(eye atl (oes LA MUNECA La mufieca, articulacién distal del miembro supe- rior, permite que la mano -segmento efector- adopte la posicién dptima para la prensién. De hecho, el complejo articular de la mufteca posee dos grados de libertad. Con la pronosupinacion, rotacién del antebrazo sobre su eje longitudinal, que afiade un tercer grado de libertad a la muiieea, la ‘mano se puede orientar en cualquier angulo para coger © sujetar un objeto. El ndcleo central de la muiieca es el earpo, conjunto compuesto por ocho pequefios huesos, que ha sic objeto en los titimos treinta aiios de muchos estudios por parte de los anatémicos, y sobre todo de los ciru- jjanos de la mano, que intervienen casi a diario muiie- cas, Asimismo, hay nociones totalmente renovadas, 10 que permite entender mejor la complejafisiologia de este complejo articular desconcertante en el plano ‘mecénico. Aunque el estudio y la comprensién de la ‘muiieca estin lejos de conseguirse. El complejo articular de Ia mufieea comporta en realidad dos articulaciones, incluidas en el mismo conjunto funcional con la articulacién radiocubital distal: + Laarticulacién radiocarpiana, que articula la gle- noide antebraquial con el céndilo carpiano; + Laarticulacion mediocarpiana, que articula entre ellas las dos filas de los huesos del carpo.Definicién de los movimientos de la mufieca Los movimientos de la muffeca (Fig. |) se efectian Un eje BB", anteroposterior, perteneciente al en torno a dos ejes, con Ia mano en posicién anatmi- __plano sagital S. En tomo a este eje, en el plano fron- ca, es decir en maxima supinacién: fal, se efectian los movimientos de aduecién-ab- + Un eje AA’, transversal, perteneciente al plano duccidn, que algunos autores denominan de forma frontal . En tomo a este eje se realizan los movi- mientos de flexoextensién en el plano sagital = flexidn (flecha 1); la cara anterior o palmar de la mano se aproxima a la cara anterior del ante- brazo; ~ extensién (flecha 2) la cara posterior 0 dorsal de a mano se aproxima a la cara posterior del an- tebrazo. Es preferible no utilizar los términos de flexién dorsal, en contradiccién con los muiscu- los extensores, y con mayor abundamiento, flexién palmar, ya que se trata de una tautologia. abusiva € imitando a los anglosajones, inclinacién 6 desviacién cubital o radial (Ulnar Deviation y Ra- dial Deviation): ~ aduecién o inclinacién cubital (fecha 3): la ‘mano se aproxima al eje del cuerpo y su borde imterno -0 borde cubital (el del meftique)-, forma, con el borde interno del antebrazo, un dngulo ob- tuso abierto hacia dentro; — abduecién o inclinacién radial (flecha 4) ‘mano se aleja del eje del cuerpo y su borde temo -o borde radial (el del pulgar)- forma, eon cl borde externo del antebrazo, un angulo obtuse abierto hacia fuera En realidad, los movimientos naturales de la mufieca son movimientos combinados en torno a ejes obli- + Flexién/Aduecién y; + Extension/Abduccion.Amplitud de los movimientos de la mufeca Movimiento de abduccién-aduccion La amplitud de los movimientos se mide a partir de la osicién anatémica (Fig, 2): el eje de la mano, repre- sentado por el tercer metacarpiano y el terver dedo, se localiza en la prolongacién del eje del antebrazo. La amplitud del movimiento de abduecién o inclina- ci6n radial (Fig. 3) no sobrepasa los 15°. La amplitud de aduceién o inclinacién cubital (Fig. 4) ces de 45°, cuando se mide el ngulo en la linea que une el centro de la mufieca con la porcién distal del tercer edo (linea azul atrazos). Sin embargo, esta amplitud difiere segiin se considere el eje de la mano: en cuyo caso es de 30% 0 «el eje del dedo corazén: en cuyo caso es de 55°. Esto se debe a que la aduccién de la mano se asocia con la aduccién de los dedos. No obstante, en la prictica, puede considerarse la amplitud de la aduccién de 45°, Se deben recalcar varios hechos: + La aducci6n o inclinacién cubital es de dos a tres veces mayor que la inclinacién radial; + La aduecién o inclinacién cubital es mayor en su- pinacidn que en pronacién (Sterling Bunnell), donde no sobrepasa los 10°; En general, la amplitud de los movimientos de adue- cidn-abduccién es minimo en flexién forzada o en extension de mutieca, posiciones en las que los liga- ‘mentos del carpo estin tensos. Es maxima en la posi- cin anatémica o en ligera flexion, ya que los liga- rmentos se distienden, Movimientos de flexoextension La amplitud de los movimientos se mide a partir de la posicién anatémica (Fig. 4): mufieca alineada, cara dorsal de la mano en la profongacién de la cara poste- rior del antebrazo, La amplitud de la flexién activa (Fig. 6) es de 85°, es decir que apenas alcanza los 90°, La amplitud de la extensién (Fig. 7), incorrectamente denominada “flexién dorsal”, también es de 85°, de modo que tampoco alcanza los 90°. Como en el caso de los movimientos laterales, la amplitud de los movimientos depende del grado de distensién de los ligamentos del carpo: la flexoexten- sin es maxima cuando la mano no esta ni en abdue- cidn ni en aduccién, Movimientos pasivos de flexoextensién La amplitud de la flexién pasiva (Fig, 8) es mayor de 90° en pronacién (100°), La amplitud de la extension pasiva (Fig. 9) es mayor de 90° tanto en pronacién como en supinacion (95°).Fig. 9 Fig. 8 151El movimiento de circunducci6n El movimiento de circunduceién se define como la combinacién de los movimientos de flexoextensién con los movimientos de aduccién-abduccién. Se trata pues de un movimiento que se realiza simul- taneamente, en relacién a los dos ejes de la articula- cidn de la muiteca. Cuando el movimiento de cireunduccién aleanza su rmixima amplitud, el eje de la mano describe una superficie ednica en el espacio, denominada cono de cireunduecidn (Fig. 10). Dicho cono tiene un vértice O, localizado en el centro de la muiieca, y una base, representada en la figura por los puntos F, R, E, C, que describen la trayectoria que recorre la punta del dedo corazén durante el movimiento de méxima cir- cunduceién ‘Ademiés, el citado cono no es regular, su base no es circular, Esto se debe a que la amplitud de los distin- tos movimientos elementales no es simétrica con res- pecto a la prolongacién del eje del antebrazo OO". Siendo la amplitud méxima en el plano sagital FOE y minima en el plano frontal ROC, el cono es aplanado en sentido transversal y su base se puede comparar a ‘una clipse (Fig. 11) con un ¢je mayor anteroposterior FE. Incluso esté deformada hacia la parte interna (Fig. 12), debido a la mayor amplitud de ta inclinacién cubital. En consecuencia, el eje del cono de circun- duecién OA no se confunde con OO", sino que se halla en inclinacién cubital de 15°, Por otra parte, la posicidn de la mano en aduccién de 15° corresponde a Ia posicién de equilibrio entre los misculos que diri- zen Ia inelinacién. Es un elemento de la posicién fun- ional ‘Ademas de la base del cono de circunduccién (Fig. 11), puede apreciarse: * El eorte del cono por el plano frontal (Fig. 12) con la posicién de abduccién R y de aduccion C y el eje del cono de circunduccién OA; + El corte del cono por el plano sagital (Fig. 13) con la posicién de flexién F y la posicidn de extension . La amplitud de los movimientos de la mufteca es menor en pronacién que en supinacién, de modo que el cono de circunduceién esti menos “abierto” en pro- nacién. Sin embargo, gracias a los movimientos asociados de pronosupinacién, el aplanamiento del cono de eircun- duecién puede compensarse en cierta medida, y el eje de la mano puede ocupar todas las posiciones en el interior de un cono cuyo dngulo de apertura es de 160 170°. ‘Ademas, como en todas las articulaciones tipo car- dan, de dos ejes y dos grados de libertad, al igual que se expondré mis adelante a propésito de la articula- ci6n trapezometacarpiana, un movimiento simultineo © mucesivo en tomo a dos ¢jes conlleva una rotacién automatica o incluso una rotacién conjunta (Mac Conaill) en torno al eje longitudinal del segmenio es decir de a mano, que orienta Ia palma en tuna direccién oblicua en relacién al plano de la cara anterior del antebrazo. Esto no es evidente mas que en las posiciones de extensidn-aduccién y de flexid aduceidn, aungue no tiene la misma importancia fun- cional que en el easo del pulgar.b&b BoEl complejo articular de la mufneca El complejo articular de la mufteca (Fig. 14) incluye dos articulaciones: 1) La articulacién radiocarpiana 1 entre la porcién inferior del radio y los huesos de la hilera superior del ccarpo: 2) La articulacién mediocarpiana 2 entre la hilera superior y la hilera inferior del carpo. La articulacién radiocarpiana La articulacién radiocarpiana es una articulacién condilea (Fig. 15); la superficie del eéndilo carpiano, considerada como un bloque, presenta dos curv: Una curva anteroposterior (flecha 1), 0 sagital, cuyo je AA’ es transversal: esta curva corresponde a los ‘movimientos de flexoextension; Una curva transversal (flecha 2), de radio mayor y ‘cuyo eje BB” es anteroposterior: esta curva correspon- dea los movimientos de aduecién-abduceién; En el esqueleto: 1) El eje AA’ de flexoextensidn, semilunar-hueso grande; 2) El gje BB" de aduccits beza del hueso grande. pasa por la interlinea Jbduccidn, pasa por la ea Los ligamentos de la articulacién radiocarpiana se organizan segin dos sistemas: 1) Los igamento laterals Figs, 16,17, 18) El ligamento eolateral radial del earpo 1, que se extiende desde Ia apdfisis estiloides radial hasta el escafoides; + Elligamento colateral cubital del earpo 2, que se extiende desde la apsifsis esiloides cubital al hueso Piramidal y al hueso pisiforme. La insercién distal de estos dos ligamentos sc localiza, aproximadamente, en el punto de “partida” del eje AK’ de flexoextensién. 2) Los ligamentos anterior y posterior (Figs. 19, 20, 21: vision externa esquemitica) que se analizaran con detalle mas adelante + Los ligamentos anteriores 3 (o mis bien el sistema ligamentoso anterior) se insertan en el reborde an- terior de la glenoide radial y del cuello del hueso grande; + Los ligamentos posteriores 4 (0 complejo liga- ‘mentoso posterior) que también constituyen una cincha posterior. Los dos sistemas ligamentosos anterior y posterior se fijan en el carpo, en los puntos de “partida” del eje BB’ de abduecion-aduecién. ‘Siempre considerando, en una primera aproximacién, que el carpo constituye un blogue iinico, algo que se pensaba hace ya treinta aos y que esti lejos de ser verdad como habri ocasién de ver mis adelante, la puesta en accién de los ligamentos de la articulacién radiocarpiana se descompone de la manera siguiente: En los movimientos de aduccién-abduecién (Figs 16, 17, 18: visiones anteriores), son los ligamentos anteriores los que trabajan. Partiendo de la posicion de teposo (Fig. 16), puede ubservarse que + Durante la aduceién (Fig. 17), el ligamento cola- teral radial se tensa y el ligamento colateral cubital se distiende; + Durante la abduceién (Fig. 18), se produce el fe- némeno inverso, cl ligamento anterior, fijo préximo al centro de rotacién, participa poco. En los movimientos de flexoextension (Figs. 19, 20, 21: visiones laterales), son sobre todo los ligamentos anteriores y posteriores los que més trabajan. Partiendo de la posicién de reposo (Fig. 19), puede aprecarse que: El ligamento posterior se tensa durante la flexién (Fig. 20); + El ligamento anterior se tensa durante la extension (Fig. 21). + Los ligamentos laterales participan poco,Las superficies articulares de la articualeién radio carpiana son (Figs. 22 y 23, leyendas comunes): el céndilo carpiano y la glenoide antebraquial En una vision anterior del carpo (Fig. 23), puede apre- ciarse como el e6ndilo carpiano esti formado por la yyuxtaposicién de la cara superior de los tres huesos de la hilera superior; que son, de fuera adentro: el esea- foides 1, cl semitunar 2, el piramidal 3 0 rriquetrum, tunidos entre si por los ligamentos eseafolunar el y Obsérvese que el pisiforme 4 no participa en la cons- titucién del céndilo carpiano, y con mayor razén los hhuesos de la hilera inferior, el trapecio 5, el trapezoi de 6, el hueso grande 7 0 capitatum y el hueso gancho- s0 8 0 hamatum, unidos entre si por los tres ligamen- tos trapezo-trapezoideo tt, trapezo-hueso grande o tra- ppezo-capital te y hueso ganchoso-hueso grande 0 hhamato-capital he. Las caras superiores del escafoides, del semilunar y del piramidal estén recubiertas de cartlago, al igual que los ligamentos que unen estos tres huesos entre si, formando una superficie articular continua, confor- ‘mando la superficie articular del céndilo carpiano, Enuna visidn de la articulacién abierta (Fig. 22, sezin Testut), puede observarse, ademas del céndilo carpia- ‘no con las carillas articulares del escafoides 1, del mnar 2. y del piramidal 3, la superficie céncava de la glenoide antebraquial constituida por: ‘+ Laporeién inferior del radio, por fuera, cuya cara inferior e6ncava e inerustada de cartilago esta div dida por una eresta roma 9 en dos carillas que cor- responden aproximadamente al escafoides 10 y al semilunar 11; + La cara inferior det tigamento triangular 12 es céncava e incrustada de cartilago, su vértice se in- serta en la apéfisis estloides cubital 13; la cabeza cubital 14 lo sobrepasa ligeramente por delante y Dor atris; a veces, su base no se inserta en su tota- Jidad produciendo una pequefia hendidura 15 que comunica la articulacién radiocarpiana con la arti- culacidn radiocubital distal La cépsula 16, dibujada intacta en su parte posterior, tune el eéndilo con la glenoide,2 1413 157La articulacién mediocarpiana La articulacién mediocarpiana (Fig. 24, segin Testu: representada abierta por su cara posterior) situada entre las dos hileras de los huesos del earpo, compren- de: 1) La superficie superior, en una visién posteroinfe- rior. Esti constituida de fuera adentro por: + El escafoides, con: dos carillas inferiores, ligera- ‘mente convexas, una para el trapecio 1, por dentro, para el trapezoide 2; + Una carilla interna el hueso grande: + La carlla inferior del semitunar 4, céncava hacia bajo, que se articula eon la cabeza del hueso grande: + La carilla inferior del piramidal 5, céncava hacia bajo y hacia fuera, que se articula con la cara sue perior del hueso ganchoso. El pisiforme, articulado sobre la cara anterior del pira- midal, no participa en la constitucién de la interlinea mediocarpiana, No es visible en la citada visin. 2) La superficie inferior, en una vision posterosupe- rior. Esta constituida de fuera adentro por: + La carilla superior del trapecio 6 y del trapezoide 3; + La cabeza del hueso grande 8, que se articula con el escafoides y el semilunar; + Lacara superior det hueso ganchoso 9, cuya mayor parte se articula con el piramidal, y una pequefia ca- Filla 10 que contacta con e! semilunar. de concavidad acentuada, para Considerando cada una de las hileras del carpo como un bloque, se puede constatar que la interlinea medio- ccarpiana esti constituida por dos partes: + Una parte externa, formada por carillas planas (trapecio y trapezoide sobre la base del escafoides), articulacion tipo artrodia; + Una parte interna, constituida por la superficie cconvexa, en todos los sentidos, de la cabeza del hhueso grande y del hueso ganchoso, que se eneaja cn la superficie céneava de fos tres huesos de la hi- lera superior: es una articulacion condilea, La cabeza del hueso grande forma un pivote central sobre el que el hueso semilunar puede bascular lateral- mente (Fig. 26), ¥ sobre todo bascular en sentido ante- ropostcrior (Fig. 27): hacia atras a en la VISI y hacia delante b en Ia DISI ( adelante), La hilera inferior constituye un bloque relativamente rigido mientras que la hilera superior, considerada como un “segmento interealado” entre Ia glenoide radial y la segunda hilera, comporta, gracias al juego ligamentoso, movimientos de conjunto y de pequetios ‘movimientos de los huesos uno en relacién al otto.Fig. 25 Fig. 26 Fig. 27 159Los ligamentos de la articulaci6n radiocar- piana y de la articulaci6n mediocarpiana La deseripcién de los ligamentos de las articulaciones radio y mediocarpiana evoluciona sin cesar. La de N. Kuhlmann (1978) parece la mejor para explicar el papel que desempeftan en la estabilidad del carpo y.en conereto, en su adaptacién a las alteraciones que deri- van de los movimientos de la muvieca + En una visién anterior (Fig. 28), se distinguen: Los dos ligamentos colaterales de la articula- cién radiocarpiana; ~ FI ligamento colateral cubital, cuyo origen es la apofisis estloides cubital y se entremezcla con la insercién del ligamento triangular 1, a la al- tura de su vértice, A continuacién, se divide en un haz posterior estilopiramidal 2 y un haz an- terior estilopisiforme 3. Parece que para los au- tores actuales, este ligamento no desempefia mis que una funcién secundaria en la fisiologia del carpo; ~ El ligamento colateral radial, también consti- tuido por dos haces que se originan en la apéfi- sis estiloides radial: un haz. posterior 4, que se expande desde el vértice de la apSfisis estiloides hasta Ia cara externa del escafoides para inser- tase justo por debao dela superficie articular superior, y un haz anterior 5, muy grueso y re- sistente que se extiende desde el borde anterior de la apofisis estiloides hasta el tubérculo del es- cafoides; + El ligamento anterior de ta articulacién radio- ido por dos haces ~ Por fuera, e] haz radiolunar anterior 6, que se extiende oblicuamente por debajo y por dentro del reborde anterior de la glenoide radial al asta anterior del semilunar; de ahi la denominacién de frei anterior del lunar completado por dentro por el ligamento cubitolunar anteri Por deo el har radoplramidal anterior 8, inlividualizado por N. Kuhlmann, sui nes superiores ocupan la mitad interna del borde anterior de la glenoide y todo el borde anterior de la cavidad sigmoidea del radio, donde se en- tremercla con las inserciones radiales del liga- mento anterior 9 de la articulacién radiocubital distal; este ligamento, de forma triangular, fuerte y resistemte, se dirige hacia bajo y hacia dentro para insertarse en la cara anterior del piramidal, por fuera de su carilla articular junto con el pisi- forme; constituye la parte anterior de la “tira det piramidal”, que se tratara nuevamente mas ade- ante; + Los ligamentos de la articulacién mediocar- jana: ~ El ligamento radiocapital 10, que se extiende oblicuamente por debajo y por dentro de la parte externa del reborde anterior de la glenoide hasta la cara anterior del hueso grande. Esta incluido en el mismo plano fibroso que los haces radio- lunar y radiopiramidal. Es ala vez un ligamento anterior de la articulacién radiocarpiana y de la articulacién mediocarpiana; — El ligamento lunarocapital 12, que se extiende verticalmente desde el asta anterior del semilu- nar ala cara anterior del cuello del hueso grande, profonga hacia bajo el ligamento radiolunar, — El ligamento triquetocapital 13, que se ex- tiende oblicuamente por debajo y por fuera de la cara anterior del piramidal al cuello del hueso grande constituyendo asi, con los dos ligamen- tos precedentes, un auténtico aparato ligamen- toso; En la cara anterior del hueso grande se localiza tun punto de convergencia ligamentosa 14 vértice de la V de Poirier, donde también termina el fi gamento escafocapital 11; E! ligamento trapezoescafoideo 15, corto pero ancho y resistente, une el tubérculo del escai des con la cara anterior del trapecio, por arriba de su eresta oblicua, completado por dentro por el ligamento escafotrapezoideo 16; El ligamento triquetoganchoso (0 triquetoha- ‘matal) 17, verdadero ligament latesal interne de la articulacién mediocarpiana; — Finalmente, los ligamentos pisiganchoso 18 y pisimetacarpiano 19, este tiltimo participa en la articulacién carpometacarpiana.161En una visién posterior (Fig. 28), se hallan: + El ligamento lateral externo de la articulacién radiocarpiana, por su haz posterior 4; + Elligamento lateral interno de la articulacion ra- diocarpiana, también por su haz posterior 2, cuyas inserciones estin imbricadas con el vértice del li- sgamento triangular 1; + El ligamento radiocarpiano dorsal de la articu- lacién radioearpiana constituido por dos haces oblicuos hacia bajo y hacia dentro: El haz radiolunar dorsal 20, 0 freno posterior det lunar, ~ FI haz radiopiramidal dorsal 21, cuyas inser- ciones son mis 0 menos simétricas a las de su homélogo anterior, incluida su union con Ia ter- minacién del ligamento posterior de la articula- cidn radiocubital distal 22 sobre el borde poste- rior de la cavidad sigmoidea del radio: este haz posterior completa. la “tira del piramidal”; + Las dos cinchas transversales posteriores del carpo: ~ Lacintilla de la primera hilera 23, que se extiende transversaimente desde la cara posterior del ramidal 25 hasta la del escafoides 24, inse dose en el asta posterior del lunar y enviando una expansién al ligamento lateral exierno y una ex- pansién. al ligamento radiopiramidal posterior, ~ Lacimttla de a segunda hilera 26 que se extiende oblicuamente por fuera y ligeramente por debajo de la cara posterior del piramidal a la del trape- zoide 28 y la del trapecio 27. pasando por detris del hueso grande; Por iitimo, el ligamento triquetoganchoso 30, cuya parte posterior se inserta en la cara posterior del piramidal, que, de esta forma, desempeha, para la parte posterior del carpo, el papel de sujecidin li- gamentosa atribuido al cuello del hueso grande en su cara anterior; Y el ligamento dorsal escafo-trapezo-trapezoide 29.Fig. 29 163Funcion estabilizadora de los ligamentos Estabilizacion en el plano frontal La primera funcién de los ligamentos de la mutteca es la de estabilizar el carpo en los dos planos frontal y sagital En el plano frontal el papel que desempeitan los liga- ‘mentos es necesario debido a la orientacién de Ia gle noide antebraguial (Fig. 30: vision anterior esquemiti- a) que “mira” hacia bajo y hacia dentro, de tal modo que pueda asimilarse en su conjunto a un plano oblicuo de arriba abajo y de dentro afuera, formando con la horizontal un angulo de 25 a 30°, Bajo la presin de las fuerzas musculares longitudinales, e! carpo alineado tiende asi a deslizarse hacia arriba y hacia dentro, en el sentido de la flecha roja. No obstante, (Fig. 31) si el carpo se aduce aproxima- damente 30°, la fuerza de la compresién de origen muscular se ejerce perpendicularmente al plano de deslizamiento deserito anteriormente, lo que establiza, y centra de nuevo el céndilo carpiano en la glenoide. ‘Ademés, esta posicién en ligera aduccién es la posi- jn natural de la mufeca, la posicién funcional, que coincide ast con su maxima estabilidad. Por el contrario (Fig. 32), euando se abduce el earpo, por escasa que sea, la compresién de origen muscular acentia la inestabilidad y acarrea una tendencia al des- plazamiento del céndilo carpiano hacia arriba y hacia dentro (flecha roja) cos Los ligamentos laterales de la articulacion radiocarpia- na apenas son aptos para entorpecer este movimiento debido a su direccién longitudinal. Como demostré N. Kuhlmann, esta funcién es propia (Fig. 33) de los dos ligamentos radiopiramidales anterior y posterior ccuya direccidn oblicua hacia arriba y hacia fuera per- mite centrar de nuevo y de manera permanente el con- dito carpiano (Mecha bianca) de moxto que evita su des- plazamiento hacia dentro (flecha roja). En una visién posterointerna (Fig. 34) de la porcién inferior del radio, después de haber extirpado la por- cidn inferior del caibito, de modo que pueda observar- se la cavidad sigmoidea del radio 1 y el piramidal 2, flanqueado por el pisiforme 3, habiendo resecado tam- bign los otros huesos del carpo, se observa que el pira- ‘midal esté unido al radio mediante los dos ligamentos radiopiramidal anterior 4 y posterior S. Constituyen en conjunto una “eineha ligamentosa” que dirige perma- nentemente el piramidal hacia arriba y hacia dentro. ‘También desempefian, como se expondré mis adelan- te, una funcion importante en la mecamica interna del carpo durante la abduccién,Fig. 32 Fig. 34 Fig. 33Estabilizacién en el plano sagital En el plano sagital, as condiciones son aproximada- mente las mismas, Debido a la orientacién hacia bajo y hacia delante de la glenoide (Fig. 35: visién esquematica de perfil), el ‘céndilo carpiano tiende a escapar hacia arriba y hacia delante, en la direccién de la flecha roja), destizando- se sobre el “plano” de la glenoide que forma un éngu- lo de 20 a 25° con la horizontal La flexidn de la mufteca de 30 a 40° (Fig. 36) orien- ta el empuje 6seo, bajo la presin de las fuerzas mus- cculares (lechas rojas), perpendicularmente al “plano” de la glenoide, lo que estabiliza y centra de nuevo el ccéndilo carpiano. Una ligera flexion de la mufieca ccorresponde a la posicién funcional, La funcién de los ligamentos (Fig. 37) se reduce entonces ligeramente: los ligamentos anteriores, dis- tendidos, no intervienen; por el contrario, el freno posterior del lunar y la cincha transversal de la prime- ra hilera estin tensos, lo que eoapta al semilunar en la lenoide radial (flecha roja), En posicién de alineacién (Fig. 38), la tension de los ligamentos anteriores y posteriores esti equilibrada, estabilizando el cOndilo en la glenoide. Por el contrario, en extensiém (Fig. 39), la tendencia a ue el céndilo carpiano se escape hacia arriba y hacia delante (flecha roja) se refuerza. La funeién de los ligamentos (Fig. 40) es pues esen- cial, no tanto la de Ios lizamentos posteriores, que per- ‘manecen distendidos, como la de los anteriores, cuya tensién es proporcional al grado de extensién. Por su cara profunda, comprimen el semilunar y la cabeza del hues grande hacia arriba y hacia atris (Nlecha roja), produciendo a la vez la estabilizacién y el recen- traje del céndilo carpiano,Columna del semilunar Sies cimodo, en una primera aproximacién, conside- rar el macizo carpiano como un bloque inmutable, este concepto monolitico ya no corresponde a la real dad: mejor tener presente un earpo de geometria variable en el cual, se producen, bajo la accién de presiones seas y de resistencias ligamentosas, equefios movimientos de los huesos en el interior del carpo que modifican sensiblemente su forma. N. Kuhlmann estudié recientemente estos movimien= tos clementales, sobre todo en lo que respecta a la columna media del semilunar y del hueso grande, ademas de la columna externa del escafoides y de Ia pareja trapecio-trapezoide. La dinémica de la columna media depende de la forma asimétrica del semilunar, mis abultado, mis, grueso por delante que por detras: seguin los casos, la cabeza del hueso grande esta cubierta por una boina frigia (Fig. 41), de una gorra de cosaco (Fig. 42) 0 de ‘un turbante (Fig, 43); es raro que este eubierto por un bicornio “primer imperio” (Fig. 44) simétrieo y en este caso, la eabeza del hueso grande es asimétrica, ids oblicua por delante. En casi Ia mitad de Tos casos, “la boina frigia” se interpone entre el hueso grande y la glenoide radial, como si se tratase de una cua curva, En consecuencia, esta distancia itil entre la cabeza del hueso grande y la glenoide radial varia segtin el grado de flexoextensin de la muiieca En posicidn de alineacién (Fig, 45), la distancia stil corresponde al grosor medio del semilunar. En la extensin (Fig. 46), esta distancia itil disminu- ye ya que corresponde al menor grosor del semilunar. Por el contrario, en Ia flexion (Fig. 47), aumenta ya {que se interpone el mayor grosor de la cufia lunar. No obstante, la oblicuidad de la glenoide se combina ‘con esta variacién de la distancia iti, 1o que anula, en parte, los efectos: de este modo, en alineacién, el cen- tro de la cabeza del hueso grande es el mas alejado del fondo de la glenoide, en el sentido del eje longitudinal del radio. En extensin (Fig. 46), el “ascenso™ del centro de la cabeza del hueso grande queda anulado en parte por el “descenso” del reborde posterior de la gle- noide. En flexién (Fig. 48), su descenso queda anula- do en parte por el “ascenso” del reborde anterior de la glenoide. Sin embargo, el ceniro de la cabeza del hhueso grande se localiza, en ambos casos, La dinamica del carpo damente a fa misma altura h por arriba de su posicién de alineacion (Fig. Por otra parte, en flexién (Fig, 47), este centro sure un desplazamiento anterior a igual a mis de dos ‘veces el retroceso asociado a la extensién (Fig, 46), lo que modifica a la inversa el grado de tension y el ‘momento de accién de los misculos flexores en rela- cidn a los misculos extensores. ‘Tradicionalmente, la flexién es mayor en la articula cin radiocarpiana 50° que en la articulacién medio- carpiana 35°, y a la inversa, la extensién es mayor en la articulacién mediocarpiana $0° que en la articula- cién radiocarpiana 35°. Esto es seguramente cierto para las amplitudes extremas, pero en los sectores de escasa amplitud, el grado de flexién 0 de extensién es ‘mis © menos el mismo en cada una de las articulacio- nes, La asimetria del semilunar hace que la estitica det carpo sea muy sensible a su posicién relativa en la ‘eadena articular. Si, partiendo de la posicién de aline~ acion (Fig. 48) que corresponde a un adosamiento normal del semilunar por sus dos frenos anterior y posterior, se introduce, sin ninguna lexoextensién del hhueso grande en relacién al radio, bien una bascula del lunar hacia delante (Fig. 49), bien una bscula hacia atris (Fig. 50), se puede constatar que el centro de la cabeza del hueso grande se desplaza hacia arriba e y respectivamente hacia atris ¢ 0 hacia delante by: la inestabilidad localizada del semilunar, por ruptura 0 distension del freno anterior (Fig. 49) 0 del freno pos- terior (Fig. 50), repercute asi, mediante el hueso gran- de, en Ia totalidad del carpo. La estabilidad del semilunar depende de la integridad de sus uniones con el escafoides y el triquetrum. Si pierde su conexién con el eseafoides bascula hacia delante (Fig. 51) debido a la extension en la articula- cidn radiocarpiana. Se trata de lo que los Americanos denominan DISI (Dorsal Intercalated Segment Instability). Si pierde su conexin con el triguetrum. bascula hacia atris (Fig. 52) debido a la flexién en la articulacién radiocarpiana. Se trata de lo que los Americanos denominan VISI (Volar Intercalated Segment Instability), dos términos actualmente muy importantes en cuanto a la explicacién de la patologia del carpo.Ce: Apa: ete: ma er :Columna del escafoides La dinémica de la columna externa depende de la forma y orientacién del escafoides. De perfil (Fig. 53), el escafoides pose una silueta reniforme, 0 en forma de alubia, la parte mas alta, redondeada, corresponde a la superficie superior con- vexa, articulada con la glenoide radial, fa parte infe- rior representa el abultamiento del tubérculo escafoi- deo, en cuya cara inferior se articulan el trapezoide y el trapecio: solo este tltimo esta representado; situado claramente mas hacia delante que el trapezoide y el hhueso grande, ya que, con él, se inicia la anteposicién de la columna del pulgar en relacién al plano de Ia ‘mano. De este modo, el escafdides esti interealado oblicuamente entre et radio y el trapecio, aunque esti oblicuidad se acentia mis 0 menos segiin su forma. Asi, se pueden encontrar escafoides renifor- ‘mes “acostados” (Fig. 53), escafoides acodados “sen- tados” (Fig. 54) y eseafoides easi erguidos “de pie” (Fig. 55). En los dibujos se ha representado al escafoi- des “acostado” puesto que se trata de lo mas frecuen- te. La forma alargada del escafoides permite observar dos diimetros (Fig. 56), los didmetros mayor y menor, que se presentan, dependiendo de la posicién, en con- tacto con la glenoide radial y la carilla superior del tra~ pecio; lo que determina las variaciones del espacio Util entre estos dos huesos. Es en posicién neutra o de “alineacién” (Fig. 57) cuando la distancia entre el radio y el trapecio es mayor; el contacto entre el escafoides y la glenoide radial Se localiza en los dos puntos correspondientes a ay a’, y entre el punto central g de la superficie supe rior dei trapecio y el escafoides en b. Los ligamentos, anteriores, radioescafoideo (verde claro) y escafoide- otrapezoide (en verde oscuro) no estén ni tensos, ni distendidos. En extensién (Fig. 58), Ia distancia itil disminuye ‘mientras que el escafoides se endereza y el trapecio se desplaza hacia atras; el contacto entre la glenoide y el escafoides acontece en los puntos homélogos €c”, y entre el trapecio y el escafoides en los puntos d y g. El punto de contacto sobre la glenoide ¢” es mas anterior, mientras que el punto de contacto d en la cara inferior del escafoides ha retrocedido. La tension de los liga- mentos anteriores limita el movimiento, En flexién (Fig, 59), la distancia radio-trapecio tam- bién disminuye, pero mas que en extensidn. El esca- foides esta totalmente acostado y el trapecio se despla- za hacia delant. Esto implica tres observaciones (los puntos de contac- to se sitian en e, e” yf.) 1) Los puntos de contacto se desplazan sobre la gle- noide radial y el escafoides (Fig. 60): En la glenoide radial, el contacto en extensién e* se localiza por delante del punto de contacto en posicién de alineacién a”, y estos dos iiltimos por delante del punto de contacto en flexién e”; En el escafoides, en la superficie superior, el contacto cen flexidn ¢ es anterior, el contacto en extension € es posterior, y el contacto en posicién de alineacién a ‘entre ambos; en la superficie inferior, el orden de los puntos correspondientes fa la flexidn, da la exten- sién, b a la posicién de alineacién es el mismo: f por delante, d por detras y b entre ambos; Lo importante en cuanto a patologéa se refiere es que cuando el escafoides se “acuesta® ejerce una presion maxima sobre la parte posterior de la glenoide radial (puntos a'y €'). Es donde se localiza la artro- sis inicial, en las disyunciones escafolunares (vase més adelante), 2) Los didmetros aitiles en el escaloides ab, ed y ef, que corresponden respectivamemte a 1a posicion de alineacién, a la extension y a la flexién, son casi para- lelos y précticamente iguales: — ed y ef son paralelos; —ab y ef son iguales, ed es ligeramente mis corto. En. Ia prictica, la bascula en flexién del escafoides reduce “la distancia dit” entre el radio y el trape- cio. 3). Desplazamiento del trapecio en relacin al radio Fig. 61). En las posiciones de alineacién A, de flexion F y de extensién E, se desplaza pricticamente sobre un cit- culo concéntrico con curva anteroposterior de la gle- noide radial, mientras que el trapecio realiza una rota- ign sobre si mismo aproximadamente igual al angulo del arco que describe: dicho de otra forma, su carilla superior se dirige hacia cl centro del cireulo C. ‘Toda esta dindmica concierne a los movimientos simultineos del escafoides y del trapecio, Mas adelan- te se expondiri el resultado de los movimientos aisla- dos del escafoides,ae ~ a eeDinamica del escafoides Intercalado en el seno de la columna externa, el esca- foides queda comprimido entre el trapecio y el trape- zoide por un lado, y la glenoide radial por otro, que tiene tendencia a hacer que bascule hacia atras, a acostarlo sobre el radio. El primer factor de estabilidad (Fig. 62) es su liga dura ligamentosa al trapecio, mediante el ligamento escafotrapezoide al que se le supone una gran rele- vvaneia, al trapezoide, mediante el ligamento eseafo- trapezoideo y al capitatun (hueso grande) mediante cl ligamento escafocapital El segundo factor de estabilidad (Fig. 63) esti cons- tituido por el sélido ligamento radiocapital, que se extiende desde el borde anterior de la apsfisis estiloi- des radial al centro de convergencia ligamentosa a la ‘cara anterior del hueso grande. En el citado trayecto, oblicuo hacia abajo y hacia dentro, bordea la cara anterior del escafoides, en una depresién localizada centre la superficie articular superior y su tubérculo, Cuando se tensa, este ligamento desplaza el polo infe- rior del escafoides hacia atrés (flecha). Ademés (F 64: vision anterior), cuando cl escafoides tiende a 'acostarse” en flexidn sobre el radio (Mecha), el liga- mento radiocapital limita la béseula deserta. 172 Un tercer faetor esti formado (Fig. 65) por el tendén del miisculo palmar largo que se destiza por delante del escafoides por una corredera fibrosa, para inser tarse en la cara anterior de la base del segundo meta- ccarpiano. Una visién de perfil (Fig. 66) muestra per- fectamente el efecto de llamada posterior (flecha roja) que efecttia el tendén del misculo palmar largo cuan- do se contrae (flecha azul). Puede entonces esquema- tizarse el movimiento de bascula del escafoides como sigue en las visiones de perfil Cuando el escafoides “se acuesta” en flexién (Fig 67) por el empuje de los dos primeros metacarpianos (lecha roja) su polo inferior se desliza sobre la super- ficie articular superior del trapecio y del trapezoide (fecha roja incurvada); la tension de los ligamentos escafotrapeziode, escafotrapezoideo y el ligamento radiocapital (visi6n transparente) controla el movi- miento. Simultineamente, su polo proximal gira por debajo de la glenoide radial y choca con el margen posterior de Ia glenoide, Ademés, la contraccién del ‘miisculo palmar largo lo desplaza hacia atris ‘Cuando os dos primeros metacarpianos ejercen una traccién (Fig. 68) sobre la columna externa (flecha roja), el escafoides se “incorpora”, ayudado por la contraccidn del musculo plamar largo que se opone @ la elongacién, mientras que su base se desliza hacia atris sobre el trapecio y el trapezoide y el polo proxi- ‘mal reintegrat la Concavidad de la glenoide radial.S% og 7La pareja escafoides-semilunar En los movimientos de flexoextensién de la mufieca, N. Kuhlmann distingue cuatro sectores (Fig. 69): 1) El sector de adaptacién permanente I hasta 20°: las amplitudes de los desplazamientos elementales son escasas y dificiles de apreciar; los ligamentos estin distendidos y la presion sobre las superticies, articulares es minima. Los movimientos mas habi- tuales y que precisan restaurarse necesariamente {ras una intervencin quirirgica o traumatismo se llevan a cabo en este sector; 2) El sector de movilidad usual If hasta 40”: el juezo ligamentoso empieza a manifestarse y las presio- nes articulares a hacerse notar. Hasta este punto, las amplitudes en las articulaciones radiocarpiana yy mediocarpiana son casi iguales; 3) El sector de alteracién fisiolégica momenténea IIL hasta 80°: las tensiones ligamentosas y las pre- siones articulares alcanzan su maximo para reali- ar al final del recorrido la posicién de bloqueo 0 close-packed position (Mac Conaill); 4) El sector de alteracién patolégica IV superior a los 80°: a partir de este punto la continuacién del ‘movimiento conlleva obligatoriamente bien una ruptura bien una distensién ligamentosa que, desgraciadamente, pasa inadvertida frecuente- ‘mente, provocando una inestabilidad del carpo, 0 ‘ma fractura o luxacién como se expondri més adelante, Si se ha considerado necesario retomar la nocién de Dloqueo articular, ha sido para aclarar el asineronis- mo del bloqueo en extensién de las columnas del semilunar y del escafoides. De hecho, el blogueo en extension de la columna del escafoides (Fig. 71), debido a la tensién maxima de Jos ligamentos radioescafoideo 1 y trapezoescafoideo 2, conlleva un auténtico encajamiento del escafoides centre el trapecio y la glenoide radial, que sobreviene antes que el bloqueo en extensién de la columna del semilunar (Fig. 70); en este bloqueo intervienen, no sélo la tensién de los ligamentos radiolunar anterior 3 y lunarocapital 4, sino también el impacto dseo de la cara posterior del cuello del hueso grande contra el reborde posterior de la glenoide (flecha negra); de modo que el movimiento de extensién prosigue en la columna del semilunar, mientras que ya se ha deteni- do en la del escafoides. Si se parte de la posicién de flexién (Fig. 72) (visién conjunta de perfil del semilunar y del escafoides), en tun primer momento (Fig. 73), ia extensién arrastra simultincamente al escafoides y al semilunar, a conti- ruacién (Fig. 74), el escafoides se detiene mientras que el semilunar continua su bascula anterior 30° més, aracias a la elasticidad del ligamento interdseo esca- folunar. La amplitud total S del movimiento del se lunar es pues 30° mayor que la del escafoides s. El citado ligamento escafolunar (Fig. 75: vision de la cara interna del eseafoides), representado en la figura de color rosa, exageradamente estirado y transparente LL, une la dos earas adyacentes del escafoides y de! semilunar, es més s6lido y mis grueso por detris que por delante, y su cara superior esta recubierta de tilago en continuidad con el de los dos huesos vecinos. El citado ligamento es bastante flexible y se deja doblar (Fig. 76) en torno a su eje X. En relacién al escafoides, ef semilunar puede entonces realizar un movimiento: + Bien de bascula hacia delante: se trata de la po- sicién denominada DISI de los Americanos (Dor- ‘sal Intercalated Segment Instability) ya que el se- rmilunar se extiende en relacién al radio ~ de ahi el (érmino de inestabilidad dorsal; + Bien de biiscula hacia atrés: se trata de la posi- Gn denominada VISI de los Americanos (Volar Intercalated Segment Instability) ya que el semilu- nar se flexiona en relacién al radio ~ volar signi- fica palmar; En estado normal (Fig. 77) el semilunar esté pruden- temente adherido al escafoides y puede realizar (Fig. 78) movimientos relativos de 30°, que pueden apre- ciarse por la variactén del éngulo eseafoideolunar entre la linea escafoides (linea punteada en azul) y la linea bicuerno Iunar (linea punteada en rojo), angulo ‘medido entre la flexién y extensién extremas de la ‘mujieca. En caso de ruptura del ligamento eseafoi- deolunar (Fig, 79), el semilunar bascula totalmente hacia delante cn posicién de DISI, lo que provoca un cierre del dngulo escafoideolunar: normalmente pré- ximo a los 60?, puede ser nulo (en esta figura las dos lineas son paralelas).El carpo de geometria variable El carpo es un conjunto de ocho huesos, de los que siete participan en la geometria de lo que se ha conve~ nido denominar el macizo carpiano, Desde hace 30 ails, el carpo ya no es un conjunto monolitico: se ‘eonocen actualmente los movimientos. elementales complejos que afectan su estructura, En este sentido, el carpo debe considerarse mas bien, como una bolsa de canicas (Fig. 80), en el transcurso de los movi- mientos de la mufieca, Pero, como en el caso de las verdaderas canicas, los citados movimientos no son aleatorios; sino que son ordenados y lgicos en fun- cion de la forma de cada uno de los huesos, molde- ados por la accién de los movimientos, al igual que por los ligamentos que unen los citados huesos y orientan sus movimientos, La abduccin-aduccion Es en eltranscurso de los movimientos de abducein- aduecién que los cambios de forma son mas eviden- tes, El estudio minucioso de las radiogratias frontales en abduceién y en aduccién permite constatarlo, Durante la abduceién (Fig. $1), en un primer ‘momento, el carpo gira en conjunto en torno a un cen- tro situado en la cabeza del hueso grande, la hilera superior se desplaza (flecha 1) hacia arriba y hacia dentro de tal manera que la mitad del semilunar se coloca bajo la cabeza cubital y el piramidal, en su ‘movimiento hacia bajo, incrementa el espacio que lo separa. Pero, la tensién del ligamento colateral cubital Ly sobre todo. Ia “cincha” del piramidal C detienen ‘muy pronto este desplazamiento, transformando el piramidal en un bloque contra el que impacta el semi- Tunar, Como la abdueci6n prosigue, la segunda hilera «la tinica que continia su movimiento: + El trapecio y el trapezoide ascienden (flecha 2), disminuyendo asi el espacio itl entre el trapecio ¥ el radio, bajo el efecto de la compresién entre el tra- pecio 2'y el radio 3, el escafoides pierde su altura “acostindose” por flexidn f en la articulacién radio- carpiana (Fig, 83), mientras que se extiende 1a arti- culacién mediocarpiana e; + El hueso grande “desciende” (flecha 4), ineremen- tando el espacio itil del semitunar; retenido por st. frenillo anterior, de modo que puede bascular (Fig. 84) hacia atrés por flexién f en la articulacién ra- diocarpiana, presentando entonces su mayor grosor; simultineamente, el hueso grande se extiende e en la articulacién mediocarpiana: la disminucién de la altura del escafoides permite un deslizamiento re- lativo del hueso grande y del hueso ganchoso por bajo de la primera hilera (flechas rojas): el pira- ‘midal, retenido por sus tres ligamentos, “sube” por la pendiente del hueso ganchoso hacia la cabeza del hueso grande. Como los movimientos relativos de los huesos del carpo se han agotado, el conjunto constituye entonces un blogue bloqueado en ab- dueeién (close-packed position) Dursale faiadeccién(hts.f0, extn primer mowen: to, el earpo gira en conjunto, pero esta vez, la primera fila se desplaza hacia bajo y hacia fuera, de modo que el semilunar se desliza totalmente por debajo del radio, mientras que el trapecio y el trapezoide descien- den (flecha 1) inerementando cl espacio itil para el escafoides. Este, desplazado hacia bajo por el liga- mento trapezoescafoideo, se endereza (Fig. 86) en cextensidn e en la articulacién radiocarpiana, de modo ‘que gana altura y lena el espacio que ha quedado libre debajo del radio. Simultineamente, el trapecio se des- liza en flexion fen la articulacién mediocarpiana debajo del escafoides; cuando cl descenso del escafoi- des (flecha 2) queda interrumpido por el ligamento colateral cubital E, la aduceién continua en la segun- da hilera; provocando un destizamiento relativo en relacién a la primera hilera (flechas rojas): la cabeza del hueso grande se hunde en la superficie cncava del escafoides, el semilunar se desliza sobre la cabeza del hueso grande y contacta con el hueso ganchoso, el piramidal “desciende” por la pendiente del hueso gan- choso. Al mismo tiempo, el piramidal asciende (lecha 3) en direccién ala cabeza cubital (flecha 4) que cor tituye un tope, mediante el ligamento triangular, trans- mitiendo asi las fuerzas que proceden del antebrazo hacia los dos radios internos de la mano; el hueso zrande asciende (flecha 5) reduciendo el espacio util para el semilunar, el cual, merced a la distensién de su frenillo anterior puede bascular hacia delante (Fig. 85) en extension e en la articulacin radiocarpiana, de ‘modo que presenta su menor grosor, mientras que el hhueso grande se flexiona f en a articulacién medio- carpiana, Tambien en este caso, al haberse agotado todos los movimientos relativos de los huesos del carpo, el Jjunto constituye un bloque bloqueado en adu (close-packed position),indmica de la hilera proximal Si se compara (esquema del recuadro) la pareja esca- foides-semilunar en abduccidn (en color oscuro) y en aduccién (en color claro), se puede constatar que cada uno de los dos huesos se transforma a la inversa: en abduccién, el escafoides disminuye de superficie y presenta un anillo (el ring de los Americanos) sobre el radio, y el semilunar inerementa la superficie; en aduccién ocurre lo contrario, Esta “metamorfosis” se debe a los movimientos de flexoextension en las dos, articulaciones del earpo: + En abduecién (véanse las Figs. 83 y $4), la flexion en Ia articulacién radiocarpiana desaparece debido a la extensidn en la articulacién mediocarpi + Enaduecién (véanse las Figs. 85 y 86),a la inversa, la extensién en la articulacién radiocarpiana se compensa por la flexién en la articulacion medio- carpiana En toda logica, si se considera la propuesta reeiproca, se puede afirmar que: + La flexién de mufieea se asocia con una abdueeién de la articulacién radiocarpiana y una aduecién de la articulacién mediocarpiana: + Laextensién de muiieca implica una aduccién de la articulacién radiocarpiana y una abduecién de Ia articulacién mediocarpiana, De este modo, se confirma e] mecanismo deserito por Henke, En Io que respecta a la forma y posicién del polo superior del hueso ganchoso, éstudios radiolbzicos estadisticos han establecido que en la mayoria de los casos (71%) este hueso presenta una pequefia carilla en contacto permanente con el semilunar (Fig. 87), transmitiendo mejor las presiones, mientras que en ‘una minoria de easos (29%), su polo superior es agudo (Fig. 88), contactando con el semilunar s6lo durante laEl segmento intercalado La hilera superior o hilera proximal de los huesos del carpo dispone de mis movilidad que la hilera distal, considerada pricticamente un monoblogue. De hecho, esti interpuesta entre la glenoide y la hilera distal, de ahi la denominacién de Intercalated Segment que le confieren los autores angléfonos. La citada hilera (Fig. 89: visiin anterior) en la que no se inserta nin- Buin misculo, s6lo esta sometida a la presién que le transmiten los dos segmentos vecinos, mantenida tini- camente por los ligamentos interiseos. Considerada como un todo, cuando esta comprimida entre Ia hilera jstaly la glenoide radial, sus tres huesos basculan en flexién. Esto origina (Fig. 90: visién de perfil) la ‘puesta en tensidn de los ligamentos interdseos palma- res (doble flecha amarilla) y de los ligamentos radio- carpianos dorsales (doble flecha azul). Ademés, uni- dos entre ellos por los ligamentos escafolunar por fuera y piramidolunar por dentro, estos tres huesos no realizan exaetamente el mismo movimiento de baseu- las Fl escafoides se acuesta mis que se flexiona el se- ‘milunar, y lleva a cabo un pequefio movimiento de pronacién (flecha azul) sobre la cabeza del hueso grande (Fig. 89); + El piramidal se destiza en un movimiento helicoi- dal sobre la carilla superior del hueso ganchoso, rea- lizando un pequeno movimiento de supinacton (tle- cha azul). En este movimiento, los ligamentos palmares del pira~ rida lo ditigen (Fig. 91) + La rama interna del V inferior de Poirier, capitopi- ramidal 1; + El ligamento ganchosocapial 2; + El ligamento ganchosopiramidal 3 Esti orientado fundamentalmente por la Fronda det Piramidal (Khulmann) de la que puede distinguirs + Laccorrea anterior 4 y; + La posterior $ (el radio se supone extirpado) La citada fronda le permite este movimiento de ator- nillamiento (Fig. 92: perfil, el hueso grande se supone cxtipado), sobre el hueso ganchoso Ham, realizando simultneamente una flexién y una supinacion (flecha azul). Este movimiento es todavia mis evidente durante la aduecién (Fig. 93), teniendo en cuenta que el pirami- dal supina por Ia tensién cjercida por sus ligamentos palmares, concretamente ia rama interna del V de Poirier (flecha roja). Simultineamente, a cabeza cubi- tal y el piramidal disminuye ~ se trata de Ia disminu- cin de la distaneia itil del lado medial ~ al igual que disminuye el espacio libre entre el piramidal y el hueso ganchoso durante Ia inclinacién cubital. Resumiendo, la altura del earpo del lado interno se halla reducidaFig. 93Dindmica de la aduccion-abducci6n Durante el movimiento de abduccién (Fig. 94), la radiografia anterior muestra como el macizo carpiano gira bajo la glenoide antebraquial en torno a un centro de rotacién localizado aproximadamente entre cl semilunar y el hueso grande (estrella): el hueso gran- de se inclina hacia fuera, el semilunar (ms oscuro) se desplaza hacia dentro, ubiedndose justo por debajo de Ja articulacién radiocubital. En ef lado externo, el escafoides bascula en flexién y pierde su altura. Se comprime bajo el radio apareciendo entonces la ima- gen en anillo de su tubérculo, el ring de los angl6fo- nos. Esta rotacidn, en realidad, se leva a eabo en torno aun eje evolutivo: se desplaza figeramente, ya que puede observarse que, globalmente, el carpo se des- plaza hacia fuera, hasta que cl escafoides impacta con- tra la apofisis esiloides radial, més baja que la ap6fi- sis esiloides cubital; cuya abduceién se limita antes, que la aduceién. En el lado interno, el piramidal se separa de la cabeza cubital 15 mm. La amplitud del movimiento, medida en el eje del tercer metacarpia- no, es de 15°, Durante el movimiento de aduccién (Fig. 95), el hueso grande se inclina hacia dentro y el yeetindose en su totalidad sobre el radio, sobre la fosi- ia lunar de la glenoide, mientras que el piramidal asciende hasta contactar pricticamente con el edbito Simultaneamente, el escafaides se esta en extensién, presentando su mayor altura mientras que el anillo desaparece. La parte proximal afilada del hueso gan- choso contacta con el semilunar; el macizo carpiano se mantiene centrado por debajo el radio. La amplitud del citado movimiento, medida sobre el tercer meta- carpiano, es de 30-45°, La articulacién_mediocarpiana participa en los siguientes movimientos (Figs. 96 y 97: vision anterior esquematica) + Por una parte, es donde se localizan movimientos de aduccidn-abduccidn: en la abdiecidn total de 15° es respondable de 8°, en la aduceién total de 45° es responsable de 15°, aunque para Starling Bunnell, su amplitud global de aduccién-abduccién es de 23°, Para este autor, la amplitud del movimiento ex- puesto seria aproximadamente la misma en las ticulaciones radiocarpiana y mediocarpiana; + Por otra parte, las dos hileras realizan una respecto 4 la otra, un complejo movimiento de torsién en torno al eje longitudinal del carpo: ~ Durante la abduceién (Fig. 96), la hilera supe- rior gira en pronacién-flexién (flecha PF), mientras que en la hilera inferior el movimiento ¢s inverso, en suppinaein-extensién (flecha SE) ‘equilibrando el primero. El movimiento de la hilera superior hace avanzar ligeramente al es foides, permitiéndole evitar el contacto con la apdfisis estiloides radial, o al menos retardarl. Esto aumenta sutilmente la amplitud de la abduecién; ~ Durante al aduceién (Fig. 97), el movimiento es inverso: la hilera superior gira en supinacién-ex- tension (flecha SE), mientras que en la hilera in- ferior el movimiento os de pronacién-flexidn (flecha PF), lo que anula el desplazamiento de la hilera superior. Estos movimientos, de poca amplitud, no pueden evi- denciarse mas que mediante una interpretacién exqui- sitamente atenta de las radiografias tomadas en posi- ciones extremas,Dinamica de la flexoextensin A Ia Iz de todo lo que se ha expuesto, queda muy claro que el funcionamiento de las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana es interdependiente en ‘cualquier movimiento de la mufeca, En la posicién anatémica de flexoextension (Fig. 98: figuras de perfil: el radio 1, el semilunar 2, el hueso grande 3, el tercer metacarpiano 4 estin perfecta- mente alineados sobre el eje longitudinal del radio. El reborde 0 margen glenoideo desciende mas hacia atris que hacia delante Las dos figuras siguientes permiten apreciar el repar- to de tareas entre las dos articulaciones: * Durante la flexién (Fig. 99), la articulacién radio- carpiana es la que mayor amplitud tiene: 50° mien- tras que la articulacion mediocarpiana tiene 35°; + Durante la extensién (Fig. 100), ocurre a la inversa, ciertamente a causa del impacto més répido dei ‘margen posterior del radio contra el carpo: a arti culacién mediocarpiana se extiende S0°, mientras que la articulacién radiocarpiana se extiende 35°. La amplitud total en cada una de las articulaciones es por lo tanto idéntica e igual a 85°, pero el sentido det maximo de amplitud esté invertido, Para recordarlo,, basta con tener en cuenta que la extensién de la arti= culacién radiocarpiana se limita con més rapidez debi- do ala situacién mis baja del margen posterior. Mecanismo de Henke Para explicar los movimientos de la mufeca, el ana- tomista Alemén Henke ha propuesto una teoria que parece haberse confirmado por trabajos recientes. También es necesario recordar que en biomecénica, ningiin eje esta verdaderamente incluido en un plano de referencia, ningin eje es estable, todos los ejes son evolutivos. En este sentido (Fig, 101), Henke ha definido los dos cies oblicuos de la mufeca El eje proximal I (en rojo), cl de la articulacién ra- diocarpiana es oblicuo de atras adelante y de fuera adentro; + El ee distal 2 (en azul), el de la articulacién me- diocarpiana es oblicuo de atris adelante y de den- tro afuera. Esto explica que los movimientos de flexoextension se combinen siempre con otros componentes; por ejem- plo, un componente de rotacién longitudinal en prona- cin o en supinacién, componentes que se anulan ‘mutuamente: + Ena flexi6n (Fig. 102: vision con una perspectiva anterointerna), fa hilera superior gira en pronacisn, Jo que produce un movimiento compuesto por flexién/abduecién/pronacién, mientras que la hi lera inferior gira en supinacién, determinando un movimiento combinado de flexion/aduecién/supi- nacién. Los componenies de flexién se suman, mientras que los componentes de aduccién/abduc~ ci6n y de pronacién/supinacion se anulan. + En la extensidn (Fig. 103: misma perspectiva, la hilera superior gira en supinacién, lo que produce lun movimiento compuesto por extensién/adue- ci6n/supinaei6n, mientras que la hilera inferior gira en pronacién, determinando un movimiento combi- nado de extensién/abduccién/pronacién. Una ver ‘mds, los componentes de extensién se suman, mien- tras que los componentes de aduccidn/abduecién y de pronacidn/supinacién se anulan.Fig. 101 (—FlexfabafPron Fig. 102La transmision de la pareja de pronosupinacion La mufieca considerada como un cardan Concebir la mufieca como una articulacién dedicada tinicamente a los movimientos de flexoextensién y de abduccién-aduceién, es un grave error que indica el desconocimiento de su funcion en la transmision a la mano de la pareja de rotacién desarrollada en el antebrazo por los misculos motores de la pronosup nacién. El citado error se comete con frecuencia, ya que sélo se miden las amplitudes de flexoextensién y de abducién-aduecién, pero muy esporddicamente las amplitudes de pronosupinacién y, sobre todo, la fuerza de rotacién de la mano, contra resistencia. Puesto que la mufieca posee dos ejes, debe considerar~ se como un cardan (Universal joint para los autores angléfonos). De hecho, Gerolamo Cardano (1501- 1576), matemitico Italiano del Renacimiento, es el inventor de este tipo de articulacién, que iniciaimente sirvié para suspender las brijulas y protegerlas asi de los balanceos y cabeceos, pero actualmente se emplea con frecuencia en la construecién automovilistica para transmitir una pareja de rotacion entre dos arboles motores que no son colineales, por ejemplo entre el ‘motor y las ruedas antes ala vez. directivas y mottices. Esta articulacién contiene dos ejes (Fig. 104), mate rializados en la cruz (ventana), que permite la transmi- sién de la rotacién del eje primario (flecha roja) al eje secundario (flecha azul) independientemente del Jngulo compuesto por los dos ejes citados. Es exacta- mente la funcién de la mufieea (Fig. 105), que no cor tiene ninguna cruz materializada, pero si dos articula- ciones sucesivas, las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana, que corren el riesgo de dislocarse bajo el esfuerzo de rotacién ord Es el caso de la articulacién radiocarpiana, muy poco encajada, tipo condilea (Fiz. 106), donde el condilo carpiano puede desplazarse con facilidad bajo la gle- noide radial (flechas azul y roja) {Cémo, en estas condiciones, puede transmitirse ef esfuerzo motor de la pronosupinacién (Fig, 105) aa mano que gira una mufieca contra resistencia (flecha azul) 0 que atornilla y desatornilla? Inmediatamente se piensa en los ligamentos, en los que unen los dos huesos del antebrazo al carpo y los gue unen los huesos del carpo entre si. En la cara anterior del earpo (Fig. 107), los liga- mentos cuya direccién general es oblicua hacia ar- riba y afuera van a dirigir el carpo hacia la supina- cidn’o van a oponerse a la pronacién pasiva del carpo, debido a la resistenci + En la cara posterior del carpo (Fig. 108), la dis- posicidn de los ligamentos de oblicuidad inversa va 4 oponerse a la supinacién pasiva y dirigi el carpo hacia pronacion Los ligamentos interdseos del carpo (Fig. 109) se ‘oponen a la dislocacién en pronacién y en supinacién, Esto es especialmente cierto en el caso de la primera hilera (Figs. 110-111: visiones superiores), donde puede apreciarse como estos ligamentos se oponen al deslizamiento del escafoides en relacién al semilun: y también en relacién a la segunda hilera en pronacion (Fig. 110), y en supinacién (Fig. 111).Los ligamentos no bastan para garantizar la cohesién del macizo carpiano y la transmisién de la pareja de Pronosupinacién, como muestran estudios recientes, ‘con escdner (A, Kapandji) de finos cortes espaciados 5 mm en una mufieca bajo el efecto de la pronosupi- hacién, sin y con contraccién de los miisculos flexo- res, Los cortes en serie transcurren por el extrem dis- tal de los dos huesos del antebrazo, de la primera y segunda hileras y de los metacarpianos y permiten ob- servar los desplazamientos relativos de los huesos v sus cambios de orientacién, En una primera serie, fijando la mano pasivamen- te, clindividuo lleva a cabo esfuerzos de pronosupina- cidn: en la zona antebraquial (Fig. 112), el *desplaza- miento rotatorio” es de 47°30, mientras que en la zona metacarpiana (Fig. 113), es de 4°30, En ausencia de contraccién de los misculos flexores, el desplaza- miento rotatorio entre el antebrazo y la mano es pues de 47°30 — 4°30, €5 decir 43°. En una segunda serie, mientras que la mano se aga- rra con fuerza a un barrote fijo, por accion de de los miisculos flexores, cl individuo lleva a cabo los mis- mos esfuerzos de pronosupinacién: en la zona ante~ braguial (Fig. 114), el desplazamiento es de 25°, mientras que en la zona metacarpiana (Fig. 115), es de 7 El desplaramientorotatorio entre el anicorazo y la mano no es mas que 25° — 17°, es decir 8°. Len contraclon bajo Tesisencia de fos misculos teno- res ha reducido de 43° a 8°, cs decir al menos una ‘quinta parte, la que existiatinicamente por accién de los ligamentos. En Ia articulacién radioeubital distal, la tendencia @ la luxacién en pronosupinacién libre (Fig. 116), aumenta durante Ia pronosupinaciin resistida (Fig 117), debido al ineremento de esfuerzo. En la hilera superior, la pronosupinacin resistida (Fig. 118) acarrea un desplazamiento de 30°, También modifica (Fig. 119), 7° la concavidad anterior de la hilera superior. Con el perfeccionamiento de la escanografia, estudios mas minuciosos permitiran ciertamente analizar mis detalladamente las modificaciones internas de la muieca fajo esfuerzo de pronosupinacién. Aunque, un ‘dato es cierto: es la contraecién muscular, especial- ‘mente de los miseulos flexores, la que garantiza Ia cohesién del conjunto articular de Ia mufeca, Gracias al verdadero acoplamiento de la muiteca por los tendones (Fig. 120: vision anterior y Fig. 121 visién posterior), los miisculos producen un efecto embrague sobre el complejo articular de la mutieca, sin el que la transmisién de la pareja motora de prono- supinacién no seria posible. La contraccién simultinea del misculo extensor cubi- tal del carpo (Fig. 122), desempefia también una fun- cidn relevante al tensar nuevamente la eincha de los ligamentos anulares, aumentando asi la cohesién de la primera hilera, al igual que la de la articulacion radi cubital distal. tra conclusion interesante, es que el citado mecanis- mo solo puede estudiarse sobre seres vivos, ya que Ja contraceién muscular es indispensable para la cohe- sién de la muiteca,Esfuerao de ‘Supinacién Pronacién Fig. 112 Fig. 114 _ Supinacion Sintemsigo Fig. 113 con Tension Fig, 115 Pronasén Pronaciin contolade Pronacion Reis ‘Supinacién: dia Reus Fig. 117 *, A ae A Fig. 119 Supinacion Fig. 122 Fig. 120 Fig. 121 189Nociones sobre la patologia traumatica Este corte escanogrifico (Fig. 123) de la cabeza del hueso grande, en contacto por fuera con el escafoides y por dentro con la prolongacién proximal del hueso ‘ganchoso, sobre el que se adosa el piramidal junto con el pisiforme, muestra que la concavidiad de la correde ‘él carpo varia segiin se halle la mueca en supina- in o en pronacidn, Resalta mas en supinacién que en pronacién por una aproximacién de los margenes de 3 mm (de 47 pasa a 44 mm) y por bostezo posterior de 2 de la interlinea entre el escafoides y el hueso gran de y de 7 de la interlinea entre el hueso ganchoso y el piramidal. ‘La tensi6n del ligamento anular anterior del carpo (en verde) junto con los ligamentos interdseos anterio- res mantiene la citada concavidad (Fig. 124). Cuando, para tratar un sindrome del conducto carpiano (Fig. 125), este ligamento, que constituye para los tendones flexores la polea mas potente del organismo, se sec- ciona, los bordes se separan entre 3 y 5 mm, y los liga- ‘mentos interdseos anteriores (Fig. 126), seran enton- ces los tinicos (flechas negras) en oponerse al aplana~ miento de la concavidad carpiana, Por lo tanto, en lugar de secciones simples, conviene realizar plastias para agrandar el ligamento anular anterior del carpo. rr) Lamufieca es laarticulacin mas expuesta a trauma- tismos, normalmente una caida sobre la mano en abduccién y extension, La abduceién forzada esta limitada por dos facto- res: Ia resistencia de los ligamentos que se insertan en el piramidal y la apdfisis estiloides. Segin la posicién del escafoides en relacién a la glenoide, la fractura acontece bien en Ia epifisis radial distal (Fig. 127), aque se desprende en blogue, bien en el escafoides que se fractura en su zona media contra la apafisis estiloi- des radial (Fig. 128). En otras circunstancias, seria a ap@fisis estiloides radial la que se fracturaria, con fre- ccuencia, una ruptura del ligamento escafoideolunar (sin representar), que puede pasar inadvertida, si no se busca sistemiticamente. El componente de extensign contribuye a la fractura en bloque de la epifisis radial distal (Fig. 129: corte sagital) que bascula hacia atras. ‘También ocurre que este mismo traumatismo arranca del radio un tereer fragmento posterointerno (Fig. 130: corte tansversal) comprometiendo también la articulacién radiocubital distal. En otras circunstancias, el movimiento de extensiin rompe las inserciones ‘anteriores del hueso grande (Fig. 131) que se luxara por detrés del semilunar que permanece en su sitio, provocando asi una luxacién retrolunar del carpo. Pero la citada luxacién (Fig 132), comprimiendo el cuerno posterior del lunar, puede romper sus inserciones posteriores (Fig. 133), y luxarlo hacia delante. Entonces, el semilunar gira sobre si 180° y se desplaza hacia delante comprimien- do el nervio mediano atrapado en el conducto carpia- ro, mientras que la cabeza del hueso grande acude a ‘ocupar el lugar del lunar bajo la glenoide. Se trata de la luxacion perilunar del carpo cuyo diagnéstico radiologico es muy dificil en ausencia de radiografias en visi6n de perfil estricto y sobre todo tres cuartos.Supinacién 47mm Fig. 127 ce Fig, 128 Fig. 130 : Fig. 129 A Fig. 131 Fig. 133 \ /Fig. 132 191Los musculos motores de la mufeca Los tendones de los misculos motores de la mu constituyen, como se ha expuesto, un verdadero enjau- Jamiento de la mufieca: se trata de los misculos moto- 12c05 de los dedos y los motores de la mu ca, dé los que sélo el misculo flexor cubital del carpo se inserta en un hueso de la hilera proximal del carpo, en el pisiforme, En una vision anterior de ta mufieca puede observarse: + El musculo flexor radial del earpo 1, que tras ha- ber recorrido un canal especial y separado del conducto carpiano, bajo et ligamento anular ante- rior del carpo, se inserta en la cara anterior de la base del segundo metacarpiano, y de manera aece- soria, en el trapecio y base del terver metacarpiano; + El masculo palmar largo 2, menos potente, entre- mezela sus fibras verticales con las fibras transver- sales del ligamento anular anterior del carpo y en- via cuatro cintllas pretendinosas que se insertan en Ja cara profunda de la dermis de la palma de la mano. + El miiscuto flexor cubital del earpo 3, que, tras haber pasado por delante de la apotisis’ estloides cubital, se inserta en el polo superior del pisiforme, y de manera aecesoria, en el ligamento anulat, inueso ganchoso y el euarto y quinto metacarpianos. (Fig. 134), En una visién posterior de la mufieca (Fig. 135), puede observarse: + El masculo extensor cubital del earpo 4, que, tras pasar por detris de la apéfisis estiloides cubital, se {nserta en la cara posterior del quinto metacarpiano: + Los dos musculos extensores radiales del carpo, el corto 5 y el largo 6, que tras haber recorrido 1a parte superior de la tabaquera anatémica, se inser- tan, el largo 6 en la base del segundo metacarpiano y el corto 5 en la base del tereer metacarpiano, En una visin del borde interno de la mufieea (Fig, 136), se pueden observar los tendones: + Del miisculo flexor cubital del earpo 3, cuya efi- ceacia sobre el carpo aumenta gracias al brazo de pa- Janca que constituye el Del musculo extensor cubital del earpo 4 Estos dos tendones delimitan la apéfisis estiloides cubital ), se pueden observar los tendones: + De los dos miisculos extensores radiales det carpo, el corto 5 y el largo 6; + Del miscuto abduetor largo del pulgar 7, que se inserta en la parte externa de Ia base del primer me- tacarpiano; + Del miiscuto extensor corto del pulgar 8, que se inserta en la cara dorsal de la base de la primera fa- lange del pulgar, + Del masculo extensor largo del pulgar 9, que se inserta en la segunda falange del pulgar. Tanto los misculos radiales (extensores radiales del carpo) como los musculos largos del pulgar delimatan la apofisis estiloides radial. El tendén del misculo extensor largo del pulgar constituye el limite posterior de la tabaquera anatémica. Los tendones del miiscu- lo abductor largo y del misculo extensor corto del pulgar constituyen su limite anterior.Accion de los musculos motores de la mufeca Los misculos motores de la mufieea pueden distri- buirse en cuatro grupos, definides funcionalmente en relacién a los dos ejes de la mufieca (Fig. 138: corte transversal): + El eje AA*: flexoextensidn (flechas rojas); + El eje BB’: aducciGn-abduccion (flechas azules), La figura representa la parte inferior del corte de la ‘muficea derecha, por lo que B" esti por delante, B por detrés, A’ por fuera y A por dentro. Los tendones representan los motores de la muiieca y los motores de los dedos. Las leyendas son las mismas para la figura, de la vision posterior de la mufieca (Fig. 139). Las leyendas de los musculos motores de los dedos se dotallan mas adelante. 1+ grupo incluido en el cuadrante anterointerno: el misculo flexor cubital del carpo 1 que flexiona simulténeamente la mufieca, al localizarse por delante del eje AA’, flexiona el quinto metacarpiano sobre e| carpo debido a sus expansiones y aduce la mano al localizarse por dentro del eje BB". Un ejemplo de fle- xidn-aduccién es la mano izquierda tocando el violin, 2° grupo incluido en el cuadrante posterointerno: el ‘misculo extensor cubital del carpo 6 que extiende simultineamente la mufeca, al localizarse por detris del eje AY, y aduce la mano al localizarse por dentro del ge BB". 3° grupo incluido en el cuadrante anteroexterno: los miisculos flexor radial del carpo 2 y palmar largo 3 que flexionan la mufieca al situarse por delante del eje AA’ y la abducen al localizarse por fuera del eje BB’. 4° grupo incluido en el cuadrante posteroexterno: el miisculo extensor radial largo del carpo 4 y el muis- culo extensor radial corto del carpo 5, extienden la mutieca al localizarse por detris del eje AA’: y la abducen al situarse por fuera del eje BB" Segiin lo expuesto, ninguno de ios misculos de la ‘muiieca tiene una accién pura, lo que significa que para obtener una accién pura, sera siempre necesaria Ja accién simultinea de dos grupos para poder asi anu- Jar un componente: + Flexion (Flex): |* (FCC) y 3* grupos (FRC + PL): + Abduecién (Abd): 3° (FRC + PL) y 4° grupos (ERLC + ERCC). Asi se definen los movimientos en los cuatro planos de referencia, pero los movimientos naturales de la muiieca se efectian en un plano oblicuo: + Flexidn-aduecién; + Extensién-abduccisi ‘Ademis, los experimentos de excitacién eléctrica de Duchenne de Boulogne (1867) demostraron que: + Sélo et masculo extensor radial largo det carpo 4 es extensor-abductor; ef misculo extensor radial corto del carpo es extensor directo, de ahi su im- portancia fisioligica; + Miisculo palmar largo es flexor directo; el miiseulo flexor radial largo del carpo también es flexor di- recto; ademas flexiona el segundo metacarpiano so- bre el carpo de modo que prona la mano. Por lo tanto, el misculo flexor radial del carpo excitado de manera aisiada no es abductor, y si se contrae durante la inctinacién radial, es para contrarrestar el componente extensor del miseulo extensor radial largo del carpo, principal motor de la abduccién; + Los misculos motores de los dedos, el misculos flexor superficial de los dedos 12, el miisculo flexor profundo de los dedos 7 y, en menor grado el miis- culo flexor largo del pulgar 13, pueden mover la ‘muiieca en ciertas condiciones; + Los miisculos flexores de los dedlos sélo son flexo- res de la mueca si la flexién de los dedos se de-Si la mano sujeta un objeto voluminoso, como una botella, la flexin de mutieca puede ayudarse de la fle- xi6n de los dedos. Asimismo, los extensores de los dedos 8, participan en la extension de murieea si el pio esta cerrado; + Elmisculo abductor largo del pulgar 9 y el mas- culo extensor corto del pulgar 10 se convierten en abductores de muiieca si su accién no esta contrar- restada por la del misculo extensor cubital del carpo. Si el misculo extensor cubital del carpo se contrae simultineamente, la abduccién aislada del pulgar se produce por accién del misculo abductor largo del pulgar. De modo que, la accién sinérgica del masculo extensor cubital del carpo es indispen- sable para la abduccién del pulgar. En este sentido, se puede incluso afirmar que el misculo extensor ‘cubital del carpo estabiliza la muihec + Elmasculo extensor largo del pulgar 11, que pro- ‘duce una extensién y una retropulsiOn del pulgar, puede acarrear una abduceién y una extension de la muiieca sil misculo extensor cubital del carpo esti distendido. + Otro estabilizador de la mufeca, el misculo exten- sor radial largo del earpo 4, es imprescindible para mantener una posicién correcta de la mano: su pa- rilisisconlleva una inelinacién cubital permanente. La accion sinérgica y estabilizadora de loy iniiyeu- los de la mufieca (Fig. 140): los misculos extensores de Ia muiieca son sinérgicos de los flexores de los dedos. + a: al extender la mufieca (denominada incorrecta- mente flexién dorsal) los dedos se flexionan auto- para extender los dedos en esta posi cidn, se necesita una accién voluntaria. + Ademas, en esta posicion de extensién de mufieca, Jos miisculos flexores poseen su maxima eficacia, ya que los tendones flexores son entonces relativa- ‘mente mis cortos. que en la posicién de alineacién de la muiieca y, con mayor motivo, en flexion de ‘muifieca: la fuerza de los miseulos flexores de los ddedos, medida con el dinamémetro, es, en flexion dde mua, lacuarta parte de la que desarrollan en extension; Los misculos flexores de la muiteca son sinérgicos de los misculosextensores de los dedos 'b: cuando se flexiona la mufieca, la extensién de la primera falange de los dedos es automatica, es ne- ccesaria una accién voluntaria para flexionar los de- dos sobre la palma de la mano y esta flexiGn carece de fuerza. Asimismo, la puesta en tensién de los ‘misculos flexores de los dedos limita la flexién de ‘mueca; basta con extender los dedos para que la flexion de mufeca aumente 10° Este delicado equilibrio muscular puede perturbarse con facilidad: Ia deformacién de una fractura de Pouteau-Colles sin reducir, no slo determina un cam- bio de orientacién de 1a glenoide antebraquial, sino que también provoca un alargamiento relativo de los miisculos extensores de mufieca, de modo que reper- ccute en la eficacia de los misculos flexores de los dedos. La posicién funcional de ta muficea (Fig. 141) corresponde a la méxima eficacia de los musculos motores de los dedos, y especialmente a los misculos flexores. La citada posicién funcional se define como sigue + Ligera extensidn de mufieca, de 40-45"; + Ligera inclinacién cubital (aduccién), de 15°. Es en esta posicién de la mufeca que la mano se adap- ta mejor para realizar la prensién.