre
de metal convencional hasta cementar la corona definitiva.

Cuando la posición e inclinación del implante lo permite y el orificio de acceso al atornillamiento es por
palatino, existe la posibilidad de hacer una corona el zirconio atornillada directamente al implante, sin tener
que pasar por la confección de un pilar con forma de muñón. Bastará con dar la forma al patrón en Patern
Resin o matriz del diente a reemplazar, dejando espacio sólo para el recubrimiento cerámico. Es importante
destacar que esta corona al ser atornillada directamente sobre el implante debe tener muy bien desarrollado
el concepto de perfil de emergencia cervical anatómico (Fig. 14 y 15), esto con la finalidad de mantener en su
lugar las papilas interproximales (Fig. 16).

Figura 14 Figura 15 Figura 16

En el reemplazo unitario del sector posterior también se pueden utilizar tecnología CAD-CAM para coronas
cementados o atornilladas sobre implantes. Siempre que el caso lo permita, se preferirán coronas atornilladas
como lo muestran las figuras 17, 18, 19 y 20.

Figura 17 Figura 18

Figura 19 Figura 20
Utilización de Pilares personalizados en la Rehabilitación del Desdentado Parcial

Esta modalidad es bastante recurrida, especialmente cuando se desea una solución de alta estética en
brechas parciales o extremos libres y el acceso al atornillamiento presenta alguna ligera dificultad. En esta
opción se preparan los implantes que servirán de inserción de la prótesis fija parcial (PFP), tal como
describimos anteriormente para pilares Procera unitarios, con la salvedad que debemos cuidar del
paralelismo entre los pilares de la PFP (Fig. 21).
Una vez obtenidos los pilares en zirconio, se instalan, se sellan los orificios de acceso, se instala un provisorio
y luego se toma impresión para seguir con el tratamiento protésico tal como si se tratara de una prótesis fija
plural sobre dientes naturales. Por supuesto que esta rehabilitación también será un puente obtenido
mediante tecnología CAD-CAM en zirconio (Fig. 22 y 23). Al respecto un factor que hemos investigado
personalmente es el diseño del conector en estas prótesis fijas plurales sobre implantes en el sector posterior.
Valdivia, 2012 en su tesis doctoral, investigó cinco diferentes diseños para la sección transversal de estos,
encontrando la mayor resistencia a la fractura en los de conformación ovoidal de disposición vertical12.
En general la mayoría de los sistemas CAD-CAM actualmente disponibles para fresar estructuras de prótesis
sobre implantes en zirconio, cumplen con valores de resistencia requeridos para ser usados en el sector
posterior de la cavidad bucal, incluso en pacientes bruxistas que tienen mayores requerimientos
funcionales.12-13-14-15-16

Figura 21 Figura 22 Figura 23

Procedimiento Clínico para Pilares Personalizados con Tecnología CAD-CAM sobre Implante de
Conexión Interna

En la actualidad existe practicamente un concenso en relación a que para el sector anterosuperior del maxilar,
es decir el sector de mayor demanda estética la elección es un implante de conexión interna, este concepto
es más relevante aún cuando se trata de exodoncia e instalación inmediata del implante.17-18

Para este tipo de situaciones se han establecido parámetros en relación al correcto posicionamiento del
implante en el maxilar en sentido corono-apical y vestíbulo-palatino (Ref *), lo cual se puede ver agravado
por algún grado de pérdida ósea marginal, especialmente de la tabla vestibular, como se muestra en la
radiografía inicial del presente caso clínico (Fig. 24), que a pesar de la pérdida del 50% de la tabla ósea
vestibular, no presentaba retracción gingival debido al buen espesor y características de biotipo periodontal
grueso, pero si severo cambio de color de la pieza dentaria.
Para tratar este caso de decidió usar un implante del sistema P-I Brånemark (Fig. 25), cuya característica
principal es de ser de doble conexión interna: cono morse y hexágono interno; teniendo así las ventajas de
ambas conexiones en un mismo implante (Fig. 25). Otro aspecto a destacar de este implante es su tratamiento
de superficie: Micro/Nano tecnología. Dentro de su configuración también destacan los siguientes aspectos:
porción cervical cónica para un mayor asentamiento óseo y la presencia de micro surcos, tercio apical también
cónico con presencia de cámara recolectora. Pero la mayor ventaja de este sistema de implante es que
incorpora definitivamente el concepto de Plataforma Switching, lo cual contribuye fuertemente a la
conservación del nivel óseo pericervical así como tambien a la estabilidad del tejido gingival periimplantario19.

Figura 24 Figura 25 Figura 26 Figura 27

Para tratar este caso se eligió un implante Amplified PI Branemark de 15 mm de longuitud por 4 mm de
diámetro con plataforma protésica de 4.3 mm, el cual se posicionó a 3 mm de la línea amelocementaria de
los dientes adyacentes, se recolectó todo el chip óseo del fresado el cual se aumentó con Bioss para rellenar
por el aspecto vestibular una vez instalado el pilar estético de 3 mm sobre el implante (Fig. 26). Este pilar al
tener un menor diámetro en su unión con la plataforma del implante ofrece un espacio para albergar este
relleno y favorecer su estabilidad. Luego de tallar su configuración como un muñón, se procedió a cementar
una corona provisoria, cuyo control se muestra en la figura 27.

Transcurridos 5 meses, se procedió a una toma radiografía para evaluar el nivel del tejido óseo pericervical,
el cual fue muy favorable (Fig. 28), se retiró la corona provisoria para evaluar el volumen de tejido gingival
(Fig. 29 y 30). De esta evaluación clínico-radiográfica se concluyó que este pilar metálico de stock debía ser
cambiado por un pilar personalizado con la finalidad de lograr un mejor contorno pericervical del tejido blando, y al
mismo tiempo evitar que la línea de cementación quedase en la profundidad del tejido gingival (Fig. 29 y 30), en tanto al
usar un pilar personalizado de zirconio tuvimos mayor libertad de crear un perfil de emergencia que nos diera mayor
soporte al tejido blando y llevar la línea de cementación a nivel yucta-gingival. El pilar personalizado lo realizamos en
zirconio con link metálico cervical para su fijación mediante atornillamiento al implante de conexión interna (Fig. 31 a la
34). Una vez que se le dio el torque adecuado al pilar (35 N/cm), se selló el orificio de acceso al tornillo con resina de
fotocurado (Fig. 35) y se procedió a cementar una corona Procera-Zr sobre el pilar, obteniendo de esta forma una
rehabilitación bastante armónica con los dientes vecinos, recuperación del nivel óseo (Fig. 35) y mantención del nivel y
contorno del tejido gingival (Fig. 36).
 Figura 28 Figura 29 Figura 30

Figura 31 Figura 32 Figura 33 Figura 34

Figura 35 Figura 36

IMPLANT BRIDGE DE TITANIO EN EL DESDENTADO PARCIAL

El siguiente caso clínico trata de dos implantes Brånemark instalados a nivel de piezas 4.6 y 4.5 en los cuales
una vez que ha transcurrido el tiempo de Oseointegración, con los implantes conectados y el tejido gingival
cicatrizado, se procede a conectar los pilares definitivos (Fig. 37). Luego procedemos a la toma de impresión
definitiva para obtener el modelo de trabajo; con los modelos correctamente relacionados en el articulador,
se solicita al laboratorio la confección de un puente provisorio en resina o acrílico de autocurado (Fig. 38),
utilizando cilindros temporales de titanio para relacionarnos con los pilares en boca.
Probamos esta rehabilitación de acrílico en nuestro paciente en el cual podemos observar si cumplen con los
requerimientos protésicos de una rehabilitación sobre implante, es decir, morfología, perfil de emergencia,
relación oclusal con las piezas antagonistas, contornos y troneras. Si hubiese que modificar alguno de estos
aspectos, es el momento de hacerlo. Una vez aprobado este verdadero proyecto de rehabilitación protésica,
el laboratorista dental procede a preparar la matriz de lo que será la estructura definitiva de nuestra
rehabilitación; esto se realiza mediante un desgaste de la acrilización cuya magnitud depende del material
estético a usar en la rehabilitación protésica (2 mm en la superficie oclusal, 1 a 1,5 mm en el resto de las
superficies).
A manera de ir controlando el grado o profundidad de desgaste es aconsejable tomar un índice de silicona
antes de empezar con el desgaste de la acrilización. Este índice de silicona debe comprender todo el aspecto
vestibular de las piezas dentarias y zócalo del modelo, lo cual permite ir relacionando la impronta dejada por
las piezas dentarias en la silicona con la matriz que se va configurando (Fig. 39).

Figura 37 Figura 38 Figura 39

La matriz acrílica que ha sido obtenida, es escaneada para obtener una imagen computacional tridimensional
que se enviará al centro de producción en donde se confeccionará la estructura Implant Bridge. Transcurridos
cuatro a cinco días, recibimos por correo la estructura fresada de ambas coronas ferulizadas que en este caso
se solicitó en Titanio (Fig. 40).
Esta estructura es probada en el paciente, verificando el ajuste pasivo de ésta y todos los parámetros
anteriormente descritos, terminando esta sesión con la toma del color. En esta última etapa el laboratorio
procede a cargar la porcelana basándose para ello en el índice de silicona tomado a la articulación o enfilado
dentario inicial.

Figura 40 Figura 41 Figura 42

Una vez que se ha finalizado y glaseado la porcelana (Fig. 41), se procede a la instalación definitiva de estas
coronas sobre los implantes (Fig. 42) y se le da el apriete o torque adecuado según la indicación del tornillo
protésico que se esté utilizando. El orificio de entrada al atornillamiento protésico se sella colocando teflón
sobre la cabeza del tornillo, el opacador y luego el sellado de resina correspondiente.

IMPLANT BRIDGE DE ZIRCONIO EN EL DESDENTADO PARCIAL

En este caso clínico se trata de solucionar la ausencia de las piezas 3.6 y 3.7 (primer y segundo molar inferior
izquierdo), para lo cual se han instalado dos implantes Brånemark System de 11,5 mm. Transcurrido el tiempo
de Oseointegración, la segunda fase quirúrgica realizada y los tejidos gingivales cicatrizados (Fig. 42),
tomamos una impresión directa a las fijaciones puesto que la plataforma de éstos se encontraban a una
profundidad del margen gingival de 1 a 1,5 mm (Fig. 43), por lo que se decidió rehabilitar estos implantes
mediante una estructura Implant Bridge de Zirconio.

Figura 43 Figura 44

Figura 45 Figura 46

Una vez articulado el modelo de trabajo con su antagonista, se solicita al laboratorio realizar la matriz, para
lo cual, se le envían dos cilindros temporales de titanio directos a la fijación sin hexágono (Fig. 45 y 46).

El laboratorio puede optar por no hacer una articulación dentaria en cera y acrilizarla como en el caso
anterior, sino que realizar directamente las dos coronas ferulizadas directamente en acrílico (Fig. 47).
Deseamos insistir que en esta etapa de prueba del proyecto de rehabilitación es donde podemos modificar o
cambiar algunos aspectos de forma y tamaño de las piezas sobre implantes, puesto que al estar trabajando
esta etapa en acrílico se facilitan las cosas. En este caso en particular disminuimos el tamaño del segundo
molar para equiparar las formas.

Luego se sigue con el mismo procedimiento anteriormente descrito, es decir: se desgastan las piezas dentarias
acrílicas para obtener la matriz y se escanea. En este caso, al finalizar el escaneado se debe solicitar la
realización de la estructura en zirconio (Fig. 48 ).

Figura 47 Figura 48

En la figura 49 se muestra una vista inferior o cervical de la estructura de zirconio en que se puede observar
la configuración sin hexágono para la conexión de ésta sobre la plataforma de los implantes. Se prueba esta
estructura en boca del paciente (Fig. 50), comprobando el ajuste de ésta sobre los implantes, se controlan
todos los aspectos clínicos anteriormente descritos, especialmente troneras y espacio para la porcelana.

Figura 49 Figura 50

Una vez que el laboratorio nos haga llegar el trabajo terminado, procedemos a su instalación, mediante
tornillos protésicos directos a la fijación (Fig. 51), dándoles el torque adecuado. Posteriormente se procede a
sellar los orificios de atornillamiento, con resina de fotocurado (Fig. 52). Finalmente se comprueban los
ajustes de oclusión tanto en máxima intercuspidación (Fig. 53), como en los movimientos de lateralidad, en
los cuales las estas piezas posteriores sobre implantes no deben participar, dejando esta función de guías
dentarias a las piezas dentarias naturales que estén presente en boca20.
 Figura 51 Figura 52 Figura 53

PRÓTESIS FIJA PLURAL EN EL SECTOR ANTEROSUPERIOR

La resolución de casos clínicos mediante implantes en el sector anterior del maxilar superior constituye un
desafío para los profesionales, especialmente cuando el paciente no ha perdido aún sus piezas dentarias, sino
que estas están presentes, pero con significativa perdida del soporte óseo (más del 75% de su masa crítica).
En este caso clínico se aprecia esta situación en que la decisión terapéutica pasa por un concepto de recambio
oportuno de la dentición, esto con la finalidad de evitar que la pérdida ósea se vea acrecentada con el paso
del tiempo y el pronóstico sea menos favorable (Fig. 54, 55 y 56).

Figura 54 Figura 55 Figura 56

Después del análisis clínico-radiográfico se planificó la exodoncia de los cuatro incisivos anterosuperiores y la
instalación inmediata de implantes en los alveolos de ambos incisivos laterales, para rehabilitar
protésicamente en base a una prótesis fija plural de cuatro unidades sobre los dos implantes, sustituyendo
ambos incisivos centrales como intermediarios (Fig. 57 y 58).

Figura 57 Figura 58
En la figura 58 se pueden observar los implantes posicionados a un mismo nivel óseo marginal: a nivel del
diente 1.2 implante de hexágono externo de 3.75 por 15mm de largo y a nivel del diente 2.2 implante de 4.0
por 15mm de largo de conexión interna, ambos del sistema P.I Brånemark. Esto en el contexto de un estudio
longitudinal prospectivo en desarrollo, que tiene por objetivo evaluar en un mismo paciente estos dos tipos
de conexión (externa e interna) en el mismo paciente, en sitios homólogos del mismo maxilar. Para tal efecto
también ambos implantes son rehabilitados con el mismo tipo de pilares, en este caso pilares personalizados
de zirconio y prótesis fija plural libre de metal.

Con la finalidad de preservar tanto la morfología ósea como gingival de la zona incisiva, la PFP provisional se
construyó con el perfil de emergencia adecuado a nivel de los incisivos laterales, en tanto a nivel de los
incisivos centrales se conformó una anatomía cervical ovalada (o punta de bala) para mantener en su posición
original los tejidos gingivales de tal forma de no alterar la morfología ni posicionamiento de las papilas
interproximales (Fig. 59, 60 y 61).

Figura 59

Figura 60 Figura 61

Transcurridos los 6 meses, producida la Oseointegración, al retirar la PFP provisional, se pudo comprobar que
la morfología y arquitectura gingival se ha conservado íntegramente, con preservación tanto del espesor
vestíbulo-palatino como su altura vertical (Fig. 62). Luego de tomar impresión, se realizaron pilares
personalizados de zirconio para cada uno de los implantes: conexión externa en diente 1.2 y conexión interna
en diente 2.2 (Fig. 63), los cuales fueron instalados, torquedos y sellados con resina de fotocurado (Fig. 64).
 Figuras 62, 63 y 64

La prótesis fija plural definitiva se realizó en base a una estructura de zirconio en cuyo diseño de la estructura
se trató de conservar la anatomía del tejido gingival obtenida durante el periodo de los seis meses de
Oseointegración, destacando la morfología de las papilas interproximales con suficiente sustentación ósea
(Fig. 65, 66, 67, 68 y 69).

Figura 65 Figura 66

Figura 67
 Figura 68 Figura 69

IMPLANT BRIDGE DE ZIRCONIO EN EL DESDENTADO TOTAL

En la rehabilitación protésica sobre implantes del desdentado total, es tal ves el caso en que se puede
observar con mayor claridad la gran ventaja de la tecnología CAD-CAM debido a la necesidad de obtener un
real ajuste pasivo de una estructura de arcada completa. Este caso se trata de una paciente mujer, de 82 años,
en la cual hemos instalado cuatro implantes Brånemark System de 15 mm en la zona inter foraminal (Fig. 70).
Transcurrido el tiempo de Oseointegración de los implantes y con el tejido gingival completamente
cicatrizado, se procede a tomar una impresión preliminar con cubetas de stock para un modelo preliminar. El
objetivo de este modelo preliminar es solicitar al laboratorio la confección de una cubeta individual que debe
cumplir con los requisitos de ser espaciada y perforada en la zona de los implantes (Fig. 71).

Figura 70 Figura 71

En la sesión siguiente se debe proceder a la toma de impresión definitiva mediante cofias de impresión
directas a la fijación, con tornillo pasante (para cubeta abierta), las cuales deben ser debidamente ferulizadas
mediante acrílico de autocurado (Patter Resin) (Fig. 72). La cubeta individual es preparada cubriéndola con
una lámina de cera rosa, perforandola en la zona de los tornillos de las cofias de impresión (Fig. 73), para
tener acceso a ellos una vez que el material de impresión haya fraguado.
 Figura 72 Figura 73

El material de impresión más adecuado para este tipo de impresiones es una silicona por adición de
consistencia mediana o poliéter, también de consistencia mediana. En la figura 74 se observa la impresión
definitiva con impregum (3M ESPE). Las réplicas de implante son conectadas manualmente mediante el
tornillo pasante a las cofias de impresión quedando así rígidamente posicionadas (Fig. 74). Luego el
laboratorio dental realizará el vaciado de esta impresión utilizando encía artificial en la zona de los implantes,
obteniendo así el modelo definitivo o de trabajo (Fig. 75).

Figura 74 Figura 75

Sobre el modelo de trabajo, se confecciona una llave de comprobación utilizando cilindros temporales de
titanio ferulizados con yeso piedra. Esta llave de yeso se prueba en boca atornillándola sobre los implantes.
Si en este procedimiento se fractura el yeso de la llave de comprobación, sería indicativo de que el modelo
de trabajo no es una réplica exacta de la situación que se tiene en boca, por lo tanto, se deberá repetir el
proceso de toma de impresión. Si, por el contrario, la llave de yeso permanece indemne, se puede asumir que
el modelo obtenido reproduce fielmente la situación clínica, por ende se puede proseguir con la siguiente
etapa. Esta etapa de comprobación de la precisión del modelo de trabajo se ha convertido en una etapa
fundamental en la elaboración de estructuras para prótesis fija total sobre implantes, especialmente cuando
se trabaja con tecnología CAD-CAM, pues las estructuras de zirconio no permiten ser cortadas y vueltas a
soldar por la existencia de algún grado de desajuste.

El laboratorio preparara una placa o rodete de altura para lo cual se utilizarán a lo menos dos cilindros
temporales que servirán para relacionar fijamente esta placa de altura en boca del paciente para el registro
de las relaciones intermaxilares. En este procedimiento se deben tener en cuenta todas las consideraciones
clínicas en relación a la dimensión vertical, al soporte labial y a los parámetros estéticos que son habituales
en la rehabilitación protésica en un desdentado total. La toma de relaciones intermaxilares nos permite
realizar el montaje de modelos en un articulador semi-ajustable (Fig. 76).
 Figura 76 Figura 77

A continuación el laboratorio procede a articular los dientes protésicos utilizando para ello el mismo rodete
de cera de la placa de altura. Esta articulación dentaria se prueba en boca (Fig. 77), en donde debemos
verificar que se cumpla con una buena relación dentaria, se logren los objetivos estéticos de posicionamiento
y alineación dentaria. Este es el momento de hacer algunas modificaciones para personalizar el enfilado
dentario.

Una vez aprobado el enfilado dentario, se envía al laboratorio para que proceda a confeccionar la matriz para
la estructura. En este caso utilizamos un procedimiento o protocolo que hemos denominado “de prótesis fija”
debido a su similitud con los encerados o patrones que elaboramos para prótesis fija convencional. El
laboratorista dental debe registrar este ordenamiento dentario mediante un índice de silicona, el cual deberá
registrar todo el ordenamiento dentario en su aspecto vestibular, borde incisal de las piezas anteriores y
superficie oclusal de las piezas posteriores, así como también vestibular del zócalo del modelo (Fig. 78). Esta
matriz se relaciona con los implantes a través de los cilindros temporales de titanio directos a la fijación y sin
hexágono. El acrílico que nos ha dado un buen resultado para este protocolo es el sistema Triac de la Densply
(Fig. 78 y 79).

Figura 78 Figura 79

Se procede luego a probar esta matiz en boca para comprobar el ajuste pasivo (Fig. 80). Si todo esta bien, se
procede a escanear la matriz y en este caso se solicitará una estructura en Zirconio, la cual una vez probada
en boca del paciente (Fig. 81) y seleccionado el color tanto dentario como del color gingival solicitamos al
laboratorio cargar la respectiva porcelana (Fig. 82 y 83).
 Figura 80 Figura 81

Figura 82 Figura 83

Finalmente la rehabilitación protésica la instalamos en boca (Fig. 84) y procedemos a sellar los orificios de
atornillamiento, para luego chequear la oclusión y el resultado estético final (Fig. 85).

En este caso la paciente optó por mantener su prótesis total removible superior dada la buena estabilidad y
retención, que presentaba. Esta situación nos permitió dejar una extensión en cantilever distal de 14 mm. a
cada lado, lo cual favoreció las relaciones de estabilidad oclusal.

Figura 84 Figura 85
IMPLANT BRIDGE DE TITANIO EN DESDENTADO TOTAL SUPERIOR E INFERIOR

Este caso clínico tiene la relevancia de haber sido rehabilitado anteriormente mediante seis implantes
superiores y seis implantes inferiores; no obstante acude a nuestra clínica debido a reiteradas urgencias
protésicas y a un proceso infeccioso de uno de sus implantes del maxilar inferior (zona de diente 3.3).

Al examen inicial destaca la perdida de dimensión vertical, pues en estado de reposo clínico, no denota la
existencia de dientes en la arcada superior (Fig. 86). Al examen intraoral, se constata el estado de su
rehabilitación protésica, la cual no se relaciona con su biotipo facial (maseterino). Aunque tenía 12 implante
instalados, la extensión de sus arco dentarios es corta, solo 10 piezas dentarias por arcada (Fig. 87),

Figura 86 Figura 87

Se extrae el implante de la zona 3.3, se desconectan y asean ambas rehabilitaciones protésicas y se planifica
la instalación de un implante adicional por distal de cada extremo mandibular (zona de piezas 4.6 y 3.6).

Transcurrido el tiempo de Oseointegración de los implantes adicionales que se instalaron, se procedió a la

toma de impresión definitiva, toma de relaciones intermaxilares y montaje de modelos en la nueva dimensión
vertical determinada para este caso. Esto nos permitió realizar una nueva articulación dentaria, la que fue
probada antes de realizar la acrilización de ambas articulaciones.

Uno de los aspectos más relevantes en esta prueba es observar claramente la dimensión vertical, soporte
labial, estética en general, posición de reposo clínico y cuanto diente muestra el paciente al esbozar una
sonrisa (Fig. 88 y 89).

Figura 88 Figura 89
Adicionalmente durante la prueba de la acrilización de la articulación dentaria, que es una verdadera prótesis
provisoria (Fig. 90), que se atornilla a través de los cilindros temporales de titanio a todos los implantes (o
pilares en este caso), es importante destacar que podemos hacer todos los ajustes de las relaciones oclusales
para lograr una máxima intercuspidación (Fig. 91), verificar la morfología dentaria que permita las
desoclusiones en los movimientos excursivos de la mandíbula, controlar su relación con los tejidos gingivales,
contorno vestibular y lingual. Debemos insistir en que siempre es conveniente probar esta acrilización de la
articulación dentaria para tener así otra instancia de comprobar ajustes pasivos.

Figura 90 Figura 91

Una vez que estuvimos satisfechos con el proyecto de rehabilitación protésica propuesto para nuestro
paciente, el laboratorista procedió a realizar el desgaste de ambas acrilizaciones (Fig. 92 y 93). Se obtuvieron
así las “matrices para las estructuras Implant Bridge”, las cuales fueron escaneadas y se solicitó en este caso
que se fresaran en titanio (Fig. 94 y 95).

Figura 92 Figura 93

Figura 94 Figura 95
Se procedió luego a probar estas estructuras en boca para comprobar el ajuste pasivo de ambas y su relación
con los tejidos blandos (Fig. 96 y 97).

Figura 96 Figura 97

Se seleccionó el color de la porcelana para los dientes y el color para la porcelana gingival, que en este caso
devolverá tanto el contorno gingival así como la acentuada perdida vertical del reborde óseo (Fig. 98 a 101).
Si bien es cierto que la anatomía dentaria es muy importante para la estética final a lograr, lo es también la
conformación de la morfología que el ceramista debe dar a la cerámica gingival, especialmente cuando la
cantidad de este tejido a devolver es significativa como en este caso. Esto quiere decir que se deben tratar de
reproducir las papilas interdentarias y la proyección de los contornos radiculares en la superficie vestibular,
como si el paciente tuviera sus piezas dentarias naturales (Fig. 100). Este mismo comentario es valido para la
terminación de la porcelana en su aspecto palatino (Fig. 101).

Figura 98 Figura 99

Figura 100 Figura 101

Estos últimos aspectos contribuyen a un rápido acostumbramiento del paciente a su rehabilitación protésica,
esto debido a que la sensopercepción que los receptores de la mucosa interna de labios y mejillas por el
aspecto vestibular y los de la mucosa lingual por el aspecto palatino estarán informando al sistema nervioso
central, puesto que la mayoría de los pacientes rehabilitados con implantes relatan que con el tiempo no
encuentran diferencias en las sensaciones que perciben, tales como umbrales táctiles, umbrales de presión,
fuerza masticatoria, eficiencia masticatoria; lo cual se pone de manifiesto en los registros de los patrones de
actividad electromiográfica tónica basal en las funciones más básicas como lo son la deglución y en posición
de reposo clínico21.

La instalación de la rehabilitación protésica la realizamos mediante atornillamiento mecanizado para dar el

nivel de torque adecuado, en este caso 20 N/cm (Fig. 102 y 103).

Figura 102 Figura 103

Procedemos luego al sellado de los orificios de atornillamiento mediante resina de fotocurado y a dar los
últimos ajustes oclusales y chequear la máxima intercuspidación (Fig. 104, 105 y 106).

Figura 104
 Figura 105 Figura 106

Pero tan importante como lograr una máxima intercuspidación, es de vital importancia lograr dar adecuadas
guías de desoclusión en los movimientos excursivos de la mandíbula: Protrusiva con guía mesioincisiva y
lateralidades derecha e izquierda con guía canina (Fig. 107, 108 y 109), verificando que estas se realicen con
suavidad y sean progresivas y confortables para el paciente.

Figura 107 Figura 108 Figura 109

Para culminar este tratamiento es menester dar las instrucciones de cómo hacerse la higiene dental
diariamente con los utensilios adecuados (cepillo dental, unipenacho, superfloss, irrigador, etc), hacerle la
demostración de cada uno de estos elementos y citarlo para controlar su uso en los controles antes de darlo
de alta.

También es importante observar detenidamente a nuestro paciente en sus funciones fonéticas, al conversar,
posición de reposo clínico, y al sonreír (Fig. 110 y 111).

Figura 110 Figura 111

Como comentario final de este caso podemos decir que el significado que tuvo para el paciente poder resolver
en forma integral su deteriorado estado bucal quedó graficado en su frase final de agradecimiento: “Gracias
por devolverme mi seguridad para volver a sonreír con tranquilidad”.

Tal vez la frase de nuestro paciente pone de manifiesto uno de los aspectos que para ellos es muy relevante:
la estética, pero adicionalmente hay que destacar que profesionalmente nos interesa devolver la morfología
de las estructuras perdidas mediante una rehabilitación protésica funcional que contribuirá a devolver en
última instancia, salud, armonía y bienestar a la función del sistema estomatognático.

IMPLANT BRIDGE TOTAL SUPERIOR Y PARCIAL BILATERAL INFERIOR

El presenta caso se trata de una paciente que padece de artritis reumatoídea de 55 años de edad y que desde
su adolescencia empezó a perder piezas dentarias, en la actualidad es desdentada total superior, parcial
inferior (Fig. 112). Se planificó la instalación de seis implantes superiores (Fig. 113), para una prótesis fija de
porcelana sobre titanio realizada mediante tecnología CAD-CAM, y dos implantes en el maxilar inferior para
prótesis fija plural de tres unidades a cada lado. Luego de realizar un enfilado dentario, se prepara la matriz
de la estructura para escanear (Fig. 114), y obtener del centro de fresado la estructura definitiva en Titanio
(Fig. 115).

Figura 112 Figura 113

Figura 114 Figura 115

 Figura 116 Figura 117

Una vez aprobado el ajuste de la estructura en boca de procede a cargar la porcelana blanca y porcelana
rosada, tratando de personalizar lo más posible la restauración de las piezas dentarias perdidas así como
también el entorno cervico-gingival del maxilar superior. Aquí es relevante insistir en la topografía de la
superficie vestibular y cervical: festoneo provocado por la proyección del contorno radicular, emular el surco
gingivo-dentario, eje coronario de los dientes, troneras incisales, etc. (Fig. 118), de igual forma hacemos el
máximo esfuerzo por restaurar la morfología oclusal de las piezas posteriores, así como también el aspecto
palatino de los dientes anterosuperiores (Fig. 119 y 120).

Figura 118

Figura 119 Figura 120

La relación final de la prótesis con la mucosa del reborde alveolar debe seguir armónicamente su morfología
(Fig. 121), nunca debe considerar algún tipo de flanco por mínimo que este sea, siempre constituirá un
reservorio de residuos alimenticios y placa bacteriana, con la consecuente inflamación gingival. En este caso
clínico se realizó la instalación definitiva y ajuste de la oclusión (Fig. 122), control radiográfico (Fig. 123) y
observación del soporte labial y resultado estético final (Fig. 124, 125).

Figura 121

Figura 122 Figura 123

Figura 124 Figura 125

Referencias Bibliográficas

1. Valdivia J, Suarez P. All-in-One: Tecnología CAD/CAM para elaborar estructuras maquinadas en prótesis sobre
implantes. Rev de Prótesis Oseointegrada 1999; 3: 65-68.

2. Jemt T, Black T, Petersson A. Precision of CNC-milled titanium fra- meworks for implant treatment in the edentulous
jaw. Int Journal of Prosthodontics 1999; 12(3): 209-215.

3. Chai J. et al. Chemical solubility and flexural strength of zirconia- based ceramics. Int J Prosthodont 2007; 20(6): 587-
595.

4. Blatz MB, Mante F, Chiche G, Saleh N, Atlas A, Ozer F. Long-term survival of posterior zirconia crowns in clinical
practice. J Dent Res. 2013; 92(Spec issue A): 3054.

5. Brånemark PI, Zarb G, and Albrektsson T. Tissue integrated prostheses: Osseointegration in clinical dentistry.
Quintessence Books, Chicago, 1985.

6. Valdivia J. Tecnología CAD-CAM en la elaboración de estructuras para prótesis fija sobre implantes. 2009; 1(1): 19-30.

7. Scarano A, Piattelli M, Caputi S, Favero GA, Piattelli A. Bacterial adhesión on commercially pure titanium and
zirconium oxide disks: an in-vivo human study. J Periodontol 2004; 75(2): 292-296.

8. Rimondini L, Cerroni L, Carrassi A, Torricelli P. Bacterial colonization of zirconia ceramic surfaces: an in-vitro and
in-vivo study. Int J Oral Maxillofac Implants 2002; 17(6): 793-798.

9. Degidi M, Artese L, Scarano A, Perrotti V, Gehrke P, Piattelli A. Inflammatory infiltrate, microvessel density, nitric
oxide synthase expression, vascular endothelial growyh factor expression and proliferative activity in peri-
implant soft tissues around titanium and zirconium oxide healing caps. Journal of Periodontology 2006;
77(1): 73-80.

10. Ko HC, Han JS, Bächle M, Jang JH, Shin SW, Kim DJ. Initial osteoblast-like cell response to pure titanium and
zirconia/alumina ceramics. Dental Materials 2007; 23(11): 1349- 1355.

11. Valdivia J. Perfil de emergencia en coronas sobre implantes. Revista de Tecnología Dental 2001; 1(1): 8-15.

12. Valdivia J. Influência do desenho do conector na resistência à fractura de próteses parciais fixas de zircônia sobre
implantes. Tese Doutorado, Universidad Sao Leopoldo Mandic, Campinas, Brasil, 115f. 2012.

13. Valdivia M, Valderrama D. Resistencia a la fractura de prótesis fija plural de zirconio sobre implantes. Estudio in vitro.
Tesis para optar al grado de Magíster en Rehabilitación Oral, Universidad Andrés Bello, Santiago, Chile, 85P. 2012.

14. Att W, Grigoriadou M. and Strub JR.: ZrO2 three unit fixed partial dentures: comparision of failure load before
exposure to a mastication simulator. Journal of Oral Rehabilitation 2007; 34(4): 282-290.

15. Kokubo Y, Tsumita M, Sakurai S, Torizuka K, Vult von Steyern P, Fukushima S. The effect of core framework desings
on the fracture loads of all-ceramic fixed partial dentures on posterior implants. Journal of Oral Rehabilitation 2007;
34: 503-507.

16. Larsson C, Holm L, Lovgren N, Kokubo Y, Vullt von Steyern P. Fracture strength of four unit Y-TZP FPD cores desingned
with varing connector diameter. An in-vitro study. Journal of Oral Rehabilitation 2007; 34: 702-709.
17. Canullo L, Rasperini G. Preservation of peri-implants soft and hard tissues using platform switching of implants
placed in imediate extraction sockets: a proof-of-concept study with 12 to 36 month follow up. Int Oral Maxillofac
Implants 2007; 22: 995-1000.

18. Canullo L, Goglia G, Iurlaro G, Ianello G. Short-term bone level observations associated with Platform Switching in
immediately placed and restored single maxillary implants: a preliminary report. Int J Prosthodontics 2009; 22:
2277-2282.

19. Canullo L, Iurlaro G, Ianello G. Double-blind randomized controlled trial study on post-extraction inmediately
restored implatns using the switching platform concept: soft tissue repons. Preliminary report. Cin Oral Implants
Research 2009; 20: 414-420.

20. Valdivia J. Oclusión en Prótesis sobre Implantes. Revista de Prótesis Oseointegrada 2000; 4(1): 41-61.

21. Valdivia J. Patterns of EMG activity in patients before and after rehabilited with Brånemark Osseointegrated
implants. In Conference: Craniofacial Osseointegration and Maxillofacial Prosthetic Rehabilitation Unit. Edmonton,
Canada, Rev. de Prótesis Oseointegrada 2000(1): 68-69.