Anamnesis- Historia Clínica

Fecha de Admisión:
Derivación:

Datos del paciente

Apellido y nombre:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Escolaridad/Jardín maternal:

Pediatra:

Motivo de consulta:

Composición familiar

Apellido y nombre de la mamá:

Teléfono:

Edad: Nivel de estudio alcanzado:

Actividad que desarrolla:

Apellido y nombre del papá:

Teléfono:

Edad: Nivel de estudio alcanzado:

Actividad que desarrolla:

Hermanos Nº/Edades:

Con quién vive:

Lugar que ocupa en la familia:

Antecedentes familiares de posible patología del neurodesarrollo (trast. motrices, dislexia,

trast. de lenguaje, etc.):

Problemática que hayan podido afectar la dinámica familiar:

Embarazo.
Duración y posibles complicaciones:
Internaciones:
Antecedentes médicos durante el embarazo:

Nacimiento.
Cesárea/Parto:
Posibles Complicaciones:
Peso al nacer:
Neo:
Primera hora de vida:
Controles médicos:
Regreso a casa:
Tipo de lactancia y duración:

Edad de inicio de alimentos sólidos:

Mamadera: Chupete:
Sonrisa social:
Edad de control de la espalda-sentado sin apoyo:
Inicio alimentos sólidos:
Edad de inicio de gateo:
Edad de inicio de la marcha autónoma, sin ayuda:

Presentó dificultades psicomotoras como torpeza motriz o inquietud psicomotora:

Edad de inicio de lenguaje:

Control de esfínteres. Edad de inicio:

Alimentación:

Juego:

Descanso:

Sociabilidad:

Rechazo a alguna textura (pasto, arena, estar mojado, espuma):

Enfermedades padecidas y posibles complicaciones:

Internaciones quirúrgicas/Accidentes:

Tratamientos médicos que haya recibido:

Medicación:

Rendimiento académico durante su etapa escolar:

Problemas de aprendizaje:

Repeticiones de curso:

Cambio de colegio y motivo del cambio:

Actividades complementarias:

Rutina:

Autovalimiento:

Juego:

Uso de Pantallas

Cantidad hs x día:

Descripción de su conducta:

Descripción de su personalidad: