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DNI
Por medio de la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO, encontrarme dentro del grupo de servidores
con riesgo vulnerable por tener:
Marque lo Observaciones:
Aspecto a evaluar correspondiente tratado y/o
controlado
SÍ NO
2 Cáncer.
11 Hipertensión arterial.
12 Síndrome de Down.
13 Embarazo.
15 Otros (indicar).
Lima, de de 2022.
Firma
ANEXO 3
FORMATOS DE DECLARACIÓN FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA
EL REINICIO GRADUAL DE LABORES Y/O ACTIVIDADES
SEDE: RUC:
Apellidos y nombres:
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen Declaración Jurada de mi parte.
He sido informado de que, de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de mis
compañeras/compañeros, y la mía propia, por lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública,
asumo sus consecuencias.
FIRMA
Lima, de de 2022.