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PLANILLA 

DIARIA VACUNACIÓN COVID 2000/22
Nombre completo del Establecimiento :

Provincia :
Cada renglón corresponde a una persona vacunada. Marcar con una cruz (X) al grupo que pertenezca.

Apellido y Nombre DNI Residencia (Domicilio y


FECHA
Departamento/municipio)

TOTAL
2
N° de planilla :

Departamento :

Personal Mayores de 60 años Población de 18 a 59


Estratégico años con factores de
riesgo

Personal de salud Otras Poblaciones


Fecha de nacimiento

1° 2° 1° 2° 1° 2° 1° 2° 1° 2° AD R
Lote

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