GRAN TIERRA ENERGY

SOLICITUD DE OFERTA No. xxx

REF. xxxxxxx
ANEXO No. 1A EXPERIENCIA

Razón Social
NIT
Contacto del proveedor
Direccion de correspondencia / Ciudad
Teléfono (indicativo) /celular
Email

RELACION DE CONTRATOS CON OBJETO SIMILAR AL OBJETO DEL PROCESO

ITEM FECHA INICIO FECHA FIN COMPAÑÍA ALCANCE OBRA VALOR
1 0.00
2 0.00
3 0.00
4 0.00
5 0.00

Declaramos, bajo nuestra responsabilidad personal, y comprometiendo la responsabilidad institucional de las personas jurídicas que representamos, que la información antes
consignada es totalmente cierta, y puede ser verificada.

El no cumplimiento de este requerimiento es causal de rechazo de la propuesta

Firma del Representante Legal